Диссертация (Возможности фармакологической коррекции эндотелиальной дисфункции и коронарного резерва у больных стабильной стенокардией напряжения), страница 4

Эндотелиальная дисфункция – достаточно многогранныйпроцесс, основным проявлениям которого является следующее [87]:1. Нарушение биодоступности NO:- снижение синтеза NO;- уменьшениена поверхности эндотелиальных клеток количестварецепторов (в частности,мускариновых), раздражение которых в нормеприводит к образованию NO;- усиление деградации NO (разрушение NO наступает прежде, чемвещество достигнет своего места действия).2.ПовышениевыработкиклеткамиэндотелияЭТ-1идругихвазоконстрикторных субстанций.При нарушении функции или структуры эндотелия резко меняется спектрвыделяемыхсекретироватьинициаторомимбиологическиагреганты,(илиактивныхкоагулянты,модулятором)веществ.Эндотелийвазоконстрикторымногихпатологическихорганизме: атеросклероз, гипертония, инсульты, инфаркты [127].иначинаетстановитсяпроцессовв191.2.

Современные возможности диагностики нарушенийфункции эндотелияДля клиницистов, как и для пациентов, огромное значение имеет ранняядиагностика вышеперечисленных изменений на стадии нарушения функцииорганов и систем, когда патологические процессы обратимы и еще нет грубыхструктурных повреждений. Выявление дисфункции эндотелия очень актуально,поскольку в настоящее время эта патология в отличие от классических факторовриска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний считается субклиническиммаркером [43].Методики исследованияфункциональной активности эндотелиальныхклеток можно разделить на инвазивные, неинвазивные и биохимические.Однако, инвазивные и биохимические методы имеют ряд недостатков.Недостаткамиинвазивныхметодикявляетсяихдороговизна,наличиекрупногабаритной аппаратуры, потребность в специальных помещениях, а такжеопределенные ограничения для пациента.При биохимической оценке вазоактивных веществ определяется толькоограниченный круг соединений, иногда не связанных с изучаемым процессом,или определяется конечный результат, а не причина ее вызвавшая.

Поэтомуинтенсивно развиваются неинвазивные, сравнительно доступные методыисследования функции эндотелия, удобные для практической медицины. Ониобычно основаны на измерении диаметра сосудов (ультразвуковые методики)[12,31,104] или периферического сосудистого сопротивления (окклюзионнаяплетизмография)в покое, а также на фоне действия эндотелий-зависимогостимула. Затем повторно проводятся измерения в покое и на фоне действияэндотелийнезависимых вазодилататоров.Методика определения состояния эндотелия с помощью ультразвукавысокого разрешения предложена в 1992 г.

Celermajer D.S. с соавт. [22].Ультразвуковойтестоснованнаизученииреакцииэндотелияна20фармакологические и физиологические стимулы, которая, главным образом,зависитотегоспособностивырабатыватьNO.Длявыявленияэндотелийзависимой дисфункции чаще всего проводят пробу с реактивнойгиперемией.При помощи ультразвукового аппарата визуализируется участок плечевойартерии, диаметр которой определяется в диастолу. Реактивная гиперемиявозникает в ответ на прекращение кровотока с помощью манжетки, наложеннойпроксимальнееместаизмерения.Такдостигаетсяэндотелийзависимаявазодилатация. Оценка диаметра артерии и скорости кровотока производится дои после пережатия артерии.

Нормальной реакцией плечевой артерии нареактивную гиперемию считается ее расширение более 10%. Меньшая степеньили же парадоксальная вазоконстрикция считаются патологической реакцией,свидетельствующей об эндотелиальной дисфункции [34,45,169].эндотелийнезависимыхВ качествевазодилататоров применяются нитроглицерин илипролонгированные нитраты.С помощью веноокклюзионной плетизмографии измеряется величинакровотока в периферических артериях.

Тензометрический датчик располагаетсяна средней трети предплечья или на 10 см ниже локтевой ямки. Предплечьенесколько приподнимается над уровнем правого предсердия. Венозная окклюзиясоздается быстрым нагнетанием давления (до 40 мм рт. ст.) в манжете,расположенной проксимальнее локтевого сгиба. Кровообращение в кистипрекращается с помощью манжеты, наложенной на запястье, в которой создаетсядавление на 50 мм рт. ст. выше систолического на 1 минуту и поддерживается навсевремяисследования.Этонеобходимодляисключениявлиянияартериовенозных шунтов . Одновременно измеряется АД прямым методомкаждые 15 секунд. Сосудистое сопротивление определяется по соотношениювеличины АД и величины кровотока.

Расчет диаметра сосуда производят спомощью специальных математических формул [4]. Как эндотелийзависимыйвазодилататор при плетизмографическом исследовании применяют ацетилхолин,вводимый интраартериально в возрастающих концентрациях. Данные измерения21диаметра ультразвуковым методом, и рассчитанные по формулам припроведении плетизмографии, как правило, близки. Ошибка измерений приплетизмографии составляет в среднем 6,6%, вариабельность измерений диаметраартерий - около 7%.В современной кардиологии более широко применяемым неинвазивнымметодом определения состояния эндотелия сосудистой стенки считается методультразвука высокого разрешения и используется не только для диагностики, нои для изучения влияния лекарственных препаратов на состояние функцииэндотелия.1.3.

Современные возможности патогенетической терапиибольных ишемической болезнью сердцаНа долю ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) приходится примерно дветрети случаев смерти от сердечно - сосудистой патологии. Уровень ежегоднойсмертности больных стабильной стенокардией, самой многочисленной группыбольных ИБС, составляет 2–3% [2].Кроме того, качество жизни этихбольных, как правило, находится на низком уровне со значительнымиограничениями в повседневной жизни, главным образом, из–за возникающихприступов стенокардии.Основной целью фармакотерапии таких больных является, в первуюочередь, предотвращение возникновения ИМ и внезапной смерти (улучшениепрогноза), а также полное купирование или, по крайней мере, уменьшениечастоты приступов стенокардии и безболевой ишемии миокарда, т.е.улучшение качества жизни больных [40].

В исследовании TIBBS былоубедительно показано, что пациенты, у которых полностью устраняласьтранзиторная ишемия миокарда, имели достоверно более низкий риск смертипо сравнению с больными, у которых сохранялись ишемические эпизоды22(Weber et аl.). Стабильная стенокардия, сохраняющаяся на фоне оптимальноймедикаментознойтерапии,представляетсобойчрезвычайносложнуюмедицинскую проблему.Основнымантитромбоцитарнымпрепаратомостаетсяаспирин.Клопидогрель рекомендуется в первую очередь больным с непереносимостьюаспирина и высоким риском артериальных тромбозов и в течение года послечрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ).Среди липидснижающих препаратов вне конкуренции в качествелекарственной монотерапии остаются ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы –статины, которые наиболее эффективно снижают уровень атерогенных липидови, главное, риск сердечно-сосудистых осложнений.

Статины назначаютсяпрактически пожизненно всем больным со стабильными формами ИБС, а такжелицам с высоким риском сердечно-сосудистых событий (> 5% фатальныхсобытий в течение 10 лет по шкале SCORE). Целевые показатели липидов уэтих пациентов составляют 4,5 мМ/л для общего холестерина и 1,8 мМ/л дляхолестерина липопротеидов низкой плотности (ХЛНП) или 50% снижениепоказателей, если целевые значения не могут быть достигнуты (рекомендациипо лечению стабильной стенокардии ESC, 2013).Применение ингибиторов АПФ показано, прежде всего, у больных ИБС,осложненной сердечной недостаточностью или дисфункцией левого желудочка,а также больным АГ и СД.Результаты крупномасштабных клиническихисследований (HOPE, EUROPA, CAMELOT, PEACE) показали, что ингибиторыАПФ снижают риск сердечно-сосудистых осложнений и у больных стабильнойстенокардией без сердечной недостаточности [154, 111,101,152].Из бета-адреноблокаторов (БАБ) доказательным эффектом на конечныеточки (риск смерти и сердечно - сосудистых событий) у больных ИБС обладаютбисопролол, метопролол и карведилол.

Для медикаментозной терапиисимптомов болезни и ишемии показаны те же БАБ (до целевого снижения ЧССдо 55-60 уд/минуту), антагонисты кальция (обязательно пролонгированныеформы (!) или новые, длительно действующие препараты, например,23амлодипин), особенно у пожилых больных, с синдромом перемежающейсяхромоты или вазоспастической стенокардией и, естественно, нитраты. Назначаянитраты, нужно помнить о развитии толерантности к ним и поэтомупредусматривать период (как правило, ночного сна), свободный от их действия.Из новых препаратов для лечения ИБС большой интерес представляетивабрадин – ингибитор ионных if-каналов сердечных клеток.

Он избирательнозамедляет ЧСС, не влияя на гемодинамические параметры сердца икровообращения, таким образом, увеличивая коронарный кровоток в диастолу иснижая потребность миокарда в кислороде [115]. В 2005 г. ивабрадинзарегистрирован и разрешен для клинического применения в России у больныхстабильной стенокардией с синусовым ритмом с частотой выше 70ударов/минуту.Миокардиальные цитопротекторы имеют доказанную антиангинальнуюэффективность.Врядеконтролируемыхисследованийпоказано,чтотриметазидин МВ (Предуктал МВ) как в монотерапии, так и в комбинации слюбым классом антиангинальных средств, не только уменьшает количествоприступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, но идостоверно увеличивает продолжительность физической нагрузки и время допоявления депрессии ST на ЭКГ [11,16,17 ,41,97,117].М.Г.