Диссертация (Аффективные расстройства при органических заболеваниях головного мозга в пожилом возрасте), страница 5

Отмечен высокий риск возникновенияортостатической гипотензии и, как следствие, падений и травм [19, 16, 43].Существуют и другие данные. В исследовании Иванца Н.Н., Авдеевой Т.И.,Кинкулькиной М.А. (2011 г.) было выявлено, что переносимость больнымипожилоговозрастатерапииантидепрессивнымииантипсихотическимипрепаратами в условиях психиатрического стационара достаточно высокая, в томчисле и высоких доз ТЦА [27].

По мнению Anderson I.M., Nutt D.J. (2004),трициклические антидепрессанты могут быть более эффективными у больныхтяжелыми меланхолическими депрессиями [75].27Пипофезин (азафен), по химическому строению принадлежащий к группеТЦА, однако, обладающий мало выраженным холинолитическим действием,умеренным седативным эффектом, достаточно хорошо переносится пожилымибольными с сопутствующей соматической патологией.Помнениюмногихисследователей,применениеразличныхантидепрессантов при лечении депрессий у больных позднего возраста имеетпримерно одинаковую эффективность [5, 42, 66, 81, 83,100, 141, 145, 152]. Другиеавторы считают, что СИОЗС имеют меньшую эффективность в сравнении стрициклическимиантидепрессантами;некоторыедоказываютбольшуюэффективность сертралина, другие- нортриптилина и флуоксетина [110, 118, 143].Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) – моклобемид, пирлиндол неимеютвыраженногоотрицательноговлияниянакогнитивные функции,сердечную деятельность, но могут вызывать гипертонические кризы и вступать внежелательные лекарственные взаимодействия с большим числом лекарственныхпрепаратов и ряда пищевых продуктов, содержащих тирамин или егопредшественник тирозин [43, 5, 74].В настоящее время антидепрессанты нового поколения в связи с болеехорошей переносимостью считаются препаратами выбора для лечения позднихдепрессий.Помнениюподавляющегобольшинстваисследователей,переносимость селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС)у больных пожилого возраста превышает переносимость ТЦА [31, 43, 110, 132,124].

Такие нежелательные эффекты как диспепсия, бессонница, тревога, тремор,как правило, подвергаются редукции в течение первых двух недель терапии [28,52, 124]. В литературе описано отличие переносимости разных антидепрессантовгруппы СИОЗС: сертралин, циталопрам, эсциталопрам вызывают меньшееколичество нежелательных эффектов в сравнении с флуоксетином, пароксетином,флувоксамином [133,160, 163].СИОЗС обладают достаточно выраженным тимоаналептическим действием,имеют минимум побочных эффектов, не оказывают существенного влияния насоматическое и неврологическое состояние, не нарушая деятельность внутренних28органов и систем организма.

Важным качеством для использования вобщемедицинскойпрактикеявляетсянебольшаячастотавозникновениянежелательных взаимодействий с соматотропными средствами [54].Миансеринимиртазапин,относящиесякнорадренергическимантидепрессантам уже в первые дни терапии купируют тревогу, улучшаютночной сон [20, 43, 54, 90]. Миансерин не влияет на артериальное давление,частоту сердечных сокращений, в период терапии не отмечается существенныхнежелательныхлекарственныхвзаимодействийсширокимкругомсоматотропных средств. Миансерин обладает мягким тимоаналептическимэффектом, удобен в дозировании, это позволяет его использовать в амбулаторнойпрактике.Миртазапин, обладает хорошим снотворным эффектом, повышает аппетити, в отличие от СИОЗС, не вызывает тошноту и усиление тревоги, что позволяетего использовать при небольшой массе тела у соматически ослабленных больныхпожилого возраста [90, 76, 88].

Миртазапин не имеет кардитоксичности, обладаетневыраженным холинолитическим действием, хорошо переносится пожилымибольными с органическими заболеваниями головного мозга [42, 124, 83].Миртазапин эффективен при депрессиях, протекающих с явлениями какгенерализованной, так и соматизированной тревоги. Используется в качествекомбинированной терапии резистентных к психофармакологическим средствамдепрессий.Венлафаксин обладает двойным механизмом действия.

Венлафаксин и егоосновной метаболит О-дисметилвенлафаксин являются блокаторами обратногозахвата серотонина и норадреналина и слабо подавляют обратный захватдофамина.Ввысокихдозировкахонингибируетобратныйзахватинорадреналина, и серотонина, а в более низких дозах (<150 мг) действует подобноСИОЗС с очень коротким периодом полувыведения. У препарата отсутствуютсвойственные ТЦА холинолитическое, кардиотоксическое действие и развитиягипотонии. Однако, в связи с риском артериальной гипертензии, лечениевенлафаксином пожилых пациентов требует динамического наблюдения за29уровнем артериального давления, а усиление тревоги в начале терапии –дополнительного назначения антипсихотических препаратов [1, 27, 28, 43].Назначение бензодиазепинов пожилым больным требует внимательнойоценки потенциальной пользы и степени риска возникновения побочныхэффектов, которые у больных старших возрастных групп развиваются чаще иболее выражены, чем у лиц молодого возраста.

Возможны ухудшение памяти ивнимания, развитие спутанности, получение травм при падениях вследствиеизбыточной миорелаксации. Достаточно быстро формируется лекарственнаязависимость [28, 19, 94].По мнению многих авторов, лечение сложных депрессий у больныхпожилого возраста зачастую требует комплексной психофармакотерапии свключением в схему антипсихотика, нормотимика, ноотропных препаратов [1, 3,15, 27, 28, 31, 74, 160]. Другие же авторы в своих исследованиях отвергают такойподход [104, 143].В терапии депрессий в структуре биполярного аффективного расстройствау больных пожилого возраста стержневым является нормотимический препарат.Его назначение - минимизация рисков инверсии фазы и предупреждениеконтинуального течения заболевания.

По данным ряда авторов, более высокийриск инверсии фазы отмечен при использовании ТЦА, ИМАО, венлафаксина имиртазапина; более низкий риск инверсии фазы - у сертралина, эсциталопрама,миансерина, агомелатина [43, 44, 29].При назначении всех вариантов комплексной фармакотерапии больнымпожилого возраста, важно помнить о возрастающем риске возникновениянежелательных лекарственных взаимодействий и побочных эффектов, чтотребует внимательного динамического наблюдения не только психического, но исоматического состояния больных.

Стационарный режим наблюдения и леченияпозволяет на ранних этапах выявлять и минимизировать развитие опасныхнежелательных явлений психофармакотерапии и своевременно корректироватьтерапию [27, 16, 84, 124, 156].30Результаты данного обзора подчеркивают необходимость проведениядополнительных исследований в этой области, комплексного изучения клиникопсихопатологической структуры аффективных расстройств при органическихзаболеваниях головного мозга у больных пожилого возраста и разработкидифференцированных терапевтических рекомендаций.31Глава 2. Материалы и методы исследования2.1 Характеристика клинического материалаОтбор больных проводился среди проходивших лечение в Клиникепсихиатрии им.

С.С. Корсакова УКБ №3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), в период с 2012 по 2016гг. В соответствии с целью и задачами, дизайн исследования представлял собойоткрытое,сравнительное,натуралистическоеисследование.Ввыборкуисследования включались больные старше 50 лет с диагнозом аффективныхрасстройств при наличии органических заболеваний головного мозга (F06; F3039; F43). В исследование не включались больные с деменцией умеренной итяжелой степени (по шкале MMSE менее 20 баллов); с депрессией пришизофрении, болезнях зависимости; с наличием тяжелой сопутствующейсоматической патологии.Все пациенты подписали добровольное информированное согласие научастие в исследовании. Исследование было одобрено Локальным комитетом поэтике ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.

И.М. Сеченова Минздрава России.Для сбора клинического материала была разработана специальная картаобследования,вкоторуювключалисьсоциально-демографическиехарактеристики больных (пол, возраст, уровень образования, трудовой исемейный статус); диагноз в соответствии с критериями МКБ-10; анамнез жизнии заболевания (наследственность, возраст начала заболевания; провоцирующиефакторы дебюта и/или последующих эпизодов депрессии/мании, органическогозаболевания головного мозга; длительность аффективных эпизодов; наличие,длительность и качество ремиссий/интермиссий, количество предыдущихгоспитализаций в психиатрические стационары; сведения о проводимом ранеелечении (наименования лекарственных средств, эффективность и переносимость32терапии); соматический, неврологический и психический статусы в началеисследования и в динамике на фоне терапии; данные психометрических шкал вдинамике; данные лабораторного и инструментального обследования пациента;консультации специалистов; психофармакотерапия, которую пациент получал вовремя настоящего исследования (препараты, суточные дозы и кратность приема);также в карте исследования регистрировались побочные эффекты проводимойтерапии (см.