Диссертация (Микроволновая абляция в хирургическом лечении больных гемангиомами печени), страница 4

Наименьший размер гемангиом,который можно выявить при УЗИ, составляет около 0,5 см. Кровоток вкапиллярных и кавернозных гемангиомах отсутствует или не выражен прииспользовании цветового и энергетического допплеровского режимов [86].Однако,рассматриваяподобныеопухоливрежимеимпульснойдопплерографии, в них определяется исключительно венозный спектр.Изучая показатели скорости кровотока в гемангиомах, установлено, чтолинейная скорость артериального кровотока составляет от 37,56+/-17,68 до15,0 +/- 16,0 см/с, а венозного в среднем 20,61 +/- 9,8 см/с.

Что же касаетсяиндекса допплеровской перфузии, то он значительно меньше по сравнению сзлокачественными опухолями, и составляет 0,22. Индекс злокачественныхобразований в пределах 0,62 +/- 0,1 [40, 74, 88, 155]. В ряде исследований,при выявлении небольших гемангиом капиллярного типа, можно обнаружитьхорошо визуализируемый питающий сосуд.22В.В. Митьков в своем руководстве по ультразвуковой диагностике(2006 г.) подразделяет все гемангиомы только на капиллярные икавернозные, которые имеют ряд отличий по эхографическим признакам,обусловленными особенностями их гистологического строения [61].Капиллярныйтипгемангиомхарактеризуетсямногочисленнымимелкими полостными структурами, размеры которых находятся за пределамиразрешающей способности ультразвуковых аппаратов.

Подобная картинасоздаетвпечатлениесолидной,практическиоднороднойструктуры.Характерным местом дислокации капиллярных гемангиом являются участкипечени в непосредственной близости от ветвей печеночных вен и ветвейворотной вены. Обычно размеры капиллярных гемангиом в пределах 30-40мм в диаметре, но встречаются и более крупные, достигающие 60-80 мм.Форма их округлая или эллипсовидная, контуры четкие и хорошоотличаются от здоровой паренхимы печени, но, несмотря на это, частобывают неровными.

Окружающая паренхима печени вокруг сосудистогообразования обычно не изменена. Трудности может вызвать измененнаяпаренхима печени при таких состояниях, как жировая инфильтрация,хронические гепатиты различной этиологии, цирроз и прочие. Эхогенностьгемангиом значительно превышает эхогенность паренхимы печени, но естьсведения о возможной пониженной эхогенности. Структура выглядитоднородной в большинстве случаев. Однако при больших размерахкапиллярных гемангиом могут быть участки неоднородности, имеющиеотличия в текстуре и эхогенности от основной массы образования.Кавернозные гемангиомы являются полной противоположностьюкапиллярному типу.

Этот тип опухолей в своей структуре, помимо мелких,имеет достаточно крупные полости, трактующиеся при ультразвуковыхисследованияхкакэхонегативныеилигипоэхогенныеучастки.Поэхографической картине кавернозный тип опухоли имеет ряд отличий откапиллярного. Основными являются размеры и структура образования.23Размеры обычно большие, часто достигают 80-150 мм, что затрудняетопределение питающего сосуда.

Контуры нечеткие, форма разнообразная[30]. За счет наличия кавернозных полостей изменяется и структура,проявляющаяся неоднородностью в виде гипоэхогенных и анэхогенныхучастков разных размеров и конфигурации. За подобной опухолью можетопределяться эффект дистального псевдоусиления эхосигнала позади каккавернозных гемангиом, так и гемангиом крупных размеров капиллярноготипа [3, 40, 85, 110, 130, 172]. Связано это с наличием больших размеровкавернозных полостей.

В отличие от злокачественных очаговых образованийпечени,гемангиомыпеченочнойнепаренхимы.кавернозных,медленный.имеютРостультразвуковыхгемангиомКавернозныекакпризнаковинвазиикапиллярных,гемангиомымогуттакидостигатьгигантских размеров, выступая за контуры печени, вызывая его деформацию,что часто затрудняет дифференциальную диагностику. Важными критериямидифференциальной диагностики между капиллярными и кавернознымигемангиомамиилидругимиочаговымизаболеваниямиявляютсялокализация, форма, контуры, структура, эхогенность, количество, ростобразованийпридинамическомнаблюдениисучетоманамнеза иклинических проявлений [13, 47, 77, 98, 143, 147, 174, 180].Чувствительность УЗИ при этом заболевании варьирует от 60 до 90%.Специфичность достигает 50-86,5% [74, 86, 88, 155].

Режим цветовогодопплеровского картирования увеличивает чувствительность исследованияпо сравнению с обычным УЗИ с 46 до 69% [85, 164] Немаловажным являетсяопытикомпетенцияспециалиставинтерпретацииполученнойультразвуковой картины [24]. В случае первичного выявления гемангиомы иотсутствии клинических проявлений заболевания следует проводить УЗИ 1раз через 3-6 месяцев в течение первого года, затем при постоянных размерах1 раз в год [46, 55, 71, 103]. В ряде случаев данных, полученных приультразвуковомисследовании,недостаточнодляустановления24окончательного диагноза. Есть перечень других более информативныхметодовдиагностики,таких,какмультиспиральнаякомпьютернаятомография (МСКТ), магниторезонансная томография (МРТ), сцинтиграфия,ангиография.В 1973 году Хаунсфилд Дж.Д. создал первый компьютерный томографи с целью увеличения четкости предложил использовать его во времяисследования.Компьютернаятомография(КТ)позволяетрасширитьдиагностические возможности.

Первая работа, посвященная КТ-диагностикегемангиом печени, опубликована в 1976 году Stephens D.N. Последующееизучение привело к тому, что семиотика КТ имеет значительные различиямежду гемангиомами и другими опухолями печени более чем в 90% случаев[141]. Хотя иногда КТ-семиотика гемангиом, метастазов и гепатом схожа.Точность метода приближается к 100%.Использование компьютерной томографии позволило определятьнебольшиегемангиомы.Прирасположениинепосредственносвнутрипеченочными венами при КТ это выглядит как локальное расширениевены, но не является абсолютным критерием.

Одним из главных критериевявляется четкость контуров и наличие так называемой «гиалиновой щели»,располагающейся в центре сосудистого узла размерами больше 6 см.Выглядит это на КТ как участок низкой плотности. Еще однойотличительнойчертойгемангиомявляетсяхарактернакопленияираспределения контрастного препарата по опухоли. Так, Itai Y. предложил 4критерия распределения контрастного препарата с целью дифференциальнойдиагностики гемангиом печени [128]:1. Обильное накопление контраста, которое распространяется по всеймассе опухоли во всех направлениях.2. Накопление контраста имеет более выраженный, чем в нормальнойткани печени, диффузный характер в течение 2х минут.253.

Стремительноеснижениеобластипоражениядополногоисчезновения.4. Плотность намноговыражена по сравнению с нормальнойпаренхимой органа. Исключением являются перегородки и капсула.Контрастное усиление повышает чувствительность и специфичностьметода. Применение контрастного усиления позволяет проводить болееконкретную дифференциальную диагностику, при этом важным является каксамо контрастное вещество, так и скорость его выведения [26, 40, 54, 66, 145,146]. Например, аденомы накапливают контрастное вещество быстро,дальнейшее содержание уменьшается постепенно. КТ-признаки гемангиомхарактеризуется периферическим усилением и поздним контрастированиемих в центре в артериальную фазу, проще говоря, от периферии к центру,сопровождаясь интенсивностью контрастных «языков пламени» [50].Особенности спиральной компьютерной томографии заключаются ввозможности получать информацию о поглощающей способности тканей безпропусков изображений.

Проводится данное исследование с задержкойдыхания, что позволяет минимизировать «выход» опухоли малых размеровиз области сканирования. МСКТ предоставляет возможность оценкихарактера контрастирования, взаимоотношение образования и сосудов. Этопозволяет выстроить трехмерную реконструкцию в высоком разрешении икачестве, что в свою очередь дает возможность планировать объем операции.Следующим шагом в диагностике является магнитно-резонанскаятомография (МРТ). МРТ имеет высокую чувствительность – более 90%, аспецифичность в диагностике гемангиом составляет 90-100%. [90] Данноеисследование по сути очень схоже с КТ, имеет похожую картину ивозможности.

Однако МРТ имеет ряд преимуществ, например, придифференциальной диагностике гемангиом и злокачественных очаговыхобразований данный метод обнаруживает гемангиомы с большей частотой,чем КТ с контрастированием, УЗИ или ангиография. Это обусловлено26большей специфичностью метода, основой которого является болееинформативное отношение сигнала к шуму. Создавая трехмерную модельпри МРТ, возможно более тщательно визуализировать сосуды и желчныепротоки органа. МРТ обеспечивает получение изображения по всей печени водну и ту же фазу контрастирования, что важно при дифференциальнойдиагностикесмножественнымиочаговымипоражениями.Самоконтрастирование происходит в портальную фазу.Различают 2 режима получения изображений – Т1 и Т2.

Гемангиомына Т1-изображении – гипоинтенсивны, на Т2 – гиперинтенсивны. Самойхарактерной их чертой при внутривенном контрастировании являетсяузловое или глыбчатое усиление по периферии образования. Контрастноевещество медленно накапливается и долго сохраняется в гемангиомах, приэтом отсутствует эффект вымывания. Полное контрастирование очагапроисходит в течение 10 мин [100, 101, 111, 125].В зависимости от размеров контрастирование гемангиом такжеразлично. Изучая работы Semelka R.