Диссертация (Взаимосвязь маркеров нитроксидпродуцирующей системы эндотелия с сердечно-сосудистыми факторами риска у больных эссенциальной артериальной гипертензией), страница 4

Кроме механическихфакторов (напряжения сдвига) синтез NO стимулируют ацетилхолин,брадикинин, метахолин, серотонин и др. [2].Инструментальныеметодыисследованияфункцииэндотелиянаправлены на оценку интегрального показателя сосудодвигательнойфункции эндотелия – ЭЗВД и эндотелийнезависимой вазодилатации(ЭНЗВД).

Общий принцип этих методов можно представить, как оценкувлиянияэндотелий-зависимогофармакологического)надиаметрстимуласосуда(механическогои/иликровотокилипонему.Инструментальные методы исследования можно разделить на инвазивные,малоинвазивные и неинвазивные методики [131].К инвазивным методам относится проба с ацетилхолином прикоронароангиографии.Вданномисследованииоцениваютдиаметрвыбранных коронарных артерий до и после внутрикоронарного введенияацетилхолина. Скорость и объем кровотока в коронарных артерияхисследуютдопплеровскимдатчиком,установленнымнаконцеинтракоронарного катетера. При данном методе возможна оценка начальныхпризнаков атеросклероза, утолщение комплекса интима-медиа. Помимопробы с ацетилхолином, в качестве провокационного теста может21использоваться быстрая предсердная стимуляция.

Данный метод являетсявысоко технологичным, дорогостоящим, трудным в проведении, в связи счем его нельзя рассматривать как скрининговый, он не применяется длядинамического контроля функции эндотелия. В связи с этим, в настоящеевремя широко распространены неинвазивные методы исследования (УЗДФМи лабораторные методы) [12] (таблица 2).КмалоинвазивнымвеноокклюзионнаяметодамплетизмографияопределениясоЭЗВДстимуляциейотноситсямускариновыхрецепторов ацетилхолином, вводимым внутиартериально. Чаще всего висследовании используется плечевая артерия. Для контроля в данном методеоцениваетсяЭНЗВД,дляисследованиякоторойвнутривенноилисублингвально вводят препараты нитроглицерина. Данный метод неиспользуется для динамического исследования функции эндотелия, в видусвоей травматичности [2,6](таблица 2).Наиболеераспространеннымнеинвазивныминструментальнымметодом исследования функции эндотелия является фотоплетизмография.Данный метод основан на сканировании микроциркуляторного русла подногтевой пластиной с помощью оптического датчика, установленного наконцевой фаланге.

В настоящее время появляется все больше отечественныхаппаратов, работа которых основана на фотоплетизмографии, используемыхдля оценки состояния эндотелия в научных центрах. Этот метод диагностикидостаточно прост в эксплуатации и не зависит от подготовки оператора. Кнедостаткамданногометодаотноситсянизкаяинформативностьисследования при наличии деформированных, уплотненных ногтевыхпластинах,крометогоданныйметодпозволяетоцениватьтолькоинтегральные показатели функционального состояния сосудистой стенки[34] (таблица 2).К неинвазивным методам оценки состояния сосудистой стенки такжеотносится аппланационная тонометрия. Данным методом с помощью датчикаустановленного над лучевой или сонной артерией оценивается пульсовая22волна и ее характеристики, которые косвенно позволяют судить поинтегральным показателям о функциональном состоянии сосудистогоэндотелия.

Этот метод прост, легко воспроизводим и хорошо переноситсяпациентами. К его недостаткам относится необходимость калибровкиполученных результатов с лучевой артерии, что может привести к некоторымнеточностям и погрешностям в исследовании [147].В научной и клинической практике для оценки микроциркуляциишироко используется метод лазерной допплер-флоуметрии (ЛДФ). Данныйметодпозволяетизучитинтегральныепоказателисостояниямикроциркуляторного русла и косвенно судить о функциональном состояниисосудистого эндотелия. С помощью оптического датчика, установленного навнутренней поверхности предплечья или другом участке, оцениваетсяпоказатель микроциркуляции.

Данный метод, как и предыдущий, прост виспользовании,егоможноиспользоватьдлядинамическойоценкимикроциркуляции [150].Впервые УЗИ для оценки функции эндотелия в клинической практикеприменил D.S. Celermajer с соавторами (1992г), предложив тест с реактивнойгиперемией (до и после артериальной окклюзии) на плечевой и бедреннойартериях. Анализируемым параметром в данном исследовании являетсяотносительный прирост диаметра плечевой артерии (%) (потокзависимаявазодилатация плечевой артерии) в ответ на увеличение кровотока после еепережатия. Таким образом, используется механический стимул в видеповышениянапряжениясдвига.Ультразвуковаядоплерофлоуметрия(УЗДФМ) – метод простой, доступный и широко используется в клиническойпрактике. Результат ЭЗВД является интегральным, к тому же результат тестазависит от подготовки оператора.

Помимо этого, при измерении ЭЗВД сиспользованием УЗДФМ необходимо проведение контрольной пробы сэндотелийнезависимыми вазодилататорами -нитратами. Тем не менее, тонкиемеханизмы дисбаланса вазоактивных субстанций не могут быть оценены этиметодом [176] (таблица 2).231.2.2.

Лабораторные методы исследования функции эндотелияУровень большинства известных веществ, синтезируемых эндотелием,а также десквамированных циркулирующих эндотелиальных клеток (ЦЭК) иэндотелиальных прогенеторных клеток можно исследовать. В подавляющембольшинстве случаев с этими целями используются иммуноферментный испектрофотометрический методы. С точки зрения науки и клиническойпрактики наибольший интерес представляет исследование NO, ЭТ-1, факторафон Виллебранда, гомоцистеина, тканевого активатора плазминогена и егоингибитора [2,180] (таблица 2).Кроме того, в последнее время в научной литературе нередкоописываетсяисследованиеуровняциркулирующихэндотелиальныхпрогенеторных клеток, образующихся в костном мозге, и поступающих вкровоток к местам повреждения эндотелия при воздействии различныхфакторов риска [46].

Данная методика в настоящее время обладаетисключительно научным интересом и не используется в клиническойпрактике [95] (таблица 2).В научных исследованиях разрабатываются методы оценки экспрессииразличных ферментов, вторичных мессенджеров, в том числе eNOS in vivo вкультуре клеток.

Однако, в настоящее время определение активности иэкспрессии eNOS in vivo достаточно сложно выполнимо [61] (таблица 2)К общим достоинствам лабораторных методов исследования относитсянепосредственная оценка функционального состояния эндотелия, простота,доступность,воспроизводимостьметодики,использованиедлядинамического контроля состояния эндотелия. К общим недостаткамлабораторных методов исследования можно отнести отсутствие длябольшинства исследуемых маркеров уровней референтных значений, многиеметодики дорогостоящие, некоторые труднодоступны и используются тольков научных целях (таблица 2).Изменение синтеза NO является одним из главных показателейнарушения нормального функционирования эндотелия. В связи с этим,24измерение уровня NO в сыворотке крови является логичным дляисследования функции эндотелия.

Однако, нестабильность и короткийпериод жизни молекулы NO ограничивают методы его определения. Внастоящее время применяется 2 группы методов определения NO ворганизме: непрямой способ исследования продукции NO в биологическихжидкостях - его стабильных метаболитов NO нитритов и нитратов в плазмекрови и моче и оценку уровня NO в выдыхаемом воздухе [35] (таблица 2).К первой группе методов относятся определение нитроза- иметгемоглобина, нитрозотиолов, нитритов и нитратов.

При взаимодействииNO с оксигемоглобином образуются парамагнитные формы гемоглобина.Недостатком данной методики является то, что нитроза- и метгемоглобин,как и нитрозотиолы, образуются в организме в значительно меньшихколичествах, чем другие стабильные метаболиты-нитриты и нитраты, что непозволяет в полной мере оценить состояние нитроксидпродуцирующейфункции эндотелия [7].Таким образом, наиболее доступным методом определения NOявляется исследование в биологических средах нитритов и нитратов.Нитраты определяются в виде нитритов после восстановления их губчатымкадмием.

Фотометрическое определение нитратов проводят в реакцииГрисса. С помощью данного метода уровень нитратов можно определять вплазме крови, моче, слюне и даже грудном молоке. При этом наиболееинформативным считается определение стабильных метаболитов в плазмекрови.

Наилучшим методом, из описных в научной литературе, ввиду своейвысокойчувствительностиспектрофотометрическийиметоддиагностическойопределенияточности,суммарныхявляетсянитритовинитратов [48]. При изучении уровня стабильных метаболитов NO в плазмекрови и моче большое значение имеет подготовка перед исследованием, аименно, исключение из рациона некоторых продуктов содержащих нитраты,таких как консервы, колбасные изделия, некоторые фрукты и овощи и отменапрепаратов нитроглицерина, донаторов NO [9] (таблица 2).25Определение стабильных метаболитов NO в выдыхаемом воздухе врежиме on line и в конденсате выдыхаемого воздуха хемилюминисцентнымметодом в основном используется у больных с бронхолегочной патологией.Уровень NO в конденсате выдыхаемого воздуха зависит от проводимойтерапии (применения глюкокортикостероидов).