Автореферат (Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией)

На правах рукописиБАБКИН ДЕНИС ОЛЕГОВИЧВЫБОР МЕТОДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПЕРФОРАЦИЕЙ14.01.17 – ХирургияАВТОРЕФЕРАТдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква – 20172Диссертационная работа выполнена в Федеральном государственномавтономном образовательном учреждении высшего образования ПервыйМосковскийгосударственныймедицинскийуниверситетимениИ.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорКрылов Николай НиколаевичОфициальные оппоненты:Ярема Иван Васильевич – член-корреспондент РАН, доктор медицинскихнаук, профессор, ФГБОУ ВО «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерстваздравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной хирургии,заведующий кафедройЛебедев Николай Вячеславович – доктор медицинских наук, профессорФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», кафедрафакультетской хирургии, профессор кафедрыВедущаяорганизация:Государственноебюджетноеучреждениездравоохранения города Москвы «Научно-исследовательский институтскорой помощи им.

Н.В.Склифосовского» Департамента здравоохранениягорода МосквыЗащита состоится «___»____________2017 г. в___ часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.03 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (119991, г. Москва,ул. Трубецкая д.8,стр.2)С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научноймедицинской библиотеке ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) по адресу: 119034, г. Москва,Зубовский бул., д.

37/1 и на сайте организации https://www.sechenov.ruАвтореферат разослан «___»______________2017г.Ученый секретарьдиссертационного совета Д 208.040.03доктор медицинских наук, профессорШулутко Александр Михайлович3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследования Лечение острых осложненийдуоденальной язвы является актуальной проблемой современной хирургии. Внастоящее время существует колоссальный разрыв между возможностямисовременнойгастроэнтерологиииреальнойклиническойпрактикой.Благодаря революционным достижениям современной медицины, связаннымс открытием инфекции Hp, в развитых западноевропейских странах и в СШАнередко утверждают, что проблема гастродуоденальной язвы (ГДЯ) быларешена в ХХ веке.

Казалось бы, убедительно доказана возможностьснижения в несколько раз числа рецидива язв желудка и ДПК вследствиеуспешного применения эрадикационной терапии в лечении инфекции Нр.Вместе с тем, действительность убеждает, чтоколичествоострыххирургических осложнений ГДЯ – кровотечения и перфорации, которыеявляются объективным, административно не регулируемым показателемчастоты неадекватного менеджмента язв, не уменьшается.Язвенная болезнь (ЯБ) встречается у 6-10% взрослого населения(Карпов О.И.2003, Лобанков В.М.

2005, Крылов Н.Н. 2007, ТимербулатовВ.М.2014, Meurer L.2002, Barazandeh F.2012). По данным международныхкогортных исследований, летальность при этом осложнении ЯБ за последние30 лет не имеет реальной тенденции к снижению. В России с начала 90-хгодов прошлого века отмечается рост осложнений пептической язвы.Перфоративная язва в России продолжает занимать ведущее место вструктуре летальности при ЯБ, которая уже многие годы составляет от 5 до17% (Крылов Н.Н.2012, Вавринчук С.А.2013, Ермолов А.С. 2014). При этомПЯ стала встречаться чаще рубцово-язвенного стеноза, приближаясь кчастоте распространенности язвенного кровотечения.До настоящего времени не выработаны рациональная тактика иоптимальныеметодыхирургическоговмешательстваприЯБДПК,осложненной перфорацией.

Учитывая, что в настоящее время хирургическое4лечение ЯБ выполняется в экстренной хирургии, актуальным является нетолько спасение жизни больного, но и повышение качества жизниоперированныхпациентовзасчетвыбораоптимальногометодахирургического вмешательства.Для лечения осложненных дуоденальных язв используется широкийспектр операций. Наиболее простым и легко выполнимым методом являетсяушивание перфорации. В связи с тем, что в последние время получиларазвитиеиширокуюпопулярностьэкстренныелапароскопическиевмешательства, многие хирурги считают операцией выбора именно УПЯ(Шулутко А.М.2003, Щеголев А.А.2004, Поташов Л. В. 2005, Тубашов В. В.2010, Малков И.С.2010, Белоногов Н.И.

2011, Винник Ю. С. 2011, Lam H.2000, Holscher A. 2005, Lemaitre J. 2005,Yetkin G.2010, Gokakin A.2013).В тоже время, большое количество хирургов негативно относятся к даннойоперации (Черноусов А.Ф. 1996, Афендулов С. 2003, Гостищев В.К. 2009,Вачёв А.Н.,2010, Шапошников В.И.

2011, Курбонов К.М. 2012, Совцов С.А.2015). По мнению противников УПЯ, отказ от радикального оперативноговмешательства, в отдаленном периоде после УПЯ является риском рецидивазаболевания, что потребует выполнения повторной операции – отнюдь не влучших условиях – и для пациента, и для хирурга.До сих пор нет единого мнения среди сторонников радикальныхоперативных вмешательств в лечении ПЯ. В литературе сохраняется остраядискуссия между приверженцами РЖ или ваготомии (Черноусов А.Ф. 2000 ,Чернооков А.И. 2007 , Гостищев В.К. 2009, Никитин Н.А.

2009, Репин В. Н.2011, Винник Ю.С. 2011, Chang T.M.2001, Veliyev N.A. 2004,).Сторонники РЖ (Савельев В.С. 2004, Мидленко В.И. 2006, ГостищевВ.К., 2009, Никитин Н.А. 2010, Писаревский Г.Н. ,2011, Евсеев М.А. 2011)положительной стороной этой операции считают низкую частоту рецидивазаболевания. В тоже время, РЖ при «трудных» язвах сопровождаетсятехническими сложностями, вызванными рубцово-язвенным процессом иперифокальнымвоспалениемтканейснарушениемтопографо-5анатомических взаимоотношений в зоне верхней горизонтальной части(луковичного отдела) ДПК. Выполнение данной операции, по экстреннымпоказаниям, несет в себе риск большого количества послеоперационныхосложнений, высокой летальности (Ткаченко А.Н.2011, А.

А. Головизнин2011,В.В. Рыбачков 2012, Ю. С. Винник2011, Wysocki A.1998).Сторонники выполнения ваготомии (Черноусов А.Ф. 2000, ЧернооковА.И. 2007, Борисов А.Е.2010, Курбонов К.М.2012, Совцов С.А.2015,Zelickson М. 2011) видят преимущества данной операции в малойтравматичности и низкой послеоперационной летальности.Многие авторы (Жерлов Г.К 2006, Краснов О.А. 2007, Чистохин С.Ю.2010, Шапошников В.И. 2011, Turnage R. 2003) считают, что основнымаргументом против использования разных видов ваготомии является высокаячастота рецидива язвы после операции.Имеет важное практическое значение обоснование выбора методахирургического лечения у больных с ПЯДПК.

В связи с этим необходимавсесторонняяоценкарезультатовразличныхоперацийнапилородуоденальной зоне и поиск оптимальных и эффективных методов влечении этих пациентов, не только с целью спасения их жизни, но иулучшения качества жизни в послеоперационном периоде.Степень разработки темы исследования Вышеназванные актуальныепроблемы, побуждают к поиску наиболее оптимальных, патогенетическиобоснованных оперативных вмешательств в лечение ЯБ ДПК.При наличии значительного количества научных работ и современныхметодов хирургического лечения ЯБ ДПК, осложненной перфорацией даннаятема продолжает оставаться дискутабельной в хирургии.Поэтому требуется всесторонняя оценка хирургических вмешательств,применяемых в лечении ЯБ.Цель исследования Улучшить результаты хирургического лечениябольныххроническойперфорацией,путемпилородуоденальнойобоснованиявыбораязвой,хирургическойосложненнойтактикии6совершенствования техники оперативных вмешательств, а также анализакачества жизни больных в отдаленные сроки после операции.Задачи исследования:1.Обосновать выбор хирургического вмешательства при перфоративной язведвенадцатиперстной кишки в зависимости от тяжести перитонита.ближайшие2.Проанализироватьхирургическоголеченияпоиповодуотдалённыерезультатыперфорацииязвыспослепозициидоказательной медицины.3.Установить факторы, влияющие на результаты хирургического леченияперфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.4.Оценитьрезультатыдвенадцатиперстнойоперациикишкисушиванияперфоративнойпоследующимязвыпроведениемпослеоперационной эрадикационной терапии.5.

Определить влияние различных видов радикальных оперативныхвмешательств на качество жизни больных в отдаленные сроки послеоперации.Научная новизна исследования Обобщены и проанализированыматериалы применения различных видов радикальных хирургическихвмешательств(резекционных,органосохраняющих,функционально-сберегающих). Доказано, что перитонит, без признаков полиорганнойнедостаточности,атакжеегораспространённость,неявляютсяпротивопоказанием к выполнению радикальных операций при перфорациидуоденальных язв.На основании полученных данных определены показания к каждомувиду оперативного вмешательства.

Разработан и внедрен в клиническуюпрактику вариант СПВ с сегментарной оментогастропексией, позволяющийзащитить «слабые» участки желудка после СПВ в условиях перитонита иуменьшить количество рецидивов язвенной болезни (патент на изобретение№ 2080828, зарегистрированный в Государственном реестре изобретенийРФ). Определенны показания к выполнению паллиативных и радикальных7операций. На основании изучения отдалённых результатов установленамалая эффективность ушивания перфоративной дуоденальной язвы споследующей эрадикационной терапией.Впервые проведено изучения качества жизни у больных перфоративнойязвой после различных (резекционных и органосохраняющих) операций ивыполненанализэтихданныхвсопоставленииспоследствиямифункционально-сберегающих операций.