Автореферат (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 3

Интраоперационные осложнения к летальным исходам не привели.Для анализа послеоперационных осложнений после выполнениярадикальных операций мы использовали классификацию по Clavien-Dindo(таблица 1.).15Таблица 1.Распределение послеоперационных осложнений по Clavien- Dindo поcлерадикальных операцийСтепеньтяжестиосложненияIIIIIаIIIбIVYВсегоРЖn=94Абс.%1111,733,255,344,355,32829,8ОСОn=27Абс.%622,213,713,713,7933,3ФСОn=53Абс. %91723,811,911,91324,5рNSNSNSNSNSПримечание. NS-нет статистически значимых различий.В данной классификации I степени соответствуют осложнения, нетребующие специального фармакологического лечения, хирургических,эндоскопических и радиологических вмешательств, II степень – осложнения,требующие специальной фармакологической коррекции, гемотрансфузий,полного парентерального питания, III степень – осложнения, требующиехирургического, эндоскопического или интервенционного вмешательствапод лучевым контролем (IIIa –под местной анестезией или без неё, IIIb – подобщей анестезией), IV степень – угрожающие жизни осложнения, требующиелечения в отделении реанимации , V степень – смерть пациента.В наш анализ не включены осложнения I степени из-за недостоверностиих фиксации в истории болезни.Характер и объем оперативного вмешательства существенно не влиял наколичество осложнений после радикальных операций.

После РЖ осложненияотмечены в 28 случаях (29,8%), после ОСО в 9 наблюдениях (33,3%), послеФСО с ушиванием язвы или ДП осложнения отмечены у 13 больных, чтосоставило 24,5% ( р >0,05).Отмечается относительно большее число осложнений II степенитяжести после ОСО и ФСО 22,2% и 17% соответственно, чем после РЖ(11,7% ), хотя разница статистически недостоверна ( р >0,05).16Объясняется это спецификой ОСО и ФСО, когда после ваготомииразвивается атония желудка, что требует проведение энтерального ипарентерального питания в послеоперационном периоде более длительноевремя, чем после резекции желудка. Разрешить эти проблемы удаетсяконсервативными мероприятиями, не прибегая к повторным операциям.В то же время наиболее тяжелые осложнения – IIIб и IVстепени –развились после РЖ в 2.6 раз чаще, чем после ОСО и в 5 раз чаще, чем послеФСО ( р <0.05).

При этом в 3 случаях повторные операции после РЖ привелик летальному исходу. Несмотря на это, по нашему мнению, способвыполнения радикального оперативного вмешательства существенно невлиял на результаты количественной оценки непосредственных результатовхирургического лечения ПЯ ДПК. Летальность после РЖ составила 5,3%,ОСО – 3,7%, после ФСО – 1,9% ( р >0,05).Показатель общей послеоперационной летальности составил 7,3%.

Прианализепричинлетальностиустановлено,чтоосновнойпричинойлетальности явился перитонит и осложнения связанные с ним (64,3%). В товремякаклетальность,обусловленнаяособенностямисобственнооперативного вмешательства отмечена в 35,7% ( р < 0,05).

Этоподтверждается данными летальности в зависимости от МИП (таблица 2).У больных с МИП < 21,где выполнялись более объемные оперативныевмешательства, летальность значительно ниже, чем у больных с МИП>21балла (р<0.05).КаквидноизприведенныхданныхМИПявляетсявысокочувствительным методом, который позволяет прогнозировать исходзаболевания у больных с перитонитом и определить объема оперативноговмешательства при ПЯ.17Таблица 2.Влияние величины Мангеймского индекса перитонита на показателипослеоперационной летальности больных перфоративной язвойдвенадцатиперстной кишкиБаллыЧисло операцийЛетальностьабсолютнаяДо 21308173 –радикальные операции135 – ушивание672 – ушивание +ГЭА1 – антрумэктомия64 – ушивание11 – ушивание7Летальностьотн.

(%)p < 0.052,31014,511100Свыше 21Свыше 29Примечание:ГЭА – гастроэнтероанастомоз.Отдаленные результаты лечения больных перфоративной язвойУчитывая неоднозначность результатов эрадикационной терапии послепаллиативных операций, а такжетот факт, что эти оперативныевмешательства в последние годы превалируют в лечении ПЯ, мы провелиизучение результатов эрадикационной терапии после УПЯ.Эрадикационную терапию осуществлялисоглашениям(1996,2000,2005)исогласно МаастрихтскимрекомендациямРоссийскойГастроэнтерологической Ассоциации.Частота реинфицирования через 6 месяцев после операции и проведения ЭТсоставила 19,2%, а через 12-24 месяца 26,8%,то есть практически находитьсяна одном уровне (p > 0,05). В тоже время частота рецидива ЯБ с течениемвремени увеличивается.

Через шесть месяцев после операции частотарецидива ЯБ составила 3,8%, а через 12-24 месяца составила уже 17,1%, тоесть выросла практически в четыре раза (p < 0,05).Полученные данные указывают на то, что контаминация желудка Нр неоказывает существенного значения на частоту рецидива после паллиативныхопераций с проведением ЭТ.Основной причиной рецидива ЯБ после паллиативных операций18является сохраненная кислотопродукция. Это подтверждается данными рНметрии у этих больных.

После операции мы регистрировали у нихнепрерывноекислотообразование,котороевнедостаточнойстепенинейтрализуется антральным отделом желудка, что, по-видимому, являетсяосновной причиной рецидива ЯБ.При этом в 9,8% случаев с рецидивом язвенной болезни послепаллиативных операций терапия оказалась неэффективной, вследствиерезистентности пациентов к проводимой терапии, из них в 22,2% случаев, поданным рН-метрии, отмечается резистентность к антисекреторной терапии.Частота рецидива язвы после паллиативных операций с проведениемЭТ составила 22%, что статистически выше рецидива язвенной болезнипосле любой радикальной операции (р <0,05) (таблица 3).Таблица 3.Частота рецидива язвенной болезни в отдаленные сроки после операций убольных перфоративной язвой двенадцатиперстной кишкиХарактер операцииУшивание язвы +ЭТФСООСОЧислообследованныхбольных412123Рецидив язвыАбсолютноечисло912%22*4,8**8,7**Резекция желудка6611,5***- частота рецидива выше, чем после любой радикальной операции (р<0.05)**- частота рецидива после радикальных операций (р >0.05)В тоже время вид радикальной операции существенно не влиял начастоту рецидива язвенной болезни.

Частота рецидива язвы после любойваготомии статистически не отличалась от частоты рецидива после резекциижелудка (р >0.05). Вид ваготомии также не влиял на частоту рецидивов,после ОСО и ФСО рецидив ЯБ составил соответственно 8,7% и 4.8% (р >0,05). При этом необходимо отметить, что единственный рецидив ЯБ после19ФСО отмечен после варианта СПВ: передней СПВ и задней СТВ.На результаты лечения значительное влияние оказывают проявленияболезни оперированного желудка. В функциональном плане лучшиепоказатели отмечены после ФСО, частота патологических симптомов последанной операции составила 9,6%.

Эти результаты значительно лучшепоказателей частоты развития постваготомических синдромов после ОСО(34,7%) и пострезекционных синдромов, формирующихся после различныхвариантов РЖ (28,8%) (р <0,05). Что очень важно, существенных различий вчастоте патологических синдромов после ОСО и РЖ не отмечено (р >0,05).Для определения преимущества каждой операции или метода лечения внастоящее время используют определение качества жизни пациента послепроведенного лечения, Мы изучили качество жизни у пациентов в сроки от 5до 10 лет после перенесенных радикальных оперативных вмешательств поповоду ПЯ ДПК.В контрольной группе средние показатели качества жизни составили130,05+1,8 баллов.

Они достоверно отличались (р < 0,05) от среднихпоказателей качества жизни после любого радикального оперативноговмешательства по поводу ПЯ ДПК: ФСО – 114,0+1,3 баллов; ОСО –98,67+3,5 баллов; РЖ в модификации Ру – 101,83+4,2 баллов; РЖ вмодификацииБальфура–98,2+3,57баллов;РЖвмодификацииГофмейстера-Финстерера – 82,5+2,71 баллов.Это косвенно подтверждает, что любое оперативное вмешательствоизменяет состояние здоровья человека.

Среди радикальных операций,выполненных по поводу ПЯ ДПК, лучшие показатели индекса качестважизни отмечены после ФСО 114,0+1,3 баллов, которые статистическидостоверно отличаются от средних показателей качества жизни после другихрадикальных оперативных вмешательств ( р < 0,05).Отличие ФСО от ОСО иРЖ заключается в сохранении привратникового механизма.Таким образом, одним из основных факторов, влияющих на уровенькачества жизни пациентов после операций на желудке, оказывается удаление20или разрушение привратника, что нарушает нормальную физиологиюжелудка.ЗАКЛЮЧЕНИЕПроведение этиотропного лечения стандартизованной эрадикационнойтерапией в послеоперационном периоде без изучения чувствительностиконкретного штамма Нр у конкретного пациента к имеющимся враспоряжении врача антибиотикам и антисекреторным препаратам непозволяет добиться стойкой ремиссии заболевания.Этот факт вынуждает искать выход из положения, не рассчитывая напослеоперационную эрадикационную терапию, и пытаться, по возможности,излечить больного от ЯБ в ходе неотложного оперативного вмешательствапо поводу перфорации.Анализ ближайших и отдаленных результатов позволяет рекомендоватьболее широко применять радикальные методы в лечении ПЯ ДПК.Из радикальных методов предпочтение лучше отдавать ФСО с ушиваниемязвы, при отсутствии противопоказаний.

При невозможности ее выполненияцелесообразно выполнять РЖ в модификации по Ру или Бальфуру.ВЫВОДЫ1.Для определения объема оперативного вмешательства в лечении ПЯцелесообразно использовать МИП. При значении МИП 21 балл и менее –необходимо выполнять радикальные оперативные вмешательства, привеличине МИП более 21 балла – целесообразно выполнять минимальныепаллиативные вмешательства (ушивание язвенного дефекта) .2.Послеоперационная летальность при ПЯ в большей степени связана стяжестью перитонита, чем с характером выполненного оперативноговмешательства.

При анализе причин летальности установлено, что среди всехумерших в послеоперационном периоде в 64,3% основной причинойлетальности явился перитонит и осложнения связанные с ним. В то время как21летальность,обусловленнаяособенностямисобственнооперативноговмешательства, отмечена в 35,7% ( р < 0.05).3.Способ выполнения радикального вмешательства в меньшей степенивлиял на результаты количественной оценки непосредственных результатовхирургического лечения ПЯ ДПК. Так летальность после РЖ составила 5,3%, после ОСО 3,7%, а после ФСО -1,9% ( р > 0.05).