EXCPERT1 (Автоматизированные системы ведения истории болезни), страница 5

Отчет о визите обобщал сведения о отдельном визите пациента, включая диагнозы, результаты осмотра и лабораторных тестов, а также лекарственные назначения.

Отчет о текущем состоянии пациента обобщал текущие сведения о состоянии здоровья пациента, включая список профилактических мероприятий, аллергии, основные и сопутствующие проблемы; семейную и социальную историю пациента, а также историю его заболеваний; результаты последних лабораторных тестов; текущие лекарственные назначения.

Специальные диаграммы, обобщающие хронологию заболеваний и клинических исследований в виде упорядоченного по датам списка клинических наблюдений и результатов лабораторных тестов.

Модуль генерации отчетов управленческого характера обеспечивал вывод множества стандартных отчетов (например, числа визитов по пациентам, по врачам или по специальному виду услуги). Учреждения могли без труда добавить к системе вывод других периодических отчетов. Кроме того, система COSTAR обеспечивала работу со специальным языком медицинских запросов MQL (medical query language), который мог использоваться для выполнения произвольных заранее не запрограммированных сложных поисков информации в базе данных системы.

6.2. Система RMRS

Система RMRS (Regenstrief Medical Record System) была разработана Макдональдом и его коллегами в Медицинском центре Университета Индианы (Indiana University Medical Center). Она была введена в эксплуатацию в Мемориальном госпитале Вишарда (Wishard Memorial Hospital) в 1974 году. В 1988 году она обеспечивала ведение историй болезни более чем 250000 пациентов, из них по меньшей мере для 50000 пациентов данные существовали 9 лет и более. В этой системе хранилось более 25 миллионов записей об отдельных наблюдениях за пациентами; все эти записи были закодированы и могли выбираться в режиме оперативного доступа. Система RMRS представляла собой часть более широкой системы обеспечения административной деятельности, обеспечивавшей запись пациентов на прием и формирование счетов на оплату лечения. Уникальной функцией компонента ведения истории болезни была система выдачи напоминаний, которая активно просматривала данные пациентов и выдавала врачам напоминания, основанные на 1400 закодированных протокольных правилах. Проведенное исследование по оцениванию полезности начальной версии системы продемонстрировало, что напоминания значительно улучшили поведение врачей в части назначения необходимых лабораторных тестов и лекарственной терапии, а также в части модификации планов лекарственной терапии.

Система RMRS обеспечивала диспетчеризацию записи на прием и в преддверии визита пациента выдавала три документа:

1. Отчет по оценке качества, содержащий рекомендации врачу о профилактических процедурах, которые должны быть выполнены для пациента, о проблемах пациента, на которые надо обратить внимание, а также о противопоказаниях к лекарственной терапии (см. рис. 6.16). Этот отчет по завершению визита удалялся из памяти системы.

2. Хронологический эпикриз, представляющий собой упорядоченную по датам информацию о пациенте, хранящуюся в клинической базе данных.

3. Бланк визита, представляющий собой специфический для данного пациента бланк, в который должны вписываться медицинские данные, полученные при визите пациента. Содержание бланка (списки проблем, активных лекарственных назначений, общераспространенных лабораторных тестов, а также наблюдений, которые должны быть выполнены) определялось системой в зависимости от имевшихся данных пациента по правилам, заданным врачами.

По завершению визита врач заполнял дневник истории болезни, вносил изменения в список проблем, оформлял рецепты и заказы на лабораторные тесты, и все это на бланке визита. Затем оператор вводил информацию о выполненных наблюдениях в клиническую базу данных. В систему RMRS можно было в закодированном виде вводить информацию о течении заболевания и сведения из дневника; однако из-за высокой стоимости ввода данных на практике вводилась лишь малая часть этих данных. Вместо этого копия заполненного бланка визита подшивалась в бумажную историю болезни. Таким образом, система RMRS не заменяла традиционную историю болезни, но дополняла ее. Результаты лабораторных тестов и информация об отпуске лекарств получались системой RMRS от систем клинической лаборатории и аптеки.

Медицинский язык запросов CARE использовался для получения выборок из файлов с историями болезни и для формирования отчета с оценками качества. Набор операторов языка CARE определял критерий поиска. Результатом выполнения запроса являлся список историй болезни, удовлетворявший критериям запроса. Результатом формирования отчета с оценками качества являлся перечень напоминаний, соответствующих критериям формирования.

6.3. Система TMR

Система TMR (the Medical Record) разрабатывалась Стедом и Хаммондом в университете Дьюка с 1975 года. Первоначально целью разработки было исключение из обихода бумажной истории болезни. Поэтому разработчики системы основной акцент сделали на получение и хранение данных о лечении пациентов, хотя система TMR выполняла и такие функции, как планирование приема пациентов и формирование счетов на оплату лечения. К 1989 году эта система использовалась более чем в 25 местах США и Канады. Одна из версий системы TMR использовалась нефрологической клиникой университета Дьюка. Начиная с 1981 года для всех пациентов этой клиники велась компьютерная история болезни; других историй болезни у них не было. Для каждого пациента в систему вводились полный перечень диагнозов и процедур и велась хронологическая запись анамнеза и осмотров, результатов лабораторных тестов, лекарственных назначений и процедур.

В преддверии визита пациента система TMR просматривала его историю болезни и выдавала бланк визита, в котором уже были впечатаны последние клинические данные и назначенное лечение. Врач использовал этот бланк, чтобы получить уже имевшуюся информацию о пациенте и дополнить ее собственными данными. Хотя врачи могли вписывать все данные в этот бланк для последующего операторского ввода, они старались выполнять непосредственный ввод в систему лекарственных назначений, поскольку в этом случае система предупреждала их о возможных лекарственных аллергиях и лекарственных взаимодействиях, а также обеспечивала расчет правильной дозы.

Врачи могли просматривать полную историю болезни с помощью видеотерминалов. Система TMR могла предоставлять им данные из истории болезни, сгруппированные по следующим трем направлениям: проблемы, хронология и визиты. Врачи могли просматривать последовательные результаты исследований или тестов как в табличном, так и в графическом виде. Система также могла генерировать повествовательные текстовые заключения, используя данные, которые регистрировались в бланках с помощью меню, допускавших многократный выбор.

6.4. Система STOR

Система STOR (Summary Time Oriented Record) была разработана Уайтингом О’Кифе и его помощниками в Калифорнийском университете Сан-Франциско (USCF). В 1985 году, через шесть лет после начала работы над пилотной системой, разработчики начали внедрять систему STOR как в стационарах, так и в амбулаторных учреждениях Калифорнийского университета. К 1988 году система STOR содержала 60000 амбулаторных историй болезни, охватывала 22 клиники, обслуживающих 200000 визитов пациентов ежегодно, и давала ответы на 2000 оперативных запросов в день. Исследование по оценке полезности системы показало, что врачи получали от системы STOR больше информации о пациенте, нежели от традиционной бумажной истории болезни.

Система STOR обеспечивала два вида информационных услуг: (1) компьютеризованное хранение и выборку амбулаторных историй болезни и (2) оперативное предоставление клинической информации о госпитализированных и амбулаторных пациентах в ответ на запросы пользователей. Для выполнения этих функций система STOR вела общую базу данных для госпитализированных и амбулаторных пациентов. Информация попадала в эту базу данных с помощью локальной вычислительной сети из семи автономных компьютерных систем подразделений и вспомогательных служб больницы. В число справок и отчетов, выдававшихся системой STOR в режиме реального времени, входили справки о течении заболевания, графики и таблицы, списки проблем и назначенного лечения, а также регистрационные сведения. Кроме того, в любое время на любом терминале системы STOR можно было получить экранные формы, содержащие в обратной хронологии клинические лабораторные данные, заключения, результаты радиологических и рентгенологических исследований, выписные эпикризы и лекарственные назначения, а также заключения по электрокардиограммам.

Перед каждым визитом пациента в клинику система STOR собирала по локальной вычислительной сети все его данные, печатала частично заполненный бланк визита и выдавала в регистратуру требование на подборку бумажной истории болезни, если состояние пациента соответствовало определенным критериям (система STOR позволяла обходиться без традиционной бумажной истории болезни примерно для 75% визитов пациентов). В бланк визита была впечатана компактная информация о пациенте, состоявшая из нескольких частей и содержавшая списки проблем пациента, назначенных лечебных мероприятий, результаты заданных лабораторных тестов; дневниковые записи (если таковые имелись), информацию из систем вспомогательных подразделений, сопутствующие проблемы, терапию и лабораторные данные, а также таблицы и графики. Формат и содержание бланка визита определялись в зависимости от диагнозов, клинических и других индивидуальных данных пациента. В процессе обследования пациента врач использовал бланк визита для пополнения списков проблем и лечебных мероприятий, для записи вновь появившихся данных, а также для записи дневника. Затем оператор вводил эту информацию в компьютер. Во всех клиниках обязательно вводились проблемы пациента и назначенное лечение, но дневниковые записи можно было либо вводить, либо копировать и подшивать в бумажную историю болезни.

Список проблем в системе STOR обладал необычно гибкой структурой и представлял собой произвольно глубокую иерархию кодированных и некодированных элементов (проблем, диагнозов, проявлений болезни или просто заголовков). С каждым элементом могло быть связано несколько значений (кодированных или некодированных), наблюдавшихся в разные моменты времени. Из одних элементов можно было выводить другие, например элемент ОЖИДАЕМЫЙ ВЕС БЕРЕМЕННОЙ определялся как функция от элементов НАЧАЛЬНЫЙ ВЕС БЕРЕМЕННОЙ и СРОК БЕРЕМЕННОСТИ В НЕДЕЛЯХ.

7. Что такое компьютерная система?

До сих пор мы достаточно произвольно пользовались понятиями о медицинской информационной и компьютерной системе. Что подразумевается под термином система? В наиболее широком смысле под системой понимается комплекс средств, организованных по определенному принципу для выполнения поставленной задачи. Конкретную систему можно характеризовать с точки зрения: 1) решаемой задачи, 2) информации и знаний, необходимых для решения поставленной задачи и, наконец, 3) процесса преобразования поступающих входных данных в требуемую выходную информацию (см. рис.1 ). Компьютерная система обеспечивает возможность выполнения как ручных, так и автоматизированных процессов - оператор и машина работают сообща с целью обработки и дальнейшего использования поступающей информации. Компьютерная система состоит из трех основных компонентов:

1. Аппаратные средства обеспечения - техническое оборудование, включая центральный процессор (ЦПУ), накопитель для хранения данных, терминалы и печатающие устройства.

2. Программное обеспечение - компьютерные программные средства, с помощью которых ведется управление аппаратными средствами системы с целью обработки и запоминания поступающей информации; подобные программы обычно комплектуются учебными пособиями, содержащими инструкции для пользователя о том, как работает система и как с ней следует обращаться.

3. Пользователь - оператор, который осуществляет взаимосвязь с программными и аппаратными средствами системы.

Часто мы представляем себе компьютерную систему как некий законченный и независимый от чего-либо объект. Однако всегда следует помнить, что каждый раз необходимая информация должна либо вводиться в систему оператором, либо поступать с другой компьютерной системы. Аналогичным образом, данные, хранящиеся в памяти системы, выдаются или по запросам медицинского персонала или для пересылки в другую компьютерную систему. Другими словами, функционирование медицинской компьютерной системы происходит в рамках более общей системы оказания медицинской помощи.

Рис. 1. Схема работы компьютерной системы, в которой для преобразования поступающих на вход данных в необходимую выходную информацию используется как автоматизированный, так и ручной режим работы.

Система оказания медицинской помощи определяет не только целевое назначение компьютерной системы (какие данные, например, следует обрабатывать и какого типа регистрационные протоколы должны выдаваться), но и требования к работе самой системы (например, необходимую степень надежности и оперативность доступа к информации). Внедрение компьютерной системы оказывает влияние на организацию работы самого лечебного заведения. Кто должен контролировать передачу информации? Кто несет ответственность за точность представленных данных? Как осуществляется финансирование системы? Использование компьютерных систем может также иметь социологические последствия. Применение новой системы меняет привычный уклад и режим работы врачебного и среднего обслуживающего персонала. Более того, может быть нарушено традиционное распределение ролей медицинских работников и установившиеся отношения между отдельными группами людей - например, между врачами и медсестрами, между медсестрами и пациентами, а также между врачами и пациентами.

Помимо прочего, внедрение компьютерных систем в практику лечебных учреждений поднимает важные этические и правовые вопросы, связанные с конфиденциальностью сведений о пациентах, с соответствующей ролью компьютеров в процессе оказания медицинской помощи, особенно при выборе метода лечения или постановке диагноза заболевания, и наконец, с ответственностью разработчиков и пользователей системы за обеспечение правильного режима ее работы. Хотя технические вопросы разработки и внедрения системы являются важной темой исследования, организационные, социологические, этические и правовые факторы часто решающим образом определяют успех применения компьютерной системы в рамках конкретного лечебного заведения, а также возможность передачи новой технологии в другие организации.

8. Назначение компьютерных систем

Компьютерные системы нашли применение во всех сферах деятельности медицинских лечебных заведений - от переработки деловой документации до сбора и интерпретации данных физиологических анализов и обучения медицинского персонала. В каждой из глав второй части настоящей книги дается описание одной из важных областей применения компьютеров в медицине. Специфические особенности каждой из проблемных областей медицинского обслуживания будут определять те конкретные требования, которые предъявляются к разработчикам компьютерных систем. Однако несмотря на все различия и специфику конкретных задач медицинского обслуживания, первопричиной интереса к использованию компьютеров во всех областях является способность компьютерных систем оказать существенную помощь специалистам-медикам в сборе, поиске и обработке требуемой информации по интересующим вопросам. Можно выделить восемь направлений, которые определяют диапазон функциональных возможностей компьютерных систем медицинского назначения: 1) сбор данных; 2) регистрация и документирование; 3) обеспечение передачи информации и объединение в единую сетевую структуру; 4) врачебный контроль; 5) хранение и поиск информации; 6) анализ данных; 7) оказание помощи в принятии решения; 8) обучение персонала. Отметим, что большинство из этих систем имеют многопрофильный характер и способны оказать помощь и поддержку при решении сразу нескольких задач. Кроме того, хотя функция оказания помощи в принятии решения отмечена как основная функция только для двух категорий приложений, по сути дела любое использование компьютеров в медицинской практике можно трактовать в определенном смысле как оказание помощи и поддержки в принятии более точного и объективного решения.