Диссертация (Активность изофермента CYP 3A4 при различных функциональных классах (по NYHA) хронической сердечной недостаточности - значение для персонализации фармакотерапии), страница 7

В специальном исследовании EMPHASIS–HF с участием пациентов сподтвержденной ХСН II ФК со сниженной ФВ ЛЖ<35%, находившихся натерапии блокаторами РААС (96,5%) и β-АБ (86,7%), применение эплеренона вкачестве третьего нейрогормонального модулятора в течение в среднем 21 месяцапродемонстрировало достоверное снижение риска первичной конечной точки(сердечно-сосудистая смертность плюс госпитализации из-за обострения ХСН)на 37% и риска общей смертности на 24% [227]. Важно отметить, что придлительной терапии ХСН, эплеренон снижает риск повторных госпитализаций на42% и в средней дозе 39,1 мг/сут невызывает достоверного приростагиперкалиемии, в том числе и опасной (>6 ммоль/л), и нарушения функции почек.Опираясь на вышеизложенные факты, класс АМКР относится к основнымсредствам лечения декомпенсации наряду с иАПФ и β-АБ (класс рекомендаций I,степень доказанности А).

Учитывая более обширную доказательную базу дляэплеренона, основным показанием для спиронолактона остается выраженная ХСНIII–IV ФК ислучаи острой декомпенсации кровообращения, когда препаратприменяется в высоких дозах. Для пациентов с ХСН начиная со II ФК, а такжеперенесшихОИМ,высокоселективногоиприАМКРдисфункцииэплеренонаЛЖ,в дозахцелесообразно25–50мг/сут.применениеВажнымисвойствами АМКР является способность уменьшать выраженность фиброзамиокарда [205,225], что сопровождается блокадой ремоделирования сердца(уменьшение объемов сердца и уровней мозгового натрий уретического пептида(МНУП) и ростом ФВ ЛЖ [135, 141,172], что в свою очередь, приводит кснижению на 42% риска развития фибрилляции предсердий [193].

По данным36последнегомета-анализаАМКРснижаютрисксмертностина 21%и госпитализации на 38% в связи с обострением декомпенсации у пациентов сболее ранней ХСН I–II ФК, однако при этом в 1,78 раза увеличивается рискразвития гиперкалиемии [66,123].1.2.3. Препараты, применяемые в определённых клинических ситуациях.1.2.3.1. ДиуретикиМета-анализ из базы Cochrane показал, что у пациентов с ХСН,принимающих петлевые и тиазидные диуретики, наблюдается уменьшение рискасмерти и ухудшения СН по сравнению с плацебо, также по сравнению с группойконтроля,мочегонныефизическимнагрузкамсредства,видимо,[93,94].Петлевыеулучшаютприверженностьдиуретикивызываюткболееинтенсивный, но менее продолжительный диурез, чем тиазидные, хотя они могутдействовать синергично и их комбинация может использоваться для лечениярезистентных отёков.

Однако, ввиду неблагоприятных эффектов, эти комбинациидолжныиспользоватьсясосторожностью.Заисключениемторасемида,большинство диуретиков не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшаютпрогноза пациентов, кроме того, их неправильное назначение (ударные дозы разв 3–4–5–7 дней) может оказывать негативное влияние на качество жизни [7,8,13,35].Лечениемочегоннымисредстваминачинаетсятольконаличииклинических или инструментальных признаках застоя (IIА стадия, II ФК поклассификации ОССН) [27].1.2.3.2. Ингибитор I f -каналов (Ивабрадин) см. пункт 1.2.2.6.1.2.3.3.

Дигоксин и другие сердечные гликозидыУсердечныхгликозидовтриосновныхмеханизмадействия:положительный инотропный, отрицательный хронотропный (имеющий разнуюфизиологическую основу при ФП и синусовом ритме) и нейромодуляторный[36,57,96,111]. Выраженное положительное инотропное действие этих препаратовпроявляется при применении в высоких дозах, например, для дигоксина -до0,375 мг/сут, однако при превышении этой дозы развивается интоксикация иоказывается негативное влияние на прогноз пациентов с ХСН [36,62,182].37Поэтому дигоксин у больных ХСН всегда должен применяться в малых дозах: до0,25 мг/сут (для пациентов с массой тела более 85 кг до 0,375 мг/сут, а с массойтела менее 65 кг – до 0,125 мг/сут). Так он действует преимущественнокак нейрогормональный модулятор, оказывает слабое положительное инотропноедействие без развития нарушений сердечного ритма [120,197].

Дигоксин можетбыть назначен пациентам с синусовым ритмом, с симптоматической СН-сФВ дляуменьшения риска госпитализации (как по поводу СН, так и по другим причинам)[85], однако, не тестировалось его влияние при одновременном применении смаксимальной дозой ББ. В РКИ не изучались влияния дигоксина на пациентов сСН-нФВ и ФП, а недавние исследования показали потенциально более высокийриск развития событий (смерть или госпитализация по поводу СН) у пациентов сФП, находящихся на терапии дигоксином [164,206]. Однако, данное заключениеостается дискутабельным, поскольку по данным недавнего мета-анализа,основанномнарезультатахнерандомизированныхконтролируемыхисследований, дигоксин не оказывает отрицательного влияния на смертностьпациентов с ФП и сопутствующей СН, большинство из которых имели СН-нФВ[229].Дигоксин может быть полезен для урежения ускоренного ритма желудочкову пациентов с симптомной СН и ФП, но он рекомендован только для леченияпациентов с СН-нФВ и ФП с ускоренной частотой сокращения желудочков(ЧСЖ), когда нет возможности использовать другие варианты терапии[67,103,159,206,209,216].1.2.3.4.

n-3 полиненасыщенные жирные кислотыПолиненасыщенные жирные кислоты (n-3 ПНЖК) в крупном РКИпродемонстрировали небольшой терапевтический эффект [194]. Состав идозировкапрепаратовn-3ПНЖКразличаются.Толькопрепаратыэйкозапентаеновой кислоты и докозагексаеновой кислоты в виде этиловыхэфиров по меньшей мере в 85% случаев (в дозе 850 мг/г) продемонстрироваливлияние на кумулятивную конечную точку: сердечно-сосудистую смертность и38госпитализацию. Препараты n-3ПНЖК в дозе менее 850 мг/г не оказываютвлияния ни на пациентов с СН-нФВ, ни на пациентов, перенесших ИМ [143].1.2.3.5.

Непрямые оральные антикоагулянты (НОАГ) и антагонистывитамина К (АВК)ОАКГ должны быть назначены больным ХСН II–IV ФК для снижения рискасмерти и госпитализаций при ФП (класс рекомендаций I, уровень доказанностиA) или внутрисердечном тромбозе (класс рекомендаций IIa, уровень доказанностиA) [140]. ОАКГ не должны применяться у всех больных ХСН I–IV ФК присинусовом ритме без признаков внутрисердечного тромба, так как не снижаютриск тромбоэмболий при увеличении риска кровотечений (класс рекомендацийIII, уровень доказанности B).1.2.3.6Гепарин/низкомолекулярныегепарины(НМГ)иоральныеантикоагулянты (ОАГ)Назначение гепарина или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) срокомминимум 7 дней должно быть рассмотрено у больных ХСН II–IV ФК с ФВ ЛЖ<40% при наличии венозного тромбоза, ТЭЛА или декомпенсации, требующейсоблюдения постельного режима (≥3 дней), для снижения риска тромбоэмболий,улучшения прогноза и снижения риска госпитализаций (класс рекомендаций I,уровень доказанности C) с последующим переводом на АВК (с контролем МНО)или ОАКГ (класс рекомендаций I, уровень доказанности B) [41].1.2.4 Препараты, не доказавшие влияния на прогноз при ХСН, улучшающиесимптоматику в определенных клинических ситуациях.1.2.4.1.

Антиаритмики III классаАнтиаритмики (амиодарон, соталол) не влияют на прогноз больных с ХСНи могут применяться лишь для устранения симптомных желудочковыхнарушений ритма сердца (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности B) [41].1.2.4.2. Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК)Дигидропиридиновые БМКК (амлодипин и фелодипин) не влияют напрогноз больных с ХСН [81,166]. Эти препараты могут быть назначены на фонеосновной терапии ХСН для дополнительного контроля АД, давления в лёгочной39артериииклапаннойрегургитации(классрекомендацийIIb,уровеньдоказанности B).

Пациентам с СНпФВ и СНнФВ антагонисты кальция верапамили дилтиазем противопоказаны (класс рекомендаций III, уровень доказанности C).Назначение верапамила и дилтиазема пациентам с СНсФВ для снижения ЧССможет быть рекомендовано только в случае непереносимости БАБ и приотсутствии выраженной ХСН, проявляющейся, например, задержкой жидкости, иФВ ЛЖ >50% (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности С) [115]. ПациентамсСНнФВиСНпФВантагонистыкальцияверапамилидилтиаземпротивопоказаны (класс рекомендаций III, уровень доказанности C).1.2.4.3. Препараты железаВнутривенное применение трёхвалентных препаратов железа должно бытьрассмотрено у больных с ХСН и уровнем гемоглобина <120 г/л для уменьшениясимптомов и улучшения толерантности к физическим нагрузкам (классрекомендаций IIa, уровень доказанности A) [61,178].1.2.4.4.Ингибиторы3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзимаАредуктазы(статины)Применение статинов не доказало влияния на прогноз больных с ХСН, ноприводило к уменьшению числа госпитализаций при ишемической этологии[183].

Первичное назначение статинов может быть рассмотрено у больных с ХСНишемической этиологии (класс рекомендаций IIb, уровень доказанности A).Первичное назначение статинов больным с ХСН неишемической этиологии нерекомендуется (класс рекомендаций III, уровень доказанности B) [131].Назначенная ранее терапия статинами больным с ишемической этиологией ХСНдолжна быть продолжена (класс рекомендаций IIa, уровень доказанности B).1.2.4.5. Антиагреганты (аспирин)Назначение аспирина не влияет на прогноз больных с ХСН и в некоторыхслучаях ослабляет действие основных средств лечения [100,131,214].

Поэтомуназначение аспирина может быть рассмотрено лишь у пациентов, перенёсшихОКС не более 8 недель назад и подвергнутых процедурам чрескожного40внутрисосудистого воздействия (класс рекомендаций IIb, уровень доказанностиB).1.2.4.6. Цитопротекторы (триметазидин МВ)Назначение триметазидина МВ должно быть рассмотрено у больных ХСНишемическойэтиологиивдополнениекосновнымсредствамлечениядекомпенсации для устранения симптомов, нормализации гемодинамики (и ростаФВ ЛЖ) и возможного снижения риска смерти и повторных госпитализаций(классрекомендацийIIA,уровеньдоказанностиА).Доказательствположительного влияния на симптомы и прогноз других цитопротекторов внастоящее время нет [41].1.2.4.7.

Периферические вазодилятаторыУбедительных данных о влиянии вазодилататоров (в том числе нитратов иих комбинации с гидралазином) нет, и их применение может быть рассмотренолишь для устранения стенокардии при неэффективности других методов (классрекомендаций IIb, уровень доказанности B) [41].1.2.4.8. Положительные инотропные средства (Коэнзим Q-10)Применение коэнзима Q-10 вдобавок к основным средствам лечения ХСНможет приводить к росту ФВ ЛЖ и устранению симптомов [31,100] и даже, какпоказано в относительно небольшом по объёму рандомизированном клиническомисследовании, уменьшать смертность [12]. Поэтому применение коэнзима Q-10может быть рассмотрено как дополнение к основной терапии ХСН (классрекомендаций IIb, уровень доказанности B).1.3 Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и альдостерона вразвитии и течении ХСН.1.3.1.