Диссертация (Комбинированные с фототехнологиями методы в комплексном лечении больных псориазом с метаболическим синдромом), страница 2

Посовременным представлениям, при обострении псориаза в процессы иммуновоспалительного ответа организма включается стресс-индуцированная выработкарегуляторных нейротрофинов (NGF, BDNF) и нейропептидов (субстанция Р,CGRP, VIP, NPY), что в итоге приводит к нарушению продукции цитокинов идисбалансу в системе клеточного иммунитета, провоцируя гиперпролиферациюкератиноцитов и воспалительный процесс (Panconesi Е., Hautmann G., 1995).Большую роль имеют при псориазе и психоэмоциональные нарушения,которые могут привести к депрессии и тревоге, социальной дисфункции (СоболевВ.В. и соавт., 2017; Khawaja A.R.

et al., 2015; Roque B.I. et al., 2016).Важноймедико-социальной проблемой является негативное влияние псориаза на качествожизни (КЖ) больных (Соколова Е.Е., Мартынов А.А., 2007; Якубович А.И. и соавт.,2009). У пациентов с псориазом изменения качества жизни обусловлены наличиемвысыпаний как на открытых, так и на закрытых участках кожного покрова, приэтом аспекты затруднения общения приобретают наибольшую значимость,приводя к низкой самооценке и замкнутости (Раева Т.В., Ишутина Н.П., 2006; SinghS.M.

et al., 2016).Многофакторностьпатогенезапсориазаопределяетсуществованиеопределенных коморбидностей при данном заболевании. Наиболее частовстречается сочетание псориаза с сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарнымдиабетом, депрессией и раком (Котрехова Л.П., 2001; Griffiths C.E., 2007). Изнаиболее значимых механизмов коморбидности при псориазе является наличиесистемного воспаления, которое характеризуется повышением в крови такихмаркеров воспаления, как С-реактивный протеин, ФНО-α, ИНФ-γ, а также Тхелперов - Th1 и Th17. При этом повышение воспалительных маркеров в крови9отражает активность воспаления, имеющего место в коже (Suarez-Farinas M. et al.,2011).Однимизчастыхкоморбидныхcостоянийпсориазаявляетсяметаболический синдром (МС) (Лыкова С.Г., 2017; Salihbegovic E.M. et al., 2015).Установленнымиобщимимеханизмамиэтихвидовпатологииявляетсяхроническое воспаление и инсулинорезистентность.

Избыток висцеральнойжировой ткани при метаболическом синдроме секретирует такие адипоцитокины,как лептин, висфатин, адипонектин, интерлейкины с провоспалительнымэффектом, которые не только нарушают липидный и углеводный обмены, но ипотенцируют системное воспаление и эндотелиальную дисфункцию (Расин М.С.,2016; Chiricozzi A. et al., 2016). Установлено, что у больных псориазом повышеначастота выявления инсулинорезистентности, которая также является постояннымкомпонентом метаболического синдрома. По данным некоторых авторов(Kothiwala S.K. et al., 2016; Uczniak S. et al., 2016), увеличение числа компонентовметаболического синдрома ассоциируется с нарастанием тяжести кожныхпроявлений псориаза.Имеющиеся литературные данные свидетельствуют о том, что большинствоисследований, проводимых в настоящее время, посвящены, в основном, лишьотдельным нарушениям в многофакторном патогенезе заболевания, и насегодняшний день отсутствует комплексный подход в изучении механизмовразвития псориаза, особенно при сочетании его с метаболическим синдромом, чтои определяет актуальность данной работы.Лечение больных псориазом, с учетом отсутствия единого взгляда наэтиологию заболевания и многофакторность его патогенеза, представляет собойсложнуюзадачу.Традиционноприменяютсявтерапиипсориазакакмедикаментозные средства, так и немедикаментозные воздействия.Согласно Федеральным клиническим рекомендациям по ведению больныхпсориазом (2015) в качестве терапии при среднетяжелом и тяжелом псориазенаибольшейэффективностьюобладаютиммуносупрессивныесредства(циклоспорин А, метотрексат), ацитретин.

Однако, данные препараты обладают10прогнозируемыми побочными эффектами и в долгосрочной перспективехарактеризуются развитием тахифилаксии.В последние годы интенсивноизучается эффективность средств, полученных с помощью биотехнологическихметодов - генно-инженерных биологических препаратов (Круглова Л.С., 2018), атакже «малых молекул» (апремиласт). Последние в свете парадигмы длительногоконтроля над заболеванием имеют преимущества в связи с высокой безопасностьюи как выбор терапии у пациентов с сопутствующими патологиями (Бакулев А.Л.,2017; Coates L.C.

et al., 2016). По данным A. Kavanaugh et al. (2018) апремиластобеспечивает долгосрочный и стабильный эффект при лечении псориаза убольшинства пациентов в течение 5 лет. Апремиласт эффективен для лечения, такназываемого, псориаза проблемной локализации. Однако, его эффективность поPASI 75 отмечается лишь у 50% (Papp K. et al., 2015; Rich P.

et al., 2016), что в светесовременной парадигмы терапии псориаза с достижением цели «чистая кожа»можно считать недостаточным ответом. В тоже время, внутриклеточный механизмдействия апремиласта обуславливает его высокую безопасность, что позволяетназначать препарат без корректировки дозы и дополнительного мониторингапациентам с сопутствующими заболеваниями: гипертония, сердечно-сосудистыезаболеваниями, сахарный диабет, метаболический синдром, инфекционныезаболевания (Хайрутдинов В.Р. и соавт., 2018; Gooderham M., 2015).

Всевышеперечисленноетерапевтическийделаеткомплексобоснованнымубольныхвключениепсориазомсапремиластавсопутствующимметаболическим синдромом.На сегодняшний день особое внимание уделяется изучению эффективностипрепаратов, созданных на основе пептидов, оказывающих многостороннее влияниена ЦНС и организм в целом (Казаков А.Ю. и соавт., 2013; Самсонова Т.В., 2013;Страхов В.В. и соавт., 2014; Ashmarin I.P.

et al., 2000), и демонстрирующихэффективность при ряде заболеваний кожи,в частности, при атопическомдерматите (Переверзева И.В. и соавт., 2008), аллергическом васкулите кожи(Новикова Л.А и соавт., 1998), акне (Желтышева А.С., 2011), а также при псориазе(Силина Л.В., 1994; Левшин Р.Н., 2009).Перспективным является применение11при лечении псориаза нового отечественного лекарственного средства пептиднойприроды – семакса, полностью лишённого гормональной активности, обладающегоноотропным,нейропротекторным,антигипоксическим,антиоксидантным,иммуномодулирующим, ангиопротекторным свойствами (Алтунбаев Р.А., 2013;Самсонова Т.В., 2013; Полякова А.В., 2014). Характерной чертой семакса являетсябыстрое действие и отсутствие негативных последствий.

Данных, касающихсяиспользования семакса в терапии псориаза, нет.В последнее время важным направлением в лечении псориаза являетсяиспользованиеметодов,основанныхнаприменениипреформированныхфизических факторов (Олисова О.Ю., 2017). К их достоинствам следует отнестимногофакторность лечебного действия, неинвазивность большинства процедур, ихбезболезненность и комфортность для пациентов (Tandon K.L. et al., 2008).Интенсивноразрабатываютсялечебныеметодикисприменениемнизкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ), которое обладает комплексомтерапевтическихэффектов:антиоксидантным,стресс-лимитирующим,вазоактивным,противовоспалительным,атакжеиммуномодулирующим,антипролиферативнымспособноустранятьиметаболическиерасстройства (Никитин А.В.

и соавт., 2014). В ряде исследований подтверждентерапевтический эффект НИЛИ в лечении псориаза (Шубина А.М. и соавт., 2004;Герцен А.В. и соавт., 2006; Шахова А.С. и соавт., 2010; Кубылинский А.А. и соавт.,2012; Avci P. et al., 2013).В настоящее время показана особая перспективность при лечении псориазакомбинированныхфармако-физиотерапевтическихподходов,улучшающихрезультаты лечения за счет как синергического, так и потенцирующего действий(Жукова О.В. и соавт., 2015; Петрова Е.В., 2016).Вместе с тем, согласно доступным литературным данным, изученияэффективности фармакологических средств, в частности апремиласта, семакса, вусловиях лазерного воздействия у больных псориазом ещё не проводилось, чтоподтверждает актуальность настоящего исследования.Таким образом, псориаз, особенно с коморбидными заболеваниями,12представляет собой важную медико-социальную проблему, многие аспектыкоторой на сегодняшний день далеки от своего разрешения.

Дальнейшеекомплексное изучение особенностей патогенеза псориаза с учетом коморбиднойпатологии и разработка на этой основе патофизиологически обоснованнойфармакологической и немедикаментозной коррекции функциональных нарушенийорганизма с помощью апремиласта, семакса и низкоинтенсивного лазерногоизлучения представляют собой решение важной научной и практической задачи,которая определила цель настоящей работы.Степень разработанности темыНесмотря на значительные успехи в изучении патогенетических механизмовразвитияпсориаза,внедренияновыхметодовмедикаментознойинемедикаментозной терапии, нерешенными остаются ряд проблем, связанных смультифакторным характером заболевания, коморбидностью и недостаточнойэффективностью существующих методов лечения.Представляется неоднозначной и требующей дальнейшего изученияпатогенетическая роль обменных, иммунных нарушений при псориазе, особенно скоморбидным метаболическим синдромом.

В патогенезе псориаза важную рольиграют изменения активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) иантиоксидантной защиты организма, в то время как существующие способылечения не обеспечивают в полной мере защиту клеток кожи от поврежденияпродуктами ПОЛ. Поскольку ожирение и связанные с ним хроническое воспалениеи оксидативный стресс являются своего рода связующим звеном между псориазоми метаболическим синдромом (Coban M.

et al., 2016; Chiricozzi A. et al., 2016), тооценка углеводного, липидного обменов и уровня лептина крови у больных сданной коморбидностью представляет значительный интерес. Однако, подобныйвопрос в современной литературе практически не освещен, что дает основание дляпроведения дальнейших научных исследований в этой области.Псориаз протекает с воспалительными изменениями не только в коже, но и ссистемнымхроническимсубклиническимвоспалением,обусловленнымгиперпродукцией ряда цитокинов (ФНО-α, ИЛ-12, -17, -22, -23 и другие), которое13инициирует развитие инсулинорезистентности (Расин М.С., 2016), а в сочетании сметаболическим синдромом эти процессы еще более усиливаются, что диктуетнеобходимость разработки лечебных мероприятий, способных эффективнокорригировать иммуно-метаболические нарушения.Недостаточно изучена зависимость гормональных и нервно-психических(тревога, депрессия) нарушений при псориазе от наличия метаболическогосиндрома, а также вопросы их медикаментозной и немедикаментозной коррекции.В лечении больных псориазом большие перспективы связывают сразработкой биологических генно-инженерных препаратов (Круглова Л.С., 2018).Однако, сдерживает их широкое применение, с одной стороны, высокая стоимость,с другой – довольно большая частота серьезных побочных эффектов, средикоторых основную проблему составляют тяжелые инфекционные осложнения(пневмония, сепсис) и активация латентных инфекций (в первую очередь,туберкулеза) (Насонов Е.Л.

и соавт., 2006).В настоящее время активно исследуется возможность использования малыхмолекул (Бакулев А.Л., 2017; Gooderham M., 2015; Papp K. et al., 2015; Coates L.C.et al., 2016; Rich P. et al., 2016), синтетических пептидов – аналогов природныхрегуляторных молекул – в лечении дерматологических заболеваний (ПереверзеваИ.В. и соавт., 2008; Желтышева А.С., 2011).Многимиисследованиямиподтверждентерапевтическийэффектнизкоинтенсивного лазерного излучения при псориазе (Шубина А.М., КапланМ.А., 2004; Шахова А.С.