Диссертация (Непосредственные и отдаленные результаты операций при перфоративных пилорических и препилорических язвах)

Федеральное государственное бюджетное образовательноеучреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской ФедерацииНа правах рукописиРыбальченко Артем ВикторовичНЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫОПЕРАЦИЙ ПРИ ПЕРФОРАТИВНЫХПИЛОРИЧЕСКИХ И ПРЕПИЛОРИЧЕСКИХ ЯЗВАХ14.01.17 – ХирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание ученой степени кандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЧерепанин Андрей ИгоревичМосква – 20162ОГЛАВЛЕНИЕСписок сокращений .................................................................................

стр. 4Введение ................................................................................................... стр. 5Глава 1. Обзор литературы .................................................................. стр. 121.1.Особенностиэтиологииипатогенезаязвеннойболезни. Классификация ................................................. стр. 121.2.Эволюция методов лечения осложненной язвеннойболезни ........................................................................1.3.стр.

22Качество жизни пациентов после хирургическихопераций .......................................................................... стр. 43Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений иметодов исследования ..........................................................................стр. 472.1. Общая характеристика клинических наблюдений ........стр. 472.2. Характеристика хирургических вмешательств ..............стр. 572.3.

Клинико-лабораторный мониторинг ...............................стр. 642.4. Методика оценки качества жизни ..................................... стр. 692.5. Статистическая обработка данных ..................................стр. 74Глава3. Сравнительный анализ непосредственных результатоворганосохраняющихвмешательствинепосредственныерезультаты резекций желудка у пациентов с перфоративнымипилорическими и препилорическими язвами ..............................стр.

743.1 Общая характеристика ....................................................... стр. 743.2 Восстановление функции ЖКТ .......................................... стр. 753.3 Реабилитация в раннем послеоперационном периоде ....стр. 7733.4 Температурная реакция ....................................................... стр. 783.5 Осложнения и летальность ................................................. стр. 803.6 Послеоперационное обследование ....................................стр. 813.7 Продолжительность лечения ..............................................

стр. 833.8 Резекция желудка ................................................................. стр. 84Глава 4. Сравнительный анализ отдаленных результатоворганосохраняющихвмешательствиотдаленныерезультаты резекций желудка у пациентов с перфоративнымипилорическими и препилорическими язвами ............................стр. 884.1 Отдаленные результаты после органосохраняющихвмешательств. ............................................................................4.2Оценкакачестважизнипациентовстр. 88послеорганосохраняющих хирургических вмешательств.

.............стр. 934.3 Отдаленные результаты после резекций желудка. ........стр. 984.4 Оценка качества жизни пациентов после резекцийжелудка. ...................................................................................... стр. 99Заключение .............................................................................................стр. 101Выводы ....................................................................................................стр. 113Практические рекомендации .............................................................стр.

114Список литературы .............................................................................. стр. 1154Список сокращенийАЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое времяДПК – двенадцатиперстная кишкаЖКТ – желудочно-кишечный трактМИП – Мангеймский индекс перитонитаМНО – международное нормализованное отношениеОАР – операционно-анестезиологический рискПДС – пилородуоденальный стенозПППЯ – перфоративные пилорические и препилорические язвыПТИ – протромбиновый индексРАН – Российская академия наукРАО – реанимационно-анестезиологическое отделениеСПВ – селективная проксимальная ваготомияУЗИ – ультразвуковое исследованиеФГБНУ «РНЦХ им.

акад. Б.В. Петровского» – Федеральное государственноебюджетное научное учреждение «Российский научный центр хирургииимени академика Б.В. Петровского»ФГБОУВОПервыйМГМУим.И.М.Сеченова–Федеральноегосударственное бюджетное образовательное учреждение высшегопрофессионального образования Первый Московский государственныймедицинскийуниверситетимениИ.М.СеченоваМинистерстваздравоохранения Российской Федерации.ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопияЭКГ – электрокардиографияASA – Американское общество анестезиологов (American Society ofAnesthesiologists)ВАО – базальная кислотная продукция (basal acid output)Hp – Helicobacter pyloriMOS SF-36 – опросник для оценки качества жизни (Medical outcomes studySort form-36)SAO – субмаксимальная кислотная продукция (submaximal acid output)5ВВЕДЕНИЕАктуальность проблемыЯзвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки являетсяодним из самых распространенных заболеваний, поражая 2-10% населенияэкономически развитых стран [50, 61, 153, 181, 186].

В настоящее время влечении язвенной болезни с успехом применяется медикаментозная терапия.Достижения конца XX столетия внесли радикальные изменения в пониманиепатогенезаязвеннойсовершенствованиюболезниикомплекснойеетечение,терапиисчтоспособствовалоприменениеммощныхантисекреторных и антибактериальных препаратов.

Современные схемылечения позволяют добиться эрадикации Hp более чем в 90% случаев, чтоприводит не только к ускорению сроков рубцевания язвы, но и кмногократному снижению числа рецидивов. Широкое внедрение мощныхантисекреторных препаратов и их бесконтрольное применение привело кзначительному уменьшению в последние годы количества плановыхопераций по поводу язвенной болезни, но при этом появилась тенденция кявному росту числа пациентов с осложненным течением этого заболевания,нуждающихся в оперативном лечении [6].Такое осложнение, как перфорация язвы представляет реальную угрозудля жизни пациента. Летальность при перфоративных язвах остаетсявысокой и составляет 5-15% [13, 66, 181, 186].

На долю перфоративныхпилородуоденальныхязвприходится0,1%средихирургическихзаболеваний, а в структуре ургентной абдоминальной хирургическойпатологии 1,9-2,6% [113, 181].Пилорические и препилорические язвы (желудочные язвы III типа поH.D. Johnson) составляют 20-48% всех желудочных язв и с точки зренияпатофизиологии они относятся к особой группе пептических язв. Язвы этойлокализации протекают на фоне хронического антрального гастрита,отличной от других типов язв желудочной секреции, специфических6морфологических изменений в мышцах и нервных сплетениях дистальнойчасти антрального отдела желудка [183]. Учитывая морфофункциональнуюблизость, объектом изучения в работе стали желудочные язвы пилорическойи препилорической локализации, осложнѐнные перфорацией.Сегодня остро дискутируется вопрос объѐма оперативного пособия приосложненных пилорических и препилорических язвах в целом и приперфоративныхязвахвчастности.Ушиваниеперфоративнойязвытрадиционно считается простой и малотравматичной операцией, доступнойдля выполнения начинающему хирургу, данный вид вмешательства не имеетальтернативы в вынужденной ситуации при общем гнойном перитоните,наличииполиорганнойнедостаточностиитяжелойсопутствующейпатологии, а также у пациентов молодого возраста при отсутствии язвенногоанамнеза и небольших размерах язвы [7, 56, 95, 101, 104, 141, 143, 181].Однако ушивание перфоративной язвы сопровождается большим числомосложнений в ближайшем послеоперационном периоде, достигающем 16,6%[82, 110, 135].

Из них в 0,3-3,8% случаев возникают такие осложнения, какнесостоятельность швов, абсцессы брюшной полости, кровотечение изушитой или «зеркальной» язвы, спаечная кишечная непроходимость [9, 33,66,76,99]. Отдаленныехарактеризуютсярезультатынеоднозначно.этиопатогенетическиемеханизмыушиванияЭтаразвитияперфоративных язвоперацияязвеннойневлияетболезниинанеобеспечивает надежной профилактики рецидивов и осложненного теченияязвенной болезни в дальнейшем. Постепенный отход от резекционныхметодик лечения и все более широкое внедрение органосохраняющихвмешательств позволили снизить послеоперационную летальность, а такжеулучшить отдаленные функциональные результаты хирургического леченияосложненных пилорических и препилорических язв [21]. В то же времяимеются данные о лучших отдалѐнных результатах при применениирезекционных способов лечения [24, 66, 80].7Неоднозначность тактических подходов в хирургическом леченииосложненнойязвеннойболезнипобуждаеткизучениюнетольконепосредственных, но и отдаленных результатов каждого метода операции.Поиск наиболее рациональной и эффективной методики хирургическоголечения перфоративных пилорических и препилорических язв в эпоху новыхвозможностейпротивоязвеннойтерапииявляетсявесьмаактуальнойпроблемой ургентной хирургии.Цель работы:Улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургическоголечения больных с перфоративными пилорическими и препилорическимиязвами.Задачи исследования:1.

Изучитьирезультатовоткрытыхпровеститечениясравнительнуюраннегооценкунепосредственныхпослеоперационногоорганосохраняющих вмешательствнапериодавыходномпослеотдележелудка.2. Оценить непосредственные результаты использования лапароскопическихвмешательствпоповодуперфоративныхпилорическихипрепилорических язв.3. Оценить течениерезекцииближайшего послеоперационногожелудкапоповодуперфоративныхпериодапослепилорическихипрепилорических язв.4. Дать сравнительную оценку отдаленным результатам органосохраняющихвмешательств(ушиваниеииссечениеспилоропластикой),ипроанализировать показатель частоты рецидивирования язвенной болезнипосле ушивания, иссечения пилорических и препилорических язв с учетом8возможностей антисекреторной и эрадикационной терапии в отдаленномпослеоперационном периоде.5.

Оценить качество жизни пациентов в отдаленном послеоперационномпериоде после различных видов операций по поводу перфоративныхпилорических и препилорических язв.Научная новизна исследованияВпервые среди всех язв пилородуоденальной зоны, осложненныхперфорацией, на большом числе клинических наблюдений подвергнутадифференцированному изучению результатов лечения группа пациентов спилорическими и препилорическими язвами желудка (тип III по H.D.Johnson), отличающаяся особенностями этиопатогенеза, патоморфологии иособенностямиклиническоготечения.Ввыполненномисследованиипоказана эффективность и безопасность органосохраняющих операций поповоду перфоративных пилорических и препилорических язв.Основываясьнаполученныхданных,включаякактечениенепосредственного послеоперационного периода, так и показатели качестважизнипациентоввпредпочтительныеотдаленномвариантыпериоде,определеныпоказанияхирургических вмешательствипо поводуперфоративных пилорических и препилорических язв.Показана возможность, сохраняя преимущества органосохраняющеговмешательства, полного удаления язвенного субстрата (locus minorisresistentia) в ходе иссечения язв с пилоропластикой, что в совокупности спротивоязвенной и эрадикационной терапией позволяет достоверно снизитьриск рецидивов,осложненного течения язвенной болезни и повторнойоперации по сравнению с простым ушиванием язв.При помощи шкалы MOS SF-36 проведена оценка и сравнительныйанализкачестважизнипациентовпослеразличныхвариантов9органосохраняющих хирургических вмешательств по поводу перфоративныхпилорических и препилорических язв в отдаленном периоде.Практическое значение работыВ работе подвергнуты анализу частота и предрасполагающие факторырецидивированияязвпослеорганосохраняющихвидовоперативныхвмешательств (ушивание и иссечение с пилоропластикой) по поводуперфоративных пилорических и препилорических язв.