Диссертация (Возможности фармакологической коррекции когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией), страница 2

Впервые в условиях городской поликлиники проведенокомплексное клинико-инструментальное исследование по оценке возможностейранней диагностики и лечения КН у больных АГ I-II стадии с учетом клиникодемографических, психо-эмоциональных показателей, КФ, суточного профиляАД, структурных изменений головного мозга и параметров экстракраниальногокровотока.Доказано, что у больных АГ I-II стадии с УКН наблюдалось болеевыраженноепоражениебелоговеществаголовногомозгакакперивентрикулярных, так и субкортикальных отделов по сравнению с пациентамибез КН.Выявлено, что структурно-морфологические нарушения стратегическиважных регионов головного мозга (субкортикальный лейкоареоз лобных долей)ассоциированы с повышенным уровнем систолического АД (САД).Доказано, что нарушение суточного распределения ритма АД с устойчивымсохранением ночной гипертензии приводит к наиболее выраженным структурноморфологическим повреждениям головного мозга.Впервые в сравнительном аспекте изучена эффективность различных видовтерапии, включая патогенетические ЛС, на динамику КН у больных АГ I-II стадиии УКН.Впервые в условиях городской поликлиники проанализированы результатыдолгосрочной терапии по влиянию на динамику КН у больных АГ I-II стадии иУКН, получавших различные виды терапии в течение 12 мес.Теоретическая и практическая значимость работы.

Подтвержденавысокая встречаемость КН у больных АГ I-II стадии. Выявлена недостаточнаяосведомленностьврачейдиагностики и лечения КН.амбулаторногозвенаосовременныхметодах8Показано, что КН у больных АГ I-II стадии ассоциированы с возрастом,низким образовательным цензом, длительностью АГ, недостаточным контролемАД, нарушением циркадианной динамики АД, тенденцией к повышениюсуточной вариабельности САД и дневной вариабельности диастолического АД(ДАД) и снижением показателей экстракраниального кровотока.Добавление к АГТ агониста дофаминергических рецепторов пирибедилаулучшает суточный профиль АД. Показано, что курсовое (24 недели) применениеагониста дофаминергических рецепторов пирибедила в сочетании с АГТ убольных АГ I-II стадии с КН приводит к стабилизации когнитивного статуса у70%больныхКомбинированиекакминимумагониставазоактивными/ноотропнымина6месяцевдофаминергическихпрепаратамипослекурсовогорецепторовявляетсялечения.пирибедиласнецелесообразным,поскольку не оказывает дополнительного эффекта на КФ, но в тоже времяувеличивает прямые затраты на лечение.Сформулированыпрактическиерекомендацииподолгосрочномуприменению агониста дофаминергических рецепторов пирибедила у больных АГс нарушениями КФ.Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены вклиническую практику ГБУЗ "Городская поликлиника №2 Департаментаздравоохранения г. Москвы", а также используются в учебном процессе накафедре медико-социальной экспертизы и поликлинической терапии Институтапрофессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России в программах дополнительного профессиональногообразования врачей-терапевтов и врачей общей практики.Положения, выносимые на защиту.1.У больных АГ I-II стадии выявлена высокая встречаемость нарушений КФ,которые ассоциированы с возрастом, низким образовательным цензом,длительностьюАГ,недостаточнымконтролемАД,нарушением9циркадианнойдинамикиАД,тенденциейкповышениюсуточнойвариабельности САД и дневной вариабельности диастолического АД иснижением показателей экстракраниального кровотока.2.Добавление агониста дофаминергических рецепторов пирибедила к АГТбольных АГ I-II стадии с КН улучшает суточный профиль АД с уменьшениемчисла больных с недостаточным ночным снижением САД и недостаточнымночным снижением диастолического АД.3.Курсовое (24 недели) применение агониста дофаминергических рецепторовпирибедила в сочетании с АГТ у больных АГ I-II стадии с КН приводит кзначимой редукции КН через 3 месяца лечения и стабилизирует когнитивныйстатус у большей части больных (у 69,4% больных) как минимум на 6месяцев после курсового лечения.Личныйвкладавтораявляетсяопределяющимизаключаетсявнепосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, ихклинико-теоретической реализации до обсуждения результатов в научныхпубликациях и их внедрения в практику.Автор лично анализировала данные литературы, занималась сборомматериала исследования, лично проводила нейропсихологическое тестирование,суточное мониторирование АД.Представлены результаты исследований, проведен их тщательный анализ,сформулированывыводыипрактическиерекомендации.Статистическаяобработка полученных данных проведена лично Л.М.

Богатыревой. Полученныеавтором данные обработаны методом компьютерного анализа в соответствии спринципами медицинской статистики. Высокая степень достоверности основанана репрезентативном клиническом материале и применении современныхстатистических методик.10Апробация работы.Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены наПервой Всероссийской научно-практической конференции «Ивановские чтения»(г.

Иваново, 2010), Российском национальном конгрессе кардиологов (г. Москва,2011), Национальном конгрессе терапевтов (г. Москва, 2011), Московскоммеждународном форуме кардиологов (г. Москва, 2012), Всероссийской научнопрактической конференции молодых ученых по профилактике и лечениюсердечно-сосудистых заболеваний (г. Барнаул, 2012), 3-м международном форумекардиологов и терапевтов (г. Москва, 2014).Апробация диссертации состоялась на совещании кафедры медикосоциальнойэкспертизыиполиклиническойтерапииИнститутапрофессионального образования ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М.Сеченова Минздрава России 16.10.2014 года.Структура и объем работы.Диссертационная работа изложена на 147 страницах машинописного текста,включает 23 таблицы, 22 рисунка и состоит из введения, обзора литературы,главы о материалах и методах, собственных результатов исследования,обсуждениярезультатов,библиографическогоуказателя,зарубежных источников.выводов,практическихвключающего60рекомендаций,отечественныхи12411ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Роль артериальной гипертонии в развитии нарушений когнитивныхфункций.В последнее время значительный интерес вызывает проблема повышенногоАД как возможного фактора риска (ФР) нарушения КФ у больных АГ [1–4, 15, 38,138]. Это связано как с высокой распространенностью АГ среди лиц старшеговозраста, так и с характером специфического поражения сосудов головного мозгапри этом заболевании.Согласно статистическим данным, стойкому повышению АД подверженыболее одного миллиарда людей в мире.

В Европе АГ наблюдается у 44%взрослого населения, в США и Канаде – у 28%. В Российской Федерации этотпоказатель варьирует от 40 до 52% [5].Повышение САД, особенно выше 140 мм рт. ст., вызывает развитиеопределенных патологических процессов в стенках сосудов преимущественномикроциркуляторного русла [79]. При этом постепенно снижается мозговойкровоток и нарушаются связи между лобными отделами головного мозга иподкорковыми структурами. Все это в совокупности с другими факторами ведет кнарушению когнитивных функций, степень которого зависит от тяжести идлительности АГ. Согласно проведенным исследованиям, повышение АД на 10мм рт. ст.

в молодом и среднем возрасте увеличивает риск развития сосудистыхкогнитивных расстройств на 40% в старшей возрастной группе [4, 6, 10, 13, 101,147–148].Общеизвестно, что основным фактором риска развития сосудистыхзаболеваний головного мозга при всех их многофакторных теориях патогенезаявляется АГ. По данным статистики, в России у 4-х из 10-ти представителейвзрослого населения уже диагностирована АГ [35, 49], а острыми и хроническимицереброваскулярными заболеваниями страдает каждый третий житель страны[48–49].

В случае повторного инсульта повышается риск возникновения12выраженных КН – сосудистой деменции, которая диагностируется у больных,перенесших инсульт, в 6–32% случаев [104]. У лиц с хронической ишемиейголовногомозганаличиеАГванамнезеускоряетформированиенейродегенеративных изменений, характерных для болезни Альцгеймера [4, 13,18–19, 25, 31, 80, 98, 116].Как установлено зарубежными и отечественными исследователями, стойкоеснижение АД на 5–6 мм рт.

ст. приводит к значительному уменьшению рискаразвития инсультов головного мозга на 35–40% [36, 44, 48, 99, 153, 163]. Поданным других исследований, было установлено снижение риска развитияинсульта на 37–48% при активном лечении АГ.Известно также, что АГ может протекать бессимптомно. Опросы показали,что знают о наличии у себя АГ только 37–57% опрошенных, по данным другихисследователей эта доля значительно выше (60–80%), при этом принимаютгипотензивные препараты только 22–46% опрошенных, а эффективностьгипотензивной терапии наблюдалась лишь у 6–18% участников исследования [81,102].АГ, являясь одной из основных причин сосудистых катастроф, прямо икосвенно является значимым этиологическим фактором не только первичныхинсультов головного мозга, но и повторных.

Как известно, общий рискповторного нарушения мозгового кровообращения в первые два года у больныхпосле сосудистой катастрофы составляет от 4 до 14% [33].После ишемического инсульта риск развития повторных нарушений остаетсявысоким в течение первых нескольких недель и месяцев: у 2–3% больных втечение месяца, у 10–16% – в течение первого года, затем частота составляетоколо 5%, превышая в 15 раз частоту инсультов в общей популяции [33].Такимобразом,АГпрямоикосвенновлияетнаформированиемультиинфарктной деменции, развивающейся на фоне первых и повторныхинсультов головного мозга [128, 135, 169, 171]. Так, рядом исследователейустановлено, что АГ, являясь независимым фактором риска формирования КН,13играет немаловажную роль в их дальнейшем прогрессировании до сосудистойдеменции [16, 39, 43, 45, 81–82, 104, 121, 128, 161, 165].АГ является фактором риска сосудистых КН за счет снижения перфузиимозговых артерий. К основным механизмам, которые вызывают снижениеперфузии головного мозга при АГ, относятся либо нарушения мозговогокровообращения и развитие ишемического инсульта, либо множественноепоражение мелких артерий головного мозга и развитие дисциркуляторнойэнцефалопатии(ДЭП).НафонеАГпроисходятизменениястенкимикроциркуляторного русла, развивается артериолосклероз, что приводит кизменению физиологической реактивности сосудов.