Автореферат (Возможности фармакологической коррекции когнитивных нарушений у больных артериальной гипертонией)

1На правах рукописиБОГАТЫРЕВАЛюдмила МагометовнаВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИКОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙГИПЕРТОНИЕЙ14.01.05–Кардиология14.01.11–Нервные болезниАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 2016 г.2Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РоссийскойФедерацииНаучные руководители:доктор медицинских наук, профессордоктор медицинских наук, профессорСизова Жанна МихайловнаВоробьева Ольга ВладимировнаОфициальные оппоненты:Комиссаренко Ирина Арсеньевна - доктор медицинских наук, профессор,ГБОУ ВПОМосковский государственный медико-стоматологическийуниверситет им. А.И.Евдокимова Минздрава России, кафедра поликлиническойтерапии лечебного факультета, профессор кафедрыЧуканова Елена Игоревна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПОРоссийский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.

Пирогова Минздрава России, кафедра неврологии, нейрохирургии имедицинской генетики лечебного факультета, профессор кафедрыВедущая организация: ГБОУ ДПО Российская медицинская академияпоследипломного образования Минздрава РоссииЗащита диссертации состоится «____» _________ 2016 года в ____ часов назаседании Диссертационного совета Д.208.040.05 при ГБОУ ВПО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М. СеченоваМинздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПервыйМосковский государственный медицинский университет имени И.М.

СеченоваМинздрава России (119021, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1) и на сайтеПервого МГМУ им. И.М. Сеченова: http://www.mma.ru.Автореферат разослан «_____» _________ 2016 года.Ученый секретарьДиссертационного советакандидат медицинских наукБрагина Анна Евгеньевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы.Несмотря на успехи и возможности современной фармакотерапии, когнитивныенарушения (КН) относятся к числу наиболее широко распространенных синдромов, с которымиприходится сталкиваться врачу в повседневной амбулаторно-поликлинической практике[Захаров В. В., Локшина А. Б., 2009].В последнее время все больший интерес вызывает проблема повышенного артериальногодавления (АД) как фактора риска расстройств когнитивных функций (КФ) [Левин О.С., 2009;Дадашева М.Н., Касаткин Д.С. и др., 2011].

Существует прямая связь между уровнем АД ввозрасте 50 лет и состоянием КФ в 70 лет: "чем ниже АД, тем лучше КФ", однако эта позиция впоследние годы остается предметом обсуждения [Захаров В. В., Локшина А. Б., 2009].Поражениеголовногомозгарассматриваетсякакодинизважнейшихкритериевдополнительного риска сердечно-сосудистых осложнений у больных артериальной гипертонией(АГ) [Saxby BK, Harrington F, Wesnes KA et al., 2008; Шишкова В.Н., 2013]. Это связано как свысокой распространенностью АГ среди лиц пожилого возраста, так и с характеромспецифического поражения сосудов головного мозга [DeLeeuw F.E., 2002; Одинак М.М., 2009].В настоящее время все более пристальное внимание привлекает промежуточная стадияразвития КН, когда они еще не достигают степени деменции, но уже выходят за рамкивозрастной нормы.

Длительность этой стадии может варьировать в значительных временныхпределах – от нескольких месяцев до многих десятилетий [Ferri C.P., 2005; Яхно Н.Н., 2006,2010]. Ранее эти негрубые расстройства нередко трактовали как возрастные изменения [НазинянА.Г., 2006], в настоящее время их рассматривают как продромальную стадию тяжелогокогнитивного дефекта и применяют обозначение «умеренные когнитивные нарушения» (УКН)[Левин О.С., Голубева Л.В., 2006; Левин О.С., 2012; Dubois B, Albert ML, 2004].Учитывая роль АГ в развитии УКН и деменции, важным является ранняя диагностиканачальных проявлений расстройств высших мозговых функций, которые длительное времямогут оставаться единственным клиническим признаком неврологического неблагополучия.Имеющиеся в настоящее время данные клинических исследований позволяют утверждать, чтомодификация факторов риска и лечение, начатые на более раннем этапе, могут оказатьсяэффективными и позволят задержать дальнейшее ухудшение КФ [Waldstein S.R, Wendell C.R.,2010].В связи с этим, важное значение имеет не только ранняя диагностика КН у больных АГ, нои своевременное применение эффективных лекарственных средств (ЛС) на стадии легких иумеренных КН.

В настоящее время существует достаточное количество ЛС, оказывающихположительное влияние на когнитивную сферу, однако возможности большинства из них, в том4числе препаратов с вазоактивным действием, в лечении УКН до конца не определены [ЛевинО.С., 2012; Захаров, В.В., 2014].Цель исследования.Изучение влияния характеристик АГ на КФ и возможностей фармакологическойкоррекции КН у больных АГ путем сравнительной оценки эффективности различных вариантовтерапии: антигипертензивной терапии (АГТ) и в комбинации с вазоактивными препаратами иагонистом дофаминовых рецепторов пирибедилом.Задачи исследования.1.Выявить частоту встречаемости КН у больных АГ I-III стадии в условиях городскойполиклиники путем оценки состояния КФ с использованиемнейропсихологическихтестов.2.Провести сравнительный анализ клинико-инструментальных особенностей течения АГ убольных и УКН и без УКН (клинико-демографические показатели, КФ, суточный профильАД, структурные изменения головного мозга, параметры экстракраниального кровотока).3.Провести корреляционный анализ между показателями суточного профиля АД и степеньюКН и их динамикой у больных АГ I-II стадии.4.Изучить в сравнительном аспекте эффективность различных видов терапии на динамикуКН у больных АГ I-II стадии в следующих группах: стандартная АГТ (1 группа); АГТ +агонист дофаминовых рецепторов пирибедил (2 группа); АГТ+ вазоактивные и/илисосудистые ЛС + пирибедил (3 группа).5.Проанализировать динамику КН у больных АГ I-II стадии и УКН, получавших в течение24 недель различные виды терапии, включая агонист дофаминовых рецепторовпирибедил.Научная новизна.Впервыевусловияхгородскойполиклиникипроведенокомплексноеклинико-инструментальное исследование по оценке возможностей ранней диагностики и лечения КН убольных АГ I-II стадии с учетом клинико-демографических, психо-эмоциональных показателей,КФ, суточного профиля АД, структурных изменений головного мозга и параметровэкстракраниального кровотока.Доказано, что у больных АГ I-II стадии с УКН наблюдалось более выраженное поражениебелого вещества головного мозга как перивентрикулярных, так и субкортикальных отделов посравнению с пациентами без КН.Выявлено, что структурно-морфологические нарушения стратегически важных регионовголовного мозга (субкортикальный лейкоареоз лобных долей) ассоциированы с повышеннымуровнем систолического АД (САД).5Доказано, что нарушение суточного распределения ритма АД с устойчивым сохранениемночнойгипертензииприводиткнаиболеевыраженнымструктурно-морфологическимповреждениям головного мозга.Впервые в сравнительном аспекте изучена эффективность различных видов терапии,включая патогенетические ЛС, на динамику КН у больных АГ I-II стадии и УКН.Впервые в условиях городской поликлиники проанализированы результаты долгосрочнойтерапии по влиянию на динамику КН у больных АГ I-II стадии и УКН, получавших различныевиды терапии в течение 12 мес.Теоретическая и практическая значимость работы.Подтверждена высокая встречаемость КН у больных АГ I-II стадии.Выявлена недостаточная осведомленность врачей амбулаторного звена о современныхметодах диагностики и лечения КН.Показано, что КН у больных АГ I-II стадии ассоциированы с возрастом, низкимобразовательным цензом, длительностью АГ, недостаточным контролем АД, нарушениемциркадианной динамики АД, тенденцией к повышению суточной вариабельности САД идневнойвариабельностидиастолическогоАД(ДАД)иснижениемпоказателейэкстракраниального кровотока.Добавление к АГТ агониста дофаминергических рецепторов пирибедила улучшаетсуточный профиль АД.Показано, что курсовое (24 недели) применение агониста дофаминергических рецепторовпирибедила в сочетании с АГТ у больных АГ I-II стадии с КН приводит к стабилизациикогнитивного статуса у 70% больных как минимум на 6 месяцев после курсового лечения.Комбинированиеагонистадофаминергическихрецепторовпирибедиласвазоактивными/ноотропными препаратами является нецелесообразным, поскольку не оказываетдополнительного эффекта на КФ, но в тоже время увеличивает прямые затраты на лечение.Сформулированы практические рекомендации по долгосрочному применению агонистадофаминергических рецепторов пирибедила у больных АГ с нарушениями КФ.Внедрение результатов исследования.Результаты работы внедрены в клиническую практику ГБУЗ «Городская поликлиника №2ДЗМ», а также используются в учебном процессе на кафедре медико-социальной экспертизы иполиклинической терапии Института профессионального образования ГБОУ ВПО ПервыйМГМУимениИ.М.СеченоваМинздраваРоссиивпрограммахпрофессионального образования врачей-терапевтов и врачей общей практики.дополнительного6Положения, выносимые на защиту.1.У больных АГ I-II стадиивыявлена высокая встречаемость нарушений КФ, которыеассоциированы с возрастом, низким образовательным цензом, длительностью АГ,недостаточным контролем АД, нарушением циркадианной динамики АД, тенденцией кповышению суточной вариабельности САД и дневной вариабельности диастолическогоАД и снижением показателей экстракраниального кровотока.2.Добавление агониста дофаминергических рецепторов пирибедила к АГТ больных АГ I-IIстадии с КН улучшает суточный профиль АД с уменьшением числа больных снедостаточным ночным снижением САД инедостаточным ночным снижениемдиастолического АД.3.Курсовое (24 недели) применение агониста дофаминергических рецепторов пирибедила всочетании с АГТ у больных АГ I-II стадии с КН приводит к значимой редукции КН через3 месяца лечения и стабилизирует когнитивный статус у большей части больных (у 69,4%больных) как минимум на 6 месяцев после курсового лечения.Личный вклад автора является определяющим и заключается в непосредственномучастии на всех этапах исследования: от постановки задач, их клинико-теоретическойреализации до обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в практику.Автор лично анализировала данные литературы, занималасьисследования,личнопроводиланейропсихологическоесбором материалатестирование,суточноемониторирование АД.Представленырезультатыисследований,проведенихтщательныйанализ,сформулированы выводы и практические рекомендации.