Автореферат (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией), страница 2

Установлено, что значительноевлияние на качество жизни больных в послеоперационном периоде оказываетудаление или шунтирование привратника.Теоретическая и практическая значимость исследованияПолученные данные доказывают, что перитонит без признаковполиорганной недостаточности, а также его распространённость, не являютсяпротивопоказанием к выполнению радикальных оперативных вмешательств.Обоснована целесообразность применения функционально-сберегающихопераций вместо ушивания перфоративной язвы с эрадикационной терапией.Определеныпоказаниякушиваниюперфоративнойязвысэрадикационной терапией и выполнению радикальных операций.Разработана и внедрена в клиническую практику функциональносберегающая операция.Основные положения, выносимые на защиту1.

МИП – высокочувствительный критерий, позволяющий определитьобъемоперативноговмешательстваприперфоративнойязведвенадцатиперстной кишки.2.Анализотдаленныхрезультатовхирургическоголеченияперфоративной язвы после операции ушивания с изучением носительства Н.pи проведением внутрижелудочной рН-метрии свидетельствует, что этовмешательство не может быть операцией выбора вследствие существованиябольных, резистентных к эрадикационной терапии и антисекреторнымпрепаратам.3. На качество жизни больных при выполнении операций на желудке8большоезначениеоказываетсохранениезамыкательногомеханизмапривратника.Методология и методы исследованиеДиссертационная работавыполнена на высоком научно-методическом уровне, на основании большогоколичества клинического материала, на современном сертифицированномоборудованиисиспользованиемвысокотехнологическихметодовобследования и оперативных вмешательств.

Анализ полученных данныхпроведенсприменениемадекватныхстатистическихметодовикомпьютерных программ.Степень достоверности и апробация диссертацииМатериалы диссертации доложены и обсуждены: научно-методическойконференции в 71ГКБ г. Москвы (апрель 2012), XXXIX сессии ЦНИИГ«Мультидисциплинарный подход к гастроэнтерологическим проблемам» (5-6марта 2013г), научно-практической конференции с международным участием«Басовские чтения»: Актуальные вопросы истории и современного развитияхирургическойконференции,гастроэнтерологиипосвящённой(26февраля85-летиюкафедры2015г),юбилейнойхирургиимедико-профилактического факультета (25 августа 2015), XII съезде хирургов России(7-9 октября 2015).Апробациядиссертационнойработыпрошланаклиническойконференции кафедры хирургии медико-профилактического факультетаФГБОУ ВО Первого МГМУ им.И.М.

Сеченова в присутствии сотрудниковкафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГБОУ ВОПервого МГМУ им.И.М. Сеченова и сотрудников ГВВ №3.Личныйисследования,вкладанализеавтораизаключаетсяобобщенииввыбореполученныхнаправлениярезультатов,непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задачдо обсуждения результатов в научных публикациях и докладах, и ихвнедрения в практику.

Дизайн исследования, анализ литературных данных потеме диссертации, анализ историй болезни, обследование больных в9отдаленные сроки после операций, статистическая обработка данных,написание работы выполнены лично автором.Внедрение результатов работы Предложенный в работе подход клечению больных с перфорациями дуоденальных язв внедрен в практикухирургических отделений городской клинической больницы № 71, городскойбольницы №1 г. Королев.

Результаты исследования используются в учебномпроцессеустудентов3и4курсовмедико-профилактического,педиатрического факультетов, при обучении интернов и ординаторов накафедре хирургии МПФ ФГБОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.СеченоваМинздравсоцразвития России.Соответствие диссертации паспорту научной специальностиДиссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 –«Хирургия». А так же области исследования согласно пункту 4, клиническаяразработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение вклиническую практику.Публикации По материалам диссертации опубликовано 11научныхработ, 3 из них в рецензируемых журналах, включенных в перечень ВАКРФ, рекомендуемых к публикации основных результатов диссертационныхисследований на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на148 страницах текста и состоит из введения, 4 глав (обзора литературы,описания групп больных и методов их обследования, двух глав собственныхисследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателялитературы),включающего181отечественныхи104иностранныхисточников.

Работа иллюстрирована 24 таблицами и 25 рисунками.10СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫМатериал и методы исследованияПод нашим наблюдением в период с 1997 г. по 2004 г. находилось 386больных ПЯ ДПК: женщин было 93 (24,1%), мужчин – 293 (75,9%). Приизучении возрастного состава пациентов с ПЯ (рис.1) установлено, чтобольшинство больных находятся в трудоспособном возрасте от 20 до 50 лет спиком в возрастном пределе от 30 до 40 лет.25,00%20,00%15,00%%10,00%5,00%0,00%до20 20-2930-3940-4950-5960-69возраст70-79>80Рисунок 1.-Возрастной состав больных перфоративной язвойНесмотря на то, что больные в основном госпитализированы в первые 12часов от начала заболевания, превалировал распространенный перитонит у345 (89,4%).

При этом диффузный перитонит – выявлен у 194 (50,3%)больных, разлитой перитонит – у 151 (39,1%), местный перитонит – отмеченв 41 наблюдении (10,6%), в 39 случаях он был неограниченный (10,1%),а вдвух случаях местный перитонит был классифицирован как отграниченный(0,5%) .В зависимости от характера экссудата больных распределили следующимобразом: серозный перитонит отмечен у 65 (16,8%), у 298 больного былсерозно-фибринозный экссудат (77,2%), с гнойным перитонитом былогоспитализировано 23 пациента (6 %) .В лечении осложненных дуоденальных язв в настоящее время используетсяширокий спектр оперативных вмешательств.

Все виды оперативных11вмешательств условно можно разделить на четыре группы: резекционные,органосохраняющие операции (ОСО), функционально-сберегающие (ФСО) ипаллиативные. Резекционные методы предусматривают удаления частижелудка. При ОСО целостность органа сохраняется, что оказываетнемаловажное значение на процесс пищеварения. К ОСО относятсяразличные виды ваготомии, сопровождающиеся дренирующей операцией,мы в основном использовали СТВ + ПП.

Отличительная особенность ФСОсостоит в том, что при этих операциях не происходит разрушениепривратника, что позволяет не только сохранить орган (желудок) но иизбежать функциональных расстройств пищеварения в послеоперационномпериоде. Из ФСО мы использовали СПВ или переднюю СПВ и заднюю СТВс ушиванием язвы или дуоденопластикой. К паллиативным операциямотносятся ушивание язвы или иссечение язвы с ушиванием.Характер оперативных вмешательств, выполненных больным с ПЯ,представлен на рисунке 2.180164Количество пациентов1601401201009480604027482420120123417567Рисунок 2.-Характер оперативных вмешательств1.резекции желудка 2.

стволовая ваготомия с пилоропластикой 3.селективнаяпроксимальная ваготомия с ушиванием язвы 4.селективная проксимальная ваготомия сдуоденопластикой. 5.передняя селективная проксимальная ваготомия с задней стволовойваготомией и ушиванием язвы 6.ушивание перфоративной язвы 7. иссечениеперфоративной язвы с ушиванием12Показанием к РЖ послужило наличие нескольких осложнений ЯБДПК,которое отмечено у 64 больных (стеноз, пенетрация, кровотечение). В 30случаях РЖ была выполнена в виду наличия хронической или каллезнойязвы больших размеров (более 2 см) с выраженным воспалительныминфильтратом вокруг язвы и длительным язвенным анамнезом. ОCО и ФСОвыполняли если язвенный дефект был менее 1 см и при отсутствиивыраженных воспалительных изменений в пилородуоденальной зоне.ДополнительнымпоказателемдляФСОбылорасположениеперфорационного отверстия на расстоянии 1,5см от привратника.РЖ, СТВ и ПСПВ с ЗСТВ выполняли по стандартным методикам,которые описаны в многочисленных руководствах по хирургии.При выполнении СПВ операцию завершали фиксированием прядисальника к малой кривизне (рисунок 3).Рисунок 3.

Схема сегментарной оментогастропексииПо нашему мнению, выполнение данной процедуры делает этуоперацию безопасной в плане возможных ишемических расстройств вобласти стенки желудка, что особенно важно в условиях перитонита.13Сальникслужитбиологическимматериалом,споследующейваскуляризацией денудированной малой кривизны за счет большогосальника.УПЯ проводили через все слои двухрядным швом. При необходимостик швам подшивали прядь сальника.

При паллиативном лечении выполнялиромбовидное иссечение краев язвенного дефекта с прилежащим участкомстенки желудка и ДПК и в последующем выполняли ПП по Джадду.Аналогичный тип ПП применяли при радикальном вмешательстве свыполнением СТВ.Для выбора метода оперативного лечения ПЯ мы рассчитываливеличину МИП у каждого пациента.В группе первой степени тяжести (количеством баллов менее 21)находится основная группа больных – 308. В эту группу входят 173 больных,которым были выполнены радикальные оперативные вмешательства (РЖ,ОСО и ФСО).

Обращает на себя внимание ещё 135 больных из этой группы,которым используя МИП, можно было выполнить радикальные оперативныевмешательства.Однакоэтимбольнымпроизведеныминимальныеоперативные вмешательства: ушивание язвенного дефекта или иссечениекраев язвы с ушиванием. Хирурги мотивировали выполнение минимальныхоперативных вмешательств отсутствием длительного язвенного анамнеза илиналичием сопутствующих заболеваний.В группу второй степени тяжести (количество баллов 21-29) входят 67больных. У 3 больных из этой групп имелись сопутствующие осложнения ЯБДПК. В одном случае помимо перфорации имелся стеноз луковицы ДПК(МИП был 23 балла), в другом случае помимо перфорации приинтраоперационной ревизии дополнительно диагностировали пенетрациюязвы задней стенки ДПК в поджелудочную железу и луковичный рубцовоязвенный стеноз (МИП у этого больного составил 24 баллов). У третьейбольной с большой язвой ДПК, имелась пенетрация язвы в поджелудочнуюжелезу (МИП –22).

В первых двух случаях, учитывая высокие показатели14МИП, от радикальных оперативных вмешательств решено отказаться.В обоих случаях произведено УПЯ с наложением впередиободочного ГЭА смежкишечным анастомозом по Брауну. В третьем случае, учитываяневысокие показатели МИП, СТВ и антрумэктомия (гемигастрэктомия) санастомозом по Бальфуру. Летальных исходов у этих пациентов не было.Остальным 64 больным из этой группы произведено ушивание или иссечениекраев язвы с УПЯ.С третьей степенью тяжести (количество баллов выше 29) было 11больных.

Это тяжелая группа больных, которые госпитализированы позже 24часов с гнойным перитонитом. Больным производили паллиативную«операцию отчаяния» – ушивание ПЯ с санацией брюшной полости. Ксожалению, все эти больные погибли.Приведенные данные показывают, что в условиях современнойорганизации службы «скорой помощи» в городе-миллионере с большимколичеством больниц, оказывающих ургентную хирургическую помощь убольшинства пациентов ПЯ ДПК показатели МИП в ближайшее время послепоступления в стационар – менее 21 баллов, и этим пациентам вполнеобосновано можно выполнять радикальные оперативные вмешательства.Непосредственные результаты лечения больных перфоративной язвойДля оценки количественных показателей хирургического леченияпроведенанализинтраоперационныхосложнений,раннихпослеоперационных осложнений, послеоперационной летальности.Интраоперационные осложнения при выполнении радикальных операцийотмечены в 1,1% после РЖ, в 3,7% после ОСО и в 7,6% после ФСО ( р >0,05).