Диссертация (Микроволновая абляция в хирургическом лечении больных гемангиомами печени), страница 2

Впервые применена чрескожная микроволноваяабляция в лечении пациентов с гемангиомами печени.Сформулировано понятие прогрессирующего роста гемангиом малыхразмеров и обоснованы показания к их оперативному лечению либодинамическому наблюдению.Теоретическая и практическая значимость работыРазработан алгоритм предоперационной диагностики гемангиом малыхразмеров,учитывающийрациональноеиспользованиекомбинациисовременных методов лучевой диагностики и позволяющий предупредить впоследующем обширные хирургические вмешательства.Предложен малоинвазивный метод хирургического лечения пациентовгемангиомами печени – чрескожная чреспеченочная микроволновая абляцияпод контролем УЗИ, позволяющий увеличить долю органосохраняющихопераций.Разработан и апробирован безопасный и малотравматичный методтермического разрушения сосудистой опухоли, который может бытьиспользован у пациентов с размером опухоли до 5 см и ее прогрессирующимростом.Уточненыпоказаниядлятрадиционногоималоинвазивноговмешательств.9Методология и методы исследования основываются на проведенномисследовании.

Научно-исследовательская работа выполнена на высокомнаучно-методическомуровнесприменениемвысокотехнологическихметодов обследования и современного сертифицированного оборудования,результаты исследования основаны на достаточном количестве клиническогоматериала.Сбор, обработка и анализ исходных данных проведен с использованиемсовременных статистических методов и соответствующих компьютерныхпрограмм. Результаты, полученные в ходе работы, проанализированы сприменением методов статистического анализа.Основные положения, выносимые на защиту1. Обоснованнаякомбинациянеинвазивныхметодовлучевойдиагностики (УЗИ, МСКТ, МРТ) позволяет выявить гемангиомупечени и практически полностью отказаться от ангиографии ипункционной биопсии.2.

Треть бессимптомных гемангиом малых размером (до 5 см) имеютсклонность к прогрессирующему росту. Такие опухоли следуетоперировать, используяраньше,чемсовременные способыгемангиомыдостигнуттермодеструкции,пределоввозможностеймалоинвазивных методов хирургического лечения.3. Микроволновая абляция является эффективным и предпочтительнымспособомтермодеструкциигемангиомпеченималыхразмеровнезависимо от их локализации, в том числе близости к сосудистымструктурам.4.

Придеструкциисосудистыхопухолейдиаметромдо5сммикроволновая абляция по эффективности не уступает резекционнымметодам,обладаяпосравнениюсниминеоспоримымипреимуществами малоинвазивных технологий.10Внедрение результатов в практикуНаучныеположенияипрактическиерекомендацииданногоисследования применяют в работе КФХ им. Н.Н. Бурденко в лекционномкурсе кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ПервогоМГМУ им. И.М.

Сеченова.Степень достоверности и апробация работыРезультаты настоящего исследования представлены на1.Пленум Правления Ассоциации хирургов-гепатологов стран СНГ«Малоинвазивные технологии в лечении опухолей печени» 23 - 24 мая 2013года, Нижний Новгород, Россия.2.ХХ Юбилейный Международный конгресс Ассоциации хирургов —гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии»18-20 сентября 2013 года, Донецк, Украина.3.МеждународныйXXIIконгрессАссоциациигепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ «Актуальные проблемыгепатопанкреатобилиарной хирургии» 7-9 сентября 2015 года, Ташкент,Узбекистан.4.III Съезд общероссийской общественной организации РоссийскоеОбществоХирурговГастроэнтерологов«Актуальныевопросыхирургической гастроэнтерологии» 1 - 3 ноября 2016 года Геленджик,Краснодарский край, Россия.5.Научно-практическая конференция.

Университетская КлиническаяБольница №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 21 апреля 2017 годаМосква, Россия.Апробациядиссертациисостоялась28.06.2017гнакафедрефакультетской хирургии №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.11ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 2 врецензируемых журналах ВАК.Личный вклад автораАвтор непосредственно участвовал в обследовании и лечении больных,входящих в исследование, ассистировал на представленных в диссертациихирургическихвмешательствах,проанализировав отечественнуюсоставилиобзорзарубежнуюлитературы,литературу потемедиссертации, осуществил анализ медицинской документации и провелстатистический анализ результатов исследований. Диссертант участвовал вкачестве автора исоавтора в докладах, посвященных результатамисследования на конгрессах, конференциях, съездах и форумах.Объем и структура диссертацииДиссертация изложена на 157 страницах машинописного текста исостоит из введения, обзора литературы, описания материала и методовисследования, собственных результатов и их обсуждения, заключения,выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 93отечественныхи92зарубежныхлитературныхисточника.Работаиллюстрирована 9 таблицами, 34 рисунками.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиЗадачииположения,соответствуютформулепроведенногоисследованиявыносимыеспециальностина–соответствуютзащиту«хирургия».областидиссертации,Результатыисследованияспециальности 14.01.17, конкретно – пункту 4 паспорта специальности«хирургия».12Глава 1.ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫВведениеОчаговые образования печени, в том числе и доброкачественные, досих пор остаются актуальной проблемой в хирургической гепатологии.Ведутся многочисленные дискуссии о хирургической тактике веденияданной категории пациентов.

Скрытое течение заболевания затрудняетдиагностику и выявляемость на ранних этапах. Однако, при возникновенииклинической симптоматики образования достигают таких размеров, чтонеобходимо прибегать к большим травматичным операциям, таким какрезекция органа. Несмотря на большие успехи в диагностике бессимптомныхобразований печени, проблема лечения больных гемангиомами печенисохраняет множество нерешенных проблем в хирургическом подходе[76].Среди всех доброкачественных новообразований печени гемангиомапечени (ГП), впервые описанная Дюпюитреном в 1816 году [4, 5], являетсянаиболее распространенным сосудистым образованием печени и занимаетвторое место после злокачественных опухолей [1, 8, 29, 40, 58, 76, 144].1.1 ЭтиопатогенезЭтиологиягемангиомпечениостаетсянеизвестной.Наиболеедостоверно этиопатогенез гемангиом печени объясняет теория, согласнокоторой они являются результатом аномалии развития сосудов печени [84,162].

Субстратом развития гемангиом печени являются венозные сосудыпечени; эти опухоли имеют пещеристое строение. По морфологическомустроению гемангиомы – это лакуны, заполненные кровью, стенки которыхвыстланысосудистымэндотелием.Даннаякартинахарактернадляпатологического развития сосудов в эмбриогенезе. Микроскопическигемангиомы состоят из множества кавернозных сосудистых каналов, которыеимеют различные размеры и форму. Стенки этих каналов состоят изфиброзных стромальных перегородок, которые выстланы единичным слоем13уплощенных эндотелиальных клеток. Подобные клетки не обладаютсвойствами атипичных и не имеют митотической активности.

Иногданаблюдаются явления склероза и тромбоза полостей [126]. Макроскопическиопухоль может быть различных размеров, консистенции, от темно-синего дотемно-коричневого цвета. Большое значение в происхождении данныхобразованийимеютдисэмбриоплазиивформеотщепленийангиобластических элементов. До настоящего времени остаются невыясненными факторы, способствующие в одних случаях росту опухоли илиее регрессу, в других быстропрогрессирующему росту. Имеется связьувеличения гемангиом в размерах и рецидива заболевания с полом, уровнемэстрогенов во время беременности, приемом оральных контрацептивов,кортикостероидов. У 70-90% пациентов роста опухоли не наблюдается.Кавернозные гемангиомы печени могут достигать гигантских размеров,оставаясь морфологически доброкачественными.

Так, в медицинскойлитературе имеется описание ГП, размеры которой достигали 63х48х40 смразмером, а вес 18 кг [185]. По поводу термина «гигантская гемангиома» - вмировой литературе нет общепринятого понятия. По мнению разныхавторов, пороговое значение может достигать более 4 см [97, 183], 6 см [104],10 см[76, 132], 12 см[173]. Нередко встречается, что подобные сосудистыеобразованияимеютсосудистуюножку.Генетическихмеханизмовнаследования не выявлено. Гемангиомы печени можно встретить в составеряда синдромов:синдром Клиппеля-Треноне-Веберасиндром Казабаха-Мерриттаболезнь Ослера-Рандю-Вебераболезнь фон Хиппеля–Линдау.1.2 Классификация.Наиболее распространненой при образованиях печени в настоящеевремя является классификация ВОЗ, принятая в 1983 году:141.Эпителиальные доброкачественные:Печеночноклеточная аденома;Аденома внутрипеченочных желчных протоков;Цистаденома внутрипеченочных желчных протоков.2.Эпителиальные злокачественные:Гепатоцеллюлярный рак;Холангиокарцинома;Цистоаденокарцинома желчных протоков;Смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак;Гепатобластома;Недифференцированный рак.3.Неэпителиальные опухоли:Гемангиома;Инфантильная гемангиоэндотелиома;Гемангиосаркома;Эмбриональная саркома, др.;4.Другие типы опухолей:Тератома; Карциносаркома, др.5.Неклассифицируемые опухоли;6.Опухоли кроветворной и лимфоидной тканей;7.Метастатические опухоли.В отечественной литературе наиболее распространена классификацияпредложенная В.С.

Шапкиным:1. Капиллярную гемангиому: нарушение развития сосудистой тканипроявляется на уровне капиллярного звена сосудистого русла. Опухольданноготипапредставленасосудистойтканью,котораявыполненаоднослойным эпителием.152. Кавернозную гемангиому: этот вид опухоли развивается из болеекрупных участков сосудов (лакун), что проявляется большими размерами,нежели в случае с капиллярной, имеет тонкие перегородки.3. Скиррозную гемангиому: формируются в результате обильногоразвития соединительной ткани, коллабирования и тромбоза просвета каверн.4. Гемангиоэндотелиому новорожденных: опухоль, развивающаяся изэндотелия кровеносных сосудов.