Диссертация (Влияние дистантного ишемического прекондиционирования и интервальных гипокси-гипероксических тренировок на течение операции и послеоперационный период при шунтировании коронарных артерий), страница 2

Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 22февраля 2019 года.Личный вкладНаучные результаты, обобщенные в диссертационной работе ТутераД.С., получены им самостоятельно на базе УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. Первоначально было изучено 356 историй болезней пациентов сишемической болезнью сердца, поступивших в УКБ №1 Первого МГМУ им.8И.М. Сеченова, которым планировалось проведение планового КШ. Из них 127больных были включены в исследование. Автор принимал непосредственноеучастиевразработкедизайнаисследования,согласнокритериямвключения/исключения проводил скрининг и набор пациентов, физикальное илабораторно-инструментальное обследование больных перед и после операцииКШ.

Лично проводил процедуры ДИП и ИГГТ. Во время операции и впослеоперационном периоде осуществлял контроль состояния всех пациентов.Проводил оценку продолжительности нахождения больных в стационаре.Самостоятельно осуществлял анализ полученных данных, статистическуюобработкуклиническихпоказателейпациентовсиспользованиемстатистических программ. Вклад автора является определяющим в обсуждениирезультатов исследования в научных публикациях и докладах и их внедрении впрактику.Соответствие паспорту научной специальностиДиссертационная работа соответствует паспорту научной специальности14.01.05 – кардиология. Согласно формуле данной специальности, решаетсявопрос, напрямую связанный с заболеванием сердечно-сосудистой системы ишемической болезнью сердца.

Данная патология на сегодняшний деньзанимает одно из ведущих мест в инвалидизации и смертности населенияпланеты. Выполнена работа в соответствии со следующими пунктами паспортаспециальностиВАК:3(заболеваниякоронарныхартерийсердца),6(атеросклероз).Внедрение в клиническую практикуОписанная в данной работе схема предоперационной подготовки пришунтировании коронарных артерий с использованием ИК используется вклинической практике в Университетской клинической больнице №1 ПервогоМГМУ им. И.М.

Сеченова.9Полученные результаты используются в лекционных материалах накафедре профилактической и неотложной кардиологии ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова.ПубликацииПо теме диссертации опубликовано девять печатных работ, в том числетри статьи с результатами в журналах, рекомендованных ВАК РоссийскойФедерации.Объём и структура диссертацииДиссертация изложена на 94 страницах машинописи, иллюстрирована 7таблицами и 16 рисунками, состоит из введения, обзора медицинскойлитературы, обсуждения полученных результатов, выводов, практическихрекомендацийиспискацитируемойлитературы,включающего186публикаций.1.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯЦель исследования:Оценитьэффективностьибезопасностьинтервальныхгипокси-гипероксических тренировок в сравнении с дистантным ишемическимпрекондиционированиемитрадиционнойсхемойпредоперационнойподготовки как метода кардиопротекции при шунтировании коронарныхартерий с использованием ИК.Задачи исследования:1.интервальныхОценитьбезопасностькороткогогипокси-гипероксических4-хтренировокдневногоикурсадистантного10ишемического прекондиционирования как методов кардиопротекции пришунтировании коронарных артерий с использованием ИК.2.Оценитьчастотуинтраоперационныхираннихпослеоперационных осложнений на фоне различных схем предоперационнойподготовки пациентов к шунтированию коронарных артерий с использованиемискусственного кровообращения.3.Оценить разницу в степени нарастания уровня тропонина I послеоперации (через 2 и 24 часа) на фоне различных схем предоперационнойподготовки пациентов к шунтированию коронарных артерий с использованиемИК.4.Оценитькардиомиоцитовпослевозможностьоперативногосохранениявмешательстваэнергоэффективностисогласностепенинакопления лактата после операции (через 24 часа) на фоне различных схемпредоперационной подготовки пациентов к шунтированию коронарных артерийс использованием ИК.5.Сравнить эффективность интервальных гипокси-гипероксическихтренировок и дистантного ишемического прекондиционирования как методовкардиопротекции при шунтировании коронарных артерий с использованиемИК.112.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ2.1Ишемическаяболезньсердца.Вариантыисложностихирургического лечения.Как известно, в основе развития ИБС лежит дисбаланс междукоронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы.Клиническими проявлениями могут быть: внезапная коронарная смерть(остановка сердца), различные формы стенокардии (нестабильная, стабильная ивазоспастическая), инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз, а такженарушения ритма сердца или сердечная недостаточность. В подавляющемчисле случаев субстратом для развития ИБС служит атеросклероз коронарныхартерий.В России согласно имеющейся статистике ежегодная смертность отсердечно-сосудистых заболеваний превышает один миллион человек [9].

Какуже было сказано выше, ИБС ответственна почти за половину этих смертей.Общая заболеваемость ИБС при этом продолжает расти: в 2010 годузафиксировано 516,3 случаев на 100 тыс. населения, а в 2016 году 701,3 случаевна 100 тыс. населения соответственно [10].Прогрессвпониманииэтиологииимеханизмовпатогенезакардиологических заболеваний, бурное развитие фармакологии, а такжезначимые достижения в области эндоваскулярных методов лечения даютпациентам возможность во многих случаях избежать травмирующих операцийна открытом сердце. Однако возможности консервативной терапии и ЧКВостаются не безграничны.

И оборотной стороной становится увеличение числапациентов высокого риска (пожилых и с рядом тяжелых сопутствующихзаболеваний), для которых шунтирование коронарных артерий остаетсяединственным вариантом улучшения прогноза и качества жизни.История изучения ИБС насчитывает уже несколько столетий. В далеком1768 году английский врач Уильям Геберден (William Heberdeen) впервыеописал симптомы стенокардии. Начиная с 19-го века становится известна связь12болей в грудной клетке с летальными случаями, появляется понятие«сердечный приступ».

С изобретением Эйнтховеном в начале 20-го векаэлектрокардиограммы (ЭКГ) начинается новая эра в кардиологии. Немалыйвклад внесли отечественные клиницисты. Впервые в мире ВасилиемПарменовичем Образцовым совместно с Николаем Дмитриевичем Стражеско в1909 году был поставлен прижизненный диагноз тромбоза коронарной артерии.Уже в 1929 году Вернер Форсман (Werner Forssmann) осуществил первуюкатетеризацию сердца, проведя катетер через локтевую вену в правоепредсердие.

Однако селективная ангиография коронарных артерий в связи снесовершенством имеющегося в то время инструментария начала входитьклиническую практику лишь во второй половине 20-го века. Это послужилоначалом активного развития кардиохирургии. В дальнейшем коронарноешунтирование прочно заняло свое место в лечении больных ИБС. Первыеоперации выполнялись на работающем сердце без ИК [11, 12, 13].

Наначальном этапе из-за отсутствия как технических возможностей, так идостаточного опыта редко удавалось добиться полной реваскуляризациимиокарда, осложнения были крайне часты [11, 14]. Революционным сталовнедрение ИК [15]. С этого времени практически все кардиохирургическиеоперации, в том числе шунтирование коронарных артерий, стали выполнять наостановленном сердце в условиях ИК.

Одним из основных преимуществоперации на остановленном сердце является возможность произвести полноевосстановление кровотока в измененных сосудах, включая артерии сдиффузным коронароатеросклерозом, когда помимо шунтирования могутпотребоваться дополнительные процедуры, такие как эндартерэктомия среконструкцией стенки сосуда.

Остановленное сердце позволяет хирургу вдостаточно комфортных условиях выполнять самые сложные вмешательства[16]. Однако со временем стали очевидны и ряд существенных недостатковданного метода: возникновение системного воспалительного ответа, эмболиипри пункции атеросклеротически измененной аорты, осложнения со стороны13других органов и систем, в первую очередь центральной нервной системы ипочек, интраоперационные кровотечения [17, 18].Синдром системного воспалительного ответа развивается при контактеклеток крови и белков плазмы с различными участками аппарата ИК [19].Особенно часто данное осложнение встречается у пожилых людей, что можетбыть причиной развития полиорганной недостаточности [20]. Известендостаточно высокий риск развития инсульта и энцефалопатии в ходепроведения шунтирования коронарных артерий с использованием ИК [21, 22].Наиболее частой причиной данных осложнений считаются микроэмболии вовремя ИК и манипуляций на аорте, частота инсульта по некоторым даннымможет достигать 6% [23].

Нередким осложнением операций с ИК являетсякровотечение вследствие нарушения гемостаза (частота до 5%), причинойкоторогоявляетсяповреждениетромбоцитовинарушениефункциифибринолитической системы при циркуляции крови в контуре аппарата ИК[24, 25]. Тяжелым осложнением в послеоперационном периоде является остраяпочечная недостаточность (ОПН) [26]. Основными факторами риска являютсяпожилой возраст, сопутствующие хронические заболевания почек в сочетаниисинтраоперационнойгипотермией,гемодилюциейисистемнойвоспалительной реакцией [27]. По данным литературы, снижение скоростиклубочковой фильтрации в раннем послеоперационном периоде наблюдается уболее чем 1/5 части пациентов, перенесших КШ с ИК [28].Учитывая все вышеперечисленное, в последнее время вновь набираетпопулярностьидеяпроведенияшунтированияартерийсердцабезиспользования ИК. Однако, во всяком случае пока, «золотым стандартом» пристенозирующем многососудистом поражении коронарных артерий остаетсяреваскуляризация с остановкой сердца в условиях ИК [3].Практически одновременно с операциями на открытом сердце началипроводиться попытки реваскуляризации миокарда с помощью эндоваскулярныхвмешательств.

Долгое время в связи с недостаточными знаниями о системегемостаза, отсутствием адекватной антиагрегантной и антикоагулянтной14терапии, а также несовершенством имеющегося инструментария, в плановойкардиохирургии ЧКВ оставались в тени «больших операций» [29]. Однако впоследние годы на фоне внедрения в широкую практику коронарных стентов слекарственным покрытием 2-го поколения однозначность преимуществшунтирования все чаще ставится под сомнение [30, 31]. Несколько последнихкрупных мета-анализов показали отсутствие значимых различий по числуосновных осложнений (летальный исход, инфаркт миокарда, инсульт) присравнениишунтированиякоронарныхартерийиЧКВприусловиииспользования покрытых стентов нового поколения [32, 33].

Но значимымпреимуществом операций КШ всеми авторами отмечается меньшее числоповторных реваскуляризаций в течение 5-10 лет после оперативного лечения.Такимобразом,согласнопоследнимрекомендациям,шунтированиекоронарных артерий остается основным методом лечения пациентов смногососудистымпоражениемкоронарногорусла[34].Иулучшениерезультатов оперативного лечения, поиск новых способов защиты миокарда отинтраоперационного повреждения остается актуальной задачей.2.2 Повреждение миокарда при ишемии и реперфузии.Основной причиной осложнений в ходе КШ безусловно являетсяухудшение перфузии миокарда и всего организма в целом. Снижениекровоснабжения как в момент пережатия аорты и подключения аппаратаискусственного кровообращения, так и во время всего периода остановкисердца приводит к дисбалансу между потребностью тканей в кислороде и егопоступлением, вызывая гипоксию.

Как результат, запускается целый спектрпатологических процессов. Уменьшается концентрация цАМФ, развиваетсяэндотелиальная дисфункция, ухудшается барьерная функция эндотелиальныхклеток, происходит увеличение проницаемости стенок сосудов и нарастаниеотека. Нарушается синтез ряда регуляторных белков, что приводит куглублению тканевой ишемии [35]. Параллельно в ишемизированных тканях15происходит накопление провоспалительных агентов, таких как фактор некрозаопухоли-α и интерлейкин-6, активируется система комплемента. Усиливаетсяагрегация тромбоцитов, что влечет за собой ухудшение реологических свойствкрови. На фоне ишемии нарушается аэробный энергетический метаболизм.Увеличивается роль свободных жирных кислот в синтезе АТФ и параллельноснижается потребление глюкозы, сердце превращается из потребителя лактатавегоисточник.Нарастаетвнутриклеточныйацидоз.Появляютсявнутриклеточные электролитные нарушения в связи с изменением работыканала Na+/K+-АТФазы и активацией Na+/Ca2+-каналов в мембранахкардиомиоцитов.