Автореферат (Восстановление эректильной функции в программе реабилитации после операций на предстательной железе)

На правах рукописиМЯННИК СЕРГЕЙ АЛЕКСЕЕВИЧВОССТАНОВЛЕНИЕ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ФУНКЦИИ В ПРОГРАММЕРЕАБИЛИТАЦИИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙЖЕЛЕЗЕ14.01.23 – урологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква - 2016Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинскийуниверситет им. И.М. Сеченова Минздрава России.Научный руководитель:доктор медицинских наук, профессорЧалый Михаил ЕвгеньевичОфициальные оппоненты:Костин Андрей Александрович - доктор медицинских наук, профессор ФГАОУ ВОРоссийский университет дружбы народов, кафедра урологии и оперативнойнефрологии с курсом онкоурологии, профессор кафедрыКривобородов Григорий Георгиевич - доктор медицинских наук, профессор ГБОУВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им.Н.И.

Пирогова Минздрава России, лечебный факультет, кафедра факультетскойхирургии, урологии, профессор кафедрыВедущая организация ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательскийклинический институт - МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского».Защита диссертации состоится «____» __________2016 г., в ___часов на заседаниидиссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М.Сеченова Минздрава России (119991, г.

Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр. 2).С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ Первого МГМУ им И.М. СеченоваМинздрава России (119034 г. Москва, Зубовский б-р 37/1) и на официальном сайтеорганизации: www.mma.ruАвтореферат разослан «__ » ________2016 годаУчёный секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук, профессорТельпухов Владимир Иванович2ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.Актуальность темы.В последние 20 лет, с ростом продолжительности жизни мужскогонаселения и не зависимо от уровня развития страны, отмечен ростзаболеваемости раком предстательной железы (РПЖ) (Newling D.W., 1995)(Crawford E.D., 2007 ) и доброкачественной гиперплазией предстательнойжелезы (ДГПЖ), требующих оперативного лечения (Hood H.M., 1997 ) (HeidlerS., 2011 ) (Oelke M., 2013 ), сказываещегося на качестве жизни (КЖ) пациентов,уровень которого, не в последнюю очередь определяется возможностью иметьполноценные сексуальные связи.Золотым стандартом лечения локализованного РПЖ остается радикальнаяпростатэктомия (РПЭ).

Вместе с тем, результаты РПЭ специалисты оцениваютнеоднозначно, так как риск возникновения осложнений этой операции и ихтяжесть достаточно высоки. Наиболее частым осложнением РПЭ являетсяразвитие эректильной дисфункции (ЭД) и недержание мочи (НМ) (Klein L.T.,1997 ). Данные осложнения имеют важное влияние на качество жизни молодыхпациентов, которые были сексуально активны до операции.

Причем, более 30%больных в возрасте старше 60 лет имеют сопутствующие заболевания, в связи скоторыми невозможно проведение плановых операций, какой является РПЭ.Появление HIFU–абляции (High Intensity Focused Ultrasound — высокойинтенсивности фокусированный ультразвук— ВИФУ) — нового малоинвазивногометода лечения рака предстательной железы — оказалось весьма своевременным ивостребованным (Крупинов Г. Е., 2010).

Вместе с тем, полная ЭД после ВИФУабляции развилась у 31,1% пациентов (n-79), однако, следует отметить, что уполовиныэтихбольныхстепеньвыраженностиеёуменьшаласьпропорционально времени послеоперационного периода (Крупинов Г. Е., 2010).3Так же известно, что около 20-40% мужчин, страдающих ДГПЖ,подвергаются в настоящее время оперативному лечению по поводу этогозаболевания.

В течение последних десятилетий стандартом оперативноголечения больных ДГПЖ остается трансуретральная резекция простаты (ТУР)(Oelke M., 2013 ). Вместе с тем, обладая высокой клинической эффективностьюу больных, страдающих ДГПЖ, ТУР простаты имеет целый ряд осложнений(Oelke M., 2013 ).Одним из таких осложнений является ЭД. В настоящее время считаетсядоказанным, что в 4-40% случаев у пациентов, перенесших ТУР простаты поповоду ее гиперплазии, развивается ЭД той или иной степени выраженности(Favilla V., 2013 ).Термин эректильной дисфункции широко используется для обозначенияпостоянной или периодической неспособности достижения и/или поддержанияэрекции достаточной для проведения полового акта (von Bodman C., 2011 ).Развитие методов диагностики и лечения, фундаментальные исследованияв физиологии, фармакологии и других дисциплинах позволило приблизиться кпониманию механизма эрекции и его нарушений.

В момент адекватнойсексуальнойстимуляциипроисходитрелаксациягладкоймускулатурыкавернозных тел. Одновременно из пресинаптических окончаний выделяетсяокись азота и происходит увеличение кровенаполнения кавернозных тел, за счетувеличения которых вены последних прижимаются к белочной оболочке, чтоприводит к прекращению венозного оттока и достижению эрекции, достаточнойдля осуществления пенетрации.Внастоящеевремясчитается,чтоокисьазота,выделяемаянехолинергическими и неадренергическими нервными окончаниями, синтезкоторой происходит в результате действия нейрональной NO-синтазы, играетключевую роль в «запуске» эрекции полового члена (Hurt K.J., 2012 ).Физиологическим антагонистом NO является вазоконстриктор, дающий4противовоспалительный, митогенный и профибротический эффект, эндотелин-1(Hedlund P., 1995 ).Есть еще интересный аспект в физиологии эрекции.Мышцы тазового дна играют значительную роль в формировании последней.Сокращения m.

ischiocavernosus и m.bulbocavernosus формируют увеличениеинтракавернозного давления и обуславливают уровень тумесценции половогочлена. M.bulbocavernosus осуществляет компрессию глубокой дорзальной веныполового члена, чтобы предотвратить отток крови из кавернозных тел (DoreyG., 2005 ).Имеющиеся сведения о патогенезе ЭД после операций на простатемногообразны, а подчас и противоречивы.

Предполагаются васкулогенная,нейрогенная и психогенная природа возникающих расстройств эрекции.Отдельными авторами обсуждается вопрос о термической или механическойтравме сосудисто-нервных структур, проходящих по капсуле предстательнойжелезы. Таким образом, до настоящего времени истинные причины иоптимальные способы диагностики послеоперационных нарушений эрекции неустановлены, что связано со значительными методологическими дефектамипроведенных исследований (Vale J., 2000).Однако, описано исследование по диагностике, профилактике и лечениюЭД после ТУР предстательной железы и делается весомое предложение, какпример практической значимости, купирования расстройства одним изингибиторов ФДЭ-5.И все же, нерешенными остаются наиболее значимые вопросы,касающиеся набора эффективных действий по лечению ЭД, возникающейвследствие упомянутых лечебных вмешательств.Наличие большого процента осложнений в виде ЭД после активныхлечебных манипуляций на предстательной железе и отсутствие достаточныхсведений по вышеуказанным проблемам явилось основанием для собственногоисследования.5Цель исследования:Улучшить результаты лечения и реабилитации больных с эректильнойдисфункцией после операций на предстательной железеЗадачи исследования:1.Уточнить распространенность ЭД и потребность восстановления ЭФ убольных после операций на предстательной железе2.Уточнить информативность диагностических методов обследования ввыявлении ЭД и информативность проводимой терапии ЭД после операций напредстательной железе3.Оценить результаты тренировки мышц тазового дна у больных с ЭД послеопераций на предстательной железе.4.Определить эффективность применения фармакологических препаратов всочетании с тренировкой мышц тазового дна в реабилитации ЭФ послеопераций на предстательной железе.Научная новизна исследования:1.Уточнена распространенность ЭД и потребность восстановления ЭФ убольных после операций на предстательной железе.2.Уточнена информативность диагностических методов обследования ввыявлении ЭД и подход в оценке результатов лечения ЭД после операций напредстательной железе.3.Определена эффективность применения фармакологических препаратов –ингибиторов ФДЭ-5, инъекций простагландина Е1 в послеоперационномпериоде в сочетании с тренировкой мышц тазового дна для реабилитации ЭФпосле операций на предстательной железе.64.Произведен анализ результатов тренировки мышц тазового дна у больныхс ЭД после операций на предстательной железе.5.Разработаны критерии перспективы восстановления ЭФ.Практическая значимость:1.Диссертация представляет актуальную научно-практическую работу,посвященную исследованию реабилитации пациентов после радикальнойпростатэктомии, выполненной по поводу рака, трансуретральной резекциипростаты по поводу аденомы, а также трансуретральной резекции ивысокоинтенсивной абляции простаты по поводу рака.2.Разработаныивнедренывпрактикупрогностическиефакторывосстановления удержания мочи - состояние эректильной функции до операциии ее актуальность в послеоперационном периоде.3.Проведена сравнительная оценка сроков восстановления удержания мочиу пациентов после РПЭ, ТУР, ТУР с ВИФУ с применением ингибиторовфосфодиэстеразы 5 типа.4.Определенапрактическаяценностьпримененияингибиторовфосфодиэстеразы 5 типа вместе с тренировкой мышц таза у пациентов снедержанием мочи и эректильной дисфункцией после РПЭ, ТУР, ТУР с ВИФУ.Основные положения, выносимые на защиту:1.Актуальность продолжения эректильной функции после РПЭ по поводурака, ТУР простаты по поводу аденомы, а также ТУР и ВИФУ по поводу ракапростаты значимо снижается.2.Состояние эректильной функции перед РПЭ, ТУР, ТУР и ВИФУзначимый прогностический фактор восстановления удержания мочи на фонетренировки мышц таза;73.Актуальность восстановления эректильной функции после РПЭ, ТУР,ТУР и ВИФУ значимый прогностический фактор восстановления удержаниямочи на фоне тренировки мышц тазового дна;4.Применение ингибитора фосфодиэстеразы 5 типа тадалафила в сочетаниис тренировкой мышц таза повышает эффективность и уменьшает срокивосстановления эректильной функции и удержания мочи у больных после РПЭ,ТУР, ТУР с ВИФУ;Личный вклад автора:Автор осуществил планирование исследования, разработал базу данных,позволяющуюхранитьисистематизироватьрезультатыобследованияпациентов.