Автореферат (Возможности фармакологической коррекции эндотелиальной дисфункции и коронарного резерва у больных стабильной стенокардией напряжения)

1На правах рукописиКОЗЛОВА НАДЕЖДА ВЛАДИМИРОВНАВОЗМОЖНОСТИ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ КОРОНАРНОГО РЕЗЕРВАИ ЭНДОТЕЛИАЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙСТЕНОКАРДИЕЙ НАПРЯЖЕНИЯ14.01.05. - кардиологияАвторефератдиссертации на соискание ученой степеникандидата медицинских наукМосква 20182Работа выполнена в ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)Научный руководитель:доктор медицинских наук,профессорСизова Жанна МихайловнаОфициальные оппоненты:Комиссаренко Ирина Арсеньевна: доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО«Московскийгосударственныймедико-стоматологическийуниверситетимениА.И.Евдокимова» Минздрава России, кафедра поликлинической терапии, профессор кафедры;Шевченко Олег Петрович: доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВО «Российскийнаучный исследовательский медицинский университет имени Н.И.

Пирогова» МинздраваРоссии, кафедра кардиологии ФДПО, заведующий кафедройВедущая организация:ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Минобрнауки РоссииЗащита диссертации состоится «___» _________ 2018 года в «___» часов на заседанииДиссертационного совета Д.208.040.05 при ФГАОУ ВО Первый Московский государственныймедицинский университет имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)(119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.

2).СдиссертациейгосударственныйможноознакомитьсямедицинскийвЦНМБуниверситетФГАОУВОимени И.М. СеченоваПервыйМосковскийМинздраваРоссии(Сеченовский Университет) (119034, г. Москва, Зубовский бульвар, д. 37/1) и на сайтеорганизации: http://www.sechenov.ruАвтореферат разослан «___» _________ 2018 года.Ученый секретарь диссертационного советадоктор медицинских наук,доцентБрагина Анна Евгеньевна3ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫАктуальность темы исследованияНесмотрянауспехивпониманиипатогенезаивозможностисовременнойфармакотерапии ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему остается глобальнойпроблемой современной кардиологии.

В России в 2016 году смертность от заболеванийсердечно-сосудистой системы составила 48,7% (Скворцова В.И., 2017), при этом половина всехслучаев смертельных исходов приходится на ИБС. Кроме того, наличие приступов стенокардиисопровождается значительным снижением качества жизни больных (Драпкина О.М., 2014;Погосова Н.В. и соавт., 2016). Это объясняет интерес практических врачей к вопросам тактикиведения таких больных.В настоящее время в лечении ИБС широко используются различные методыреваскуляризации миокарда. Тем не менее, терапевтические методы ведения пациентов состабильной ИБС по-прежнему не теряют своей актуальности и значимости в отношениивлияния на отдаленный прогноз (Montalescot G. et al., 2013). Органические нитраты вопрекиотсутствию доказательной базы по их влиянию на прогноз заболевания активно используютсядля профилактики и купирования ангинозных приступов у больных стабильной стенокардиейнапряжения.По данным ряда российских эпидемиологических исследований большинствонаших пациентов со стенокардией продолжают получать именно нитраты: в исследовании«ПОРА» (2008г.) нитраты получали 81,6% больных, в исследовании «ПЕРСПЕКТИВА»(2010г.) частота назначения нитратов составила 53,3%.Однако целесообразность ибезопасность назначения нитратов, по-прежнему, является предметом дискуссий (ЕвдокимоваА.Г.

и соавт., 2016). Это диктует необходимость дальнейшего поиска и совершенствованияантиангинальной терапии.В настоящее время широко применяются антиангинальные лекарственные средства(ЛС),основныефармакологическиеэффектыкоторыхсвязанысвоздействиемнагемодинамические параметры и проявляются в снижении частоты сердечных сокращений(ЧСС), вазодилатации или сочетанием этих эффектов. Одним из таких антиангинальных ЛСявляется активатор калиевых каналов никорандил, который зарекомендовал себя как препарат,способный положительно влиять на прогноз ИБС (Yang J.

еt al., 2015; Рябихин Е.А. и соавт.,2016). Несмотря на широкое применение никорандила в Японии и странах Европы, в Россииэтот препарат зарегистрирован только в 2009 г., производится по оригинальной отечественнойтехнологии. В связи с этим опыт применения его на российском рынке небольшой,клинических исследований с позиций сравнительной оценки влияния никорандила и различныхгрупп нитропрепаратов на функцию эндотелия, ишемическое прекондиционирование миокардаи качества жизни больных в нашей стране не проводилось.4Цель исследованияОптимизация фармакотерапии стабильной стенокардии напряжения на основаниисравнительного определения возможностей фармакологической коррекции коронарногорезерва и эндотелиальной дисфункции с помощью нитропрепаратов и активатора калиевыхканалов никорандила.Задачи исследования1.

Провести анализ частоты назначения антиангинальных лекарственных средств у больных ИБСсо стабильной стенокардией напряжения II-III ФК в условиях городской поликлиники поданным анализа амбулаторных медицинских карт.2. Провести сравнительное изучение антиангинальной эффективности нитропрепаратов иактиватора калиевых каналов никорандила у больных ИБС со стабильной стенокардиейнапряжения II-III ФК по динамике стенокардического синдрома и данным повторныхнагрузочных тестов.3.

Оценить влияние нитропрепаратов и активатора калиевых каналов никорандиланаишемическое прекондиционирование миокарда у больных ИБС со стенокардией напряжения IIIII ФК по данным повторных нагрузочных тестов.4. Оценить состояние функции эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения спомощью метода дуплексного сканирования плечевой артерии и влияние нитропрепаратов иактиватора калиевых канала никорандила на функцию эндотелия у больных стабильнойстенокардией напряжения II-III ФК.5.

Изучить в сравнительном аспекте влияние нитропрепаратов и активатора калиевых каналовникорандила на качество жизни больных стабильной ИБС со стенокардией напряжения II-IIIФК с помощью опросника общего здоровья (GHQ-28)6. Разработать практические рекомендации по применению активатора калиевых каналовникорандила у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения II-III ФК.Научная новизнаВпервые в условиях городской поликлиники проведено клинико-инструментальноеисследование функции эндотелия у больных стабильной стенокардией напряжения с оценкойвозможностей фармакологической коррекции выявленных нарушений в сравнительном аспектепри использовании традиционной терапии нитросодержащими препаратами различных групп(ИСДН и И5МН) и активатором калиевых каналов никорандилом.Выявлено, что зависимая от эндотелия вазодилатация плечевой артерии (ПА) подвлиянием длительной терапии пролонгированными нитратами и никорандилом нормализуется,что выражается в увеличении реакции на стимуляцию повышенным кровотоком послекратковременной окклюзии.5Доказано, что модуляция функции эндотелия более выражена под влиянием длительнойтерапии никорандилом.Впервые проведена сравнительная оценка антиангинальной и антиишемическойэффективности нитропрепаратов различных групп (ИСДН и И5МН) и никорандила у больныхИБС с сопутствующим СД2 на основании комплексной оценки динамики стенокардическогосиндрома, результатов выполнения проб с дозированной физической нагрузкой и функцииэндотелия в амбулаторной практике.Доказано, что никорандил имеет преимущество перед нитропрепаратами у больных ИБСсСД2,обусловленноевозможностьюоказыватьвлияниенаишемическоепрекондиционирование миокарда.

Установлено, что гипогликемическая терапия препаратамисульфанилмочевины не приводит к снижению антиангинальной и антиишемическойэффективности никорандила у больных стабильной стенокардией с сопутствующим СД2.Впервые в условиях городской поликлиники в сравнительном аспекте проведена оценкапоказателей качества жизни и их динамика у больных ИБС со стабильной стенокардиейнапряженияподвлияниемтрадиционнойтерапиипролонгированныминитратамииактиватором калиевых каналов никорандилом.Доказано, что никорандил обладает достоверными преимуществами перед традиционнойтерапией в части влияния на показатели физического и психологического компонентов качестважизни больных.Теоретическаяипрактическаязначимостьработыподтвержденавысокойраспространенностью эндотелиальной дисфункции у больных ИБС со стабильной стенокардиейнапряжения, подтверждаемая результатами пробы с эндотелийзависимой вазодилатациейплечевой артерии в условиях реактивной гиперемии.Результаты проведенных исследований подтверждают частое развитие толерантности книтросодержащим препаратам при их длительном применении в виде снижения приростадиаметра плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией.

Никорандил висследованиях с реактивной гиперемией подтвердил эндотелий-протективные свойства и можетбыть использован для приема больными стабильной ИБС не только как антиангинальный иантиишемический препарат, но и как средство для нормализации нарушенной функцииэндотелия.Показано, что длительная терапия никорандилом оказывает положительное влияние напоказатели качества жизни больных ИБС: отмечено достоверное улучшение показателейфизического и психологического компонентов качества жизни больных.Практическую значимость этому исследованию придает также тот факт, что висследовании оценивался препарат российского производства, что также делает его применение6экономически выгодным.Положения, выносимые на защиту1.

Больные ИБС, наблюдающиеся в амбулаторных условиях, преимущественно страдаютстабильной стенокардией напряжения II-III ФК и часто нуждаются в дополнительнойантиангинальнойтерапиинафонебазиснойтерапииантиагрегантами,бета-адреноблокаторами, статинами и ингибиторами АПФ.2. Приприменениидо12недельантиангинальнаяэффективностьтрадиционныхнитропрепаратов (ИСДН и И5МН) и активатора калиевых каналов никорандила у больныхстабильной стенокардией II-III ФК сопоставима. При продолжении лечения до 24 недельтолько никорандил демонстрирует дальнейшее уменьшение стенокардического синдрома иповышениетолерантностикфизическойнагрузке,тогдакакантиангинальнаяэффективность нитропрепаратов снижается.3.