Автореферат (Аффективные расстройства при органических заболеваниях головного мозга в пожилом возрасте), страница 2

И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) (Москва, 26 апреля 2017г.). Диссертацияапробирована на конференции кафедры психиатрии и наркологии лечебного факультетаФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет) (протокол № 23 от «31» мая 2017 г.).Личный вклад автораЛичный вклад автора состоит в выборе направления исследования, постановкецели и задач, разработке дизайна исследования, анализе и обобщении полученныхрезультатов.Автороманамнестическихсамостоятельноданных,проведеныотборклинико-психопатологическоеипациентов,сборпсихометрическоеобследование, наблюдение больных в динамике, участие в подборе и коррекциипсихофармакотерапии. Самостоятельно создана электронная база данных, проведенастатистическая обработка клинических данных, их анализ и обобщение.

На основеполученных результатов сформулированы выводы и практические рекомендации. Вкладавтора является определяющим на всех этапах исследования. В научных публикациях,выполненных в соавторстве, автором лично проведен статистический анализсобственных клинических данных, научное обоснование и обобщение полученныхрезультатов.Внедрение результатов исследованияРезультаты исследования внедрены в лечебную работу клиники психиатрии им.С.С.Корсакова УКБ №3 и в учебный процесс студентов, клинических интернов иординаторов, врачей на кафедре психиатрии и наркологии ФГАОУ ВО Первый МГМУим.

И.М.Сеченова.7Соответствие диссертации паспорту научной специальностиПредставленная диссертация соответствует паспорту специальности 14.01.06 –психиатрия(медицинскиенауки).Результатыпроведенногоисследованиясоответствуют области исследования специальности, конкретно пункту 4 специальности«психиатрия».Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 137 страницах текста (основной текст – 101 страница) исодержит введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации,указатель цитированной литературы из 174 источников (из них 69 отечественных и 105зарубежных).

Диссертация содержит 5 таблиц, 10 рисунков и 3 клиническихиллюстрации с анализом.Публикации по теме диссертацииПо материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ (список приведен вконце автореферата), из них 4 – в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАКМинистерства образования и науки РФ.ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫХарактеристика клинического материала и методов исследования.Отбор больных проводился среди проходивших лечение в Клинике психиатрииим. С.С. Корсакова УКБ №3 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.

Сеченова МинздраваРоссии (Сеченовский Университет), в период с 2012 по 2016 гг. В соответствии с цельюи задачами, дизайн исследования представлял собой открытое, сравнительное,натуралистическое исследование. В выборку исследования включались больные старше50 лет с диагнозом аффективных расстройств при наличии органических заболеванийголовного мозга (F06; F30-39; F43). В исследование не включались больные сдеменцией умеренной и тяжелой степени (по шкале MMSE менее 20 баллов); сдепрессиейпришизофрении,болезняхзависимости;сналичиемтяжелойсопутствующей соматической патологии.Все пациенты подписали добровольное информированное согласие на участие висследовании. Исследование было одобрено Локальным комитетом по этике ФГАОУВО Первый МГМУ им. И.М.

Сеченова Минздрава России.8В соответствии с критериями отбора в исследование были включены 105 больных(76 женщин, 29 мужчин), средний возраст 61,3±7,6 (50-80) лет, средний возраст дебютазаболевания -- 46,1±13,8 (13-71) лет. По критериям МКБ-10 аффективная патологиябольных соответствовала рубрикам: F32.1-3 - текущий депрессивный эпизод легкий,средней степени и тяжелый - у 10 больных (9,5 %); F33.1-3 – текущий депрессивныйэпизод легкий, средней степени и тяжелый в рамках рекуррентного аффективногорасстройства - у 45 больных (42,9%); F31.3-4 – текущий депрессивный эпизод легкой,умеренной степени и тяжелый в рамках биполярного аффективного расстройства - у 12больных (11,4%); F34.1 - дистимия – у 1 больного (1,0%); F06.3 – органическоедепрессивное расстройство (органическое аффективное расстройство) – у 32 больных(30,5%); F43.20-23 – расстройства, связанные со стрессом (расстройство адаптации) – у5 больных (4,8%).Дляоценкипсихическогосостояниябольныхиспользовалсяклинико-психопатологический метод и стандартизированные психометрические шкалы: Шкалаоценки тяжести депрессии Монтгомери-Асберга (MADRS), Госпитальная шкалатревоги и депрессии (HADS), Шкала краткого исследования психического состояния(MMSE), Шкала общего клинического впечатления (CGI).Тяжесть депрессии оценивалась клинически по соответствию критериям МКБ-10,определенным для депрессии легкой, средней и тяжелой степени, а также по шкалеMADRS как легкая (15-25 баллов), средняя (25-30 баллов) и тяжелая (свыше 30 баллов).Когнитивные функции оценивались клинически и с использованием ШкалыММSE, где отсутствие нарушений когнитивных функций соответствовало 25–30баллам, легкая деменция - 24–21 баллам, умеренная деменция - 10–20 баллам, тяжелаядеменция - менее чем 10 баллам.Психофармакотерапияаффективныхрасстройству пожилыхбольныхсорганическими заболеваниями головного мозга проводилась согласно рекомендациямпо лекарственной терапии больных позднего возраста [Авруцкий Г.Я., Недува А.А.,1988; Мосолов С.Н.,1996; Гаврилова С.И., 2011].

Доза препаратов подбираласьиндивидуально, в соответствии с клиническим состоянием больного и изменялась взависимости от переносимости, соматического и психического состояния. Состояниебольных оценивалось до начала психофармакотерапии и в динамике еженедельно,9клиническиисприменениемстандартизированныхпсихометрическихшкал.Проводился анализ назначаемой пациентам терапии, оценивалась ее эффективность ипереносимость. Терапия оценивалась как эффективная, если отмечалось отчетливоеклиническое улучшение состояния, и редукция симптомов по шкале MADRS составлялаболее чем 50% после 8 недель психофармакотерапии. Оценивалась скорость развитияэффекта, отмечался факт достижения ремиссии клинически и по психометрическимшкалам (суммарный балл MADRS менее 12, суммарный балл HADS менее 8).Нежелательные лекарственные явления регистрировались с помощью шкалы оценкипобочных эффектов терапии (UKU).Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программStatistica for Windows 10.0.

Параметры выборки оценивались стандартнымиметодами описательной статистики для распределения, отличного от нормального[Реброва О.Ю., 2002]. Сравнительный анализ проводился с помощью методовнепараметрической статистики. Для качественных переменных использовалиськритерий хи-квадрат с поправкой Йетса, критерий Фишера (для групп менее 5-тичеловек). Влияние количественных переменных оценивали с помощью U-тестаМанна-Уитни и теста Краскела-Уоллиса. Для установления корреляционных связейприменялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (для порядковыхпризнаков). При использовании большинства методов достоверным считалсяуровень значимости p<0,05.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯПрианализевыраженностидепрессивныхрасстройствдоначалапсихофармакотерапии средний суммарный балл по шкале MADRS составлял 29,7±8,4.Выявлено следующее распределение: легкая депрессия наблюдалась у 34 больных(32,4%); умеренная депрессия – у 25 больных (23,8%); тяжелая – у 46 больных (43,8%).При анализе психопатологической структуры аффективных расстройств убольных пожилого возраста с аффективными расстройствами и органическимизаболеваниямиголовногомозгабыловыявленоследующеераспределениедепрессивных синдромов: тревожная депрессия – 39 (37,1%) больных, сенестоипохондрическая депрессия 23 (21,9%) больных, меланхолическая депрессия – 1310(12,4%) больных, апатическая депрессия - 9 (8,6%) больных, дисфорическая депрессия –8 (7,6%) больных, психотическая депрессия - 6 (5,7%) больных, адинамическаядепрессия – 4 (3,8%) больных; анестетическая депрессия - 3 (2,9%).

Синдромальноераспределение с преобладанием тревожной и сенесто-ипохондрической симптоматикихарактерно для депрессий пожилого возраста [Шумский Н.Г., 1968; Штернберг Э.Я.,1977; Краснов В.Н, 1987; Simning A et al., 2011; Авдеева Т.И., 2013].При анализе клинико-анамнестических данных, оказывающих влияние натяжесть депрессивных расстройств у больных пожилого возраста с органическойпатологией головного мозга, было выявлено статистически значимое влияниеследующих факторов:пол – большая тяжесть депрессии у женщин (критерий Манна-Уитни, р <0,001);выраженность когнитивных расстройств – отрицательная корреляциябалла по шкале MMSE со средним суммарным баллом по шкале MADRS (корреляцияСпирмена r= -0,27, р < 0,05);длительность заболевания – положительная корреляция с тяжестьюдепрессии (корреляция Спирмена r= 0,25, р < 0,01);тип течения – у больных с первым депрессивным эпизодом тяжестьдепрессии меньше, а у больных с рекуррентным и биполярным течением аффективнойпатологии - больше (критерий Краскела-Уоллиса, р < 0,05).При анализе распределения депрессивных синдромов были выявлены отличияу больных с различным типом течения аффективной патологии.

У больных срекуррентным и биполярным типом течения заболевания статистически значимочаще наблюдались тоскливые формы депрессии по сравнению с больными с первымдепрессивным эпизодом или хронической депрессией (хи-квадрат, р < 0,05).Таким образом, депрессивные расстройства у пожилых больных с органическойпатологией головного мозга с рекуррентным и биполярным типом течения и с большейдлительностью заболевания отличаются большей выраженностью депрессивнойсимптоматики и преобладанием тоскливых форм. Такие отличия психопатологическойструктурыиклиническойдинамикипоказываютразличнуюнозологическуюпринадлежность депрессивных расстройств, наблюдаемых у больных, включенных в11исследование.

Полученные данные позволили предположить, что ряд расстройств сбольшей длительностью заболевания, повторяющимися эпизодами аффективнойпатологии,можноотнестикэндогеннымаффективнымрасстройствамсприсоединением в пожилом возрасте органической патологии головного мозга. Другиедепрессивные расстройства развивались на фоне имеющейся органической патологии.Для проверки гипотезы о неоднородности депрессивных расстройств у пожилыхбольных с органической патологией головного мозга все клинические наблюдения былиразделены на 2 группы по основному параметру временной связи дебюта аффективнойи органической патологии:1 группа: больные с органическим поражением ЦНС и преобладаниемаффективной симптоматики в структуре психоорганического синдрома - 49 человек(46,7%);2 группа: больные с эндогенными аффективными расстройствами сприсоединением в пожилом возрасте органической патологии головного мозга – 56человек (53,3%).Сравнение распределения диагнозов аффективных расстройств по МКБ-10 убольных двух групп (рисунок 1) показало преобладание больных с диагнозом припоступленииорганическогоаффективногорасстройствавпервойгруппеиаффективных расстройств - во 2 группе.