Автореферат (Микроволновая абляция в хирургическом лечении больных гемангиомами печени)

На правах рукописиЖемерикинГлеб АлександровичМИКРОВОЛНОВАЯ АБЛЯЦИЯ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИБОЛЬНЫХ ГЕМАНГИОМАМИ ПЕЧЕНИ14.01.17 – хирургияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква–20181Диссертационная работа выполнена в федеральном государственномавтономном образовательном учреждении высшего образования ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинистерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовскийуниверситет)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорМусаев Газиявдибир ХадисовичОфициальные оппоненты:Ефанов Михаил Германович – доктор медицинских наук, профессор,Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы«Московский клинический научно-практический центр имени А.С.

ЛогиноваДепартамента здравоохранения города Москвы» руководитель отделагепатокопанкреатобилиарной хирургииШатверян Гарник Арташевич – доктор медицинских наук, ФГБНУ«Российский научный центр хирургии им. академика Б.В. Петровского» ФАНОРоссии, руководитель отделения хирургии печени, желчных путей иподжелудочной железыВедущее учреждение:Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургииим.

А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения Российской Федерации.Защита диссертации состоится «___» ___________ 2018 г. в ___ часов назаседании диссертационного совета Д 208.040.03 при ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) поадресу (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2).С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинскойбиблиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Министерстваздравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет) по адресу:119034, г.

Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1 и на сайте организации www.sechenov.ruАвтореферат разослан «___» _________ 2018 г.Ученый секретарьдиссертационного совета,доктор медицинских наук,профессорШулутко Александр Михайлович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темыГемангиомы являются самыми часто встречающимися сосудистымидоброкачественными новообразованиями печени. Они занимают второе местосреди всех очаговых поражений печени [Абдуллаев А.Г., 1990; Ганиев Ф.А.,2012; Лукьянченко А.Б., 2013; Moinuddin M., 1985].

По данным аутопсий,распространенность гемангиом печени достигает 7,3%, при этом около 2%людей имеют врожденную гемангиому, медленно растущую и не дающую втечение долгих лет клинической симптоматики [Абдуллаев А.Г., 1990;Вишневский В.А., 1997, Скипенко О.Г., 2012; Nishida O., 1988].Кавернозные гемангиомы могут достигать гигантских размеров, замещаязначительные участки паренхимы печени, прорастая соседние тканевыеструктурыирецидивироватьпослерезекции,оставаясьприэтомморфологически доброкачественными. Они нередко вызывают угрожающиежизни осложнения, требующие оперативного вмешательства [Альперович Б.И.,1998; Скипенко О.Г., 2012; Bioulac-Sage P., 2008; Koszka A.J., 2010].Появление современных способов лучевой диагностики и расширениевозможностей малоинвазивных хирургических вмешательств существенноизменили подходы к лечению больных гемангиомами печени, но до настоящеговремени единая концепция хирургической тактики не выработана.Основными показаниями к операции остаются большие и гигантскиеразмерыопухолиисвязанныеснимиосложнения,сомнениявдоброкачественном характере образования, прогрессирующий рост опухоли.[Гальперин Э.И., 1987; Борисов А.Е.

2001; Хацко В.В., 2014; Erdogan D., 2007].Другие авторы полагают, что размер образования сам по себе не долженявляться показанием к лечению, полагая, что риск осложнений даже пригигантских размерах гемангиомы минимален [Скипенко О.Г., 2012; De Blasio R.,1996]. Они считают, что показания к удалению гигантской бессимптомной3опухоли могут быть скорректированы с учетом ее локализации, возраста ифизической активности больного [Скипенко О.Г., 2012].

Это мнение основано наисследовании довольно больших групп больных, однако малочисленность такихработ и малые сроки наблюдения делают эту позицию наиболее дискутабельнойс точки зрения хирургического лечения.Доказательных рандомизированных исследований на эту тему немного, амалоинвазивные малотравматичные методы лечения гемангиом обсуждаютсямало.Активное применение современных неинвазивных методов визуализациипривело к значительному росту случайной выявляемости бессимптомныхгемангиом печени преимущественно малых размеров (до 5 см), лечебная тактикапри которых остается неясной. Обладая большой специфичностью, МСКТ иМРТ позволяют уточнить диагноз и практически полностью отказаться отангиографии и пункционной биопсии, однако общепринятый алгоритмпредоперационной диагностики с учетом возможности современных лучевыхметодоввизуализацииневыработан.Сохраняющеесяпослеполногопредоперационного обследования подозрение на злокачественный характеробразования может служить основным показанием для хирургическоговмешательства [Косырев В.Ю., 2011; Чардаров Н.К., 2012; Хацко В.В., 2014;Bruegel M., 2008; Doo K.W., 2009].До сегодняшнего дня единственным эффективным методом лечениягемангиом является их удаление, которое достигается путем резекции печениили энуклеации опухоли [Вишневский В.А., 2008; Авасов Б.А., 2012; КолкинЯ.Г., 2013; Hamaloglu E., 2005; Schnelldorfer T., 2010].

Использованиерезекционных методов лечения, несмотря на их эффективность, наиболеедискутабельно из-за их травматичности. В особенности это актуально пригемангиомахмалыхразмеров,приорганосохраняющих вмешательств очевидна.4которыхцелесообразностьВ последние годы в зарубежных и отечественных публикациях большоевнимание уделено малоинвазивным подходам в лечении очаговых пораженийпечени. Прежде всего речь идет о малотравматичных термических способахдеструкции злокачественных опухолей [Долгушин Б.И., 2007; БебуришвилиА.Г., 2013; Жаворонкова О.И., 2014; Gillams A.R., 2004; Lencioni R., 2004; ParkS.Y., 2011].Очевидно, что прибегать к открытым травматичным операциям при малыхразмерах сосудистой опухоли нецелесообразно [Завенян З.С., 2004; СкипенкоО.Г., 2012; Erdogan D., 2007].

Но способность многих гемангиом кпрогрессирующему росту при длительном динамическом наблюдении наопределенном этапе делает невозможными малоинвазивные вмешательства.Методика локальной деструкции опухоли, применяемая при леченииметастатических поражений печени, вероятнее всего, позволила бы припродолжающемся росте гемангиомы воздействовать на нее, вызвавееразрушение и приостановив рост.

Однако опыта использования термическойдеструкции при гемангиоме печени в мире практически нет. При этом наиболееиспользуемым из методик термической деструкции является радиочастотнаяабляция, хотя микроволновая деструкция опухоли имеет ряд преимуществ передрадиочастотной за счет физических характеристик метода.Таким образом, неоднозначность хирургических подходов к лечениюгемангиомпечениразличныхразмеров,расплывчатостькритериевдинамического наблюдения, широкий спектр конкурирующих друг с другомметодов термического разрушения опухолей послужило основанием дляпроведения данной работы.Степень разработанности темы исследованияНесмотря на большое количество работ, посвященных лечению больныхгемангиомами печени и внедрению прогрессивных малоинвазивных методик5лечения, основанных на термической деструкции тканей, в настоящее времяостается еще много вопросов, требующих углубленного исследования.До сих пор наиболее дискутабельным остается вопрос – надо лиоперировать больных с гемангиомами, когда их оперировать и какой объемоперации применять?Однивыставляютавторыосновнымклиническиепоказаниемпроявлениякхирургическомузаболевания.Хотялечениюизвестно,чтопроявления болезни не всегда коррелируют с размерами образования.

Другиеавторы настаивают, что только рост гемангиом имеет значение в выборелечебной тактики, а размеры клинического значения не имеют. При этом всеавторы сходятся во мнении, что если операция показана, то только путемлапаротомии и резекции органа либо энуклеации опухоли. Хотя рецидивзаболевания при этом может достигать 5-15%. Возникает вопрос: Что же делатьс группой больных, у которых изначально диагностирована гемангиома малыхразмеров, а при динамическом наблюдении выявлен прогрессирующий ростопухоли? Придерживаться выжидательной тактики, пока опухоль не достигнетбольших размеров и прибегнуть к резекции органа или энуклеации опухоли?Единственным эффективным методом лечения гемангиом является ихудаление (резекция печени или энуклеация опухоли).

Эта позиция остаетсясомнительной при небольших гемангиомах в глубине паренхимы печени,имеющих тенденцию к росту при динамическом наблюдении.Несмотря на развитие новых, малоинвазивных хирургических технологий,основанныхна термической деструкциитканей, эти методикинашлиприменение только в онкологической практике. В настоящее время опыт ихприменения при лечении больных гемангиомами печени не разработан.Спорныевопросыдиагностики,динамическогонаблюденияихирургической тактики больных гемангиомами печени, особенно сосудистыхопухолей малых размеров, послужило основанием для проведения даннойработы.6Цель работыУлучшить результаты хирургического лечения больных гемангиомамипечени за счет обоснованного использования малоинвазиных хирургическихвмешательств.Задачами исследования являлись1.

Разработатьалгоритмпредоперационногообследованиябольныхгемангиомами печени с точки зрения рациональной комбинациисовременных неинвазивных методов диагностики и для уточнениякритериев тактики хирургического лечения.2. Изучитьближайшиеорганосохраняющихиотдаленныеметодоврезультатыхирургическогорезекционныхлеченияибольныхгемангиомами печени, а также перспективы динамического наблюденияза гемангиомами малых размеров.3. Разработать методику и оценить результаты применения микроволновойабляции в лечении больных гемангиомами печени.Научная новизнаВ соответствие с критериями доказательной медицины нами проведенопроспективное и ретроспективное клиническое исследование пациентов,перенесшихрезекциюпечениилималоинвазивнуюмалотравматичнуюоперацию (чрескожную микроволновую абляцию, селективную эмболизацию,алкоголизацию), с целью изучения непосредственных и отдаленных результатовлечения.Сформулирован единый алгоритм предоперационного обследования,уточнены показания к хирургическому лечению и выбору метода хирургическойопераций в зависимости от размера гемангиомы.7В исследовании разработан метод микроволновой абляции гемангиомпечени диаметром до 5 см.