10

История болезни №______

(учебная)

1. Ветеринарная клиника (лечебница) Токаревского ж. к. ОАО ПЗ «Петровское»

Владелец животного и его адрес ОАО ПЗ «Петровское»

Вид животного крупный рогатый скот пол корова

Масть и приметы черно-пестрая, комолая

Кличка (№ бирки) Невеста, № 652

Порода черно-пестрая, голштинизированная

Дата поступления в клинику 13/07.2001

Диагноз при поступлении клинически здорово

Диагноз при следующем наблюдении клинически здорово

Дата выбытия 23/07.2001

Ветврач (куратор) Сезёмин И.А.

1. Anamnesis vitae – животное чистопородное, без наследственных заболеваний; выращено в данном хозяйстве; содержание привязно-выгульное, в помещении из ж/бетона, с зоогигиеническими параметрами, удовлетворяющими нормативам; подстилка опилочная; уборка навоза автоматизированная, регулярная; моцион ежедневный двухразовый, пассивный; уход не обезличенный; кормление по сбалансированным рационам, по большей части доброкачественными кормами, с наличием подкормки из витаминов и микроэлементов; поение вволю, из автопоилки, качество воды удовлетворяет зоогигиеническим нормативам; используется для получения молока, суточный удой 22 л; ежегодно осеменяется (3 отела), послеродовой период протекал благополучно; хозяйство неблагополучно по лептоспирозу и инфекционному ринотрахеиту; животное ранее не болело; ежегодно иммунизировалось от эшерихиоза, бруцеллеза, сибирской язвы; проводилась туберкулинизация.

ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Температура 38,6^о С пульс 70 уд/мин дыхание 27 д.д./мин

1. Габитус: поза добровольная, естественная стоячая, телосложение правильное, упитанность хорошая, конституция нежная, темперамент живой, нрав добрый.

2. Кожа: целостность не нарушена; эластичность сохранена, поверхность гладкая; температура умеренная, одинаковая на симметричных участках; влажность умеренная; запах специфический; выражен слабо; цвет бледно-розовый; подкожная жировая клетчатка нормально выражена.

3. Волосяной покров: густой; расположен потоками; прилегает равномерно; блестящий (в каудальной части загрязнен фекалиями); удерживается слабо (линька); эластичность волос сохранена; секущихся волос, седины, аллопеций, выстригов не отмечено.

1. Состояние рогов, копыт: на всех конечностях целостность копытного рога не нарушена, болезненности не отмечено.

2. Видимые слизистые оболочки:

а) конъюнктива: бледно-розовая; целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная; секреция сохранена.

б) носа: пигментированная; целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная; секреция сохранена.

в) рта: пигментированная; целостность не нарушена; гладкая, инородных тел и наложений не обнаружено; влажность умеренная; секреция сохранена.

г) влагалища: бледно-розовая; целостность не нарушена; гладкая, без наложений; умеренно влажная.

1. Лимфатические узлы:

а) предлопаточные: не увеличены; упругие; веретенообразные; местная температура не повышена; безболезненные; малоподвижные; гладкие.

б) коленной складки: не увеличены; упругие; веретенообразные; местная температура не повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.

в) надвыменные: не увеличены; упругие; округлые; местная температура не повышена; безболезненные; подвижные; гладкие.

ПОСИСТЕМНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

1. Область сердца: сердечный толчок не просматривается. При пальпации безболезненна, дрожания и осязаемых шумов нет.

2. Сердечный толчок: локализованный, наиболее интенсивен в 4-м межреберье на уровне локтевого сустава, ритмичный, умеренной силы.

3. Тоны сердца: ясные, умеренной силы, ритмичные.

4. Шумы в области сердца: при аускультации не выявлено.

5. Границы сердца. Перкуторные границы сердца не смещены:

а) верхняя: по линии плече-лопаточного сочленения;

б) задняя: 5-е межреберье.

1. Артериальный пульс: не учащен; ритмичный, мягкий, полный, средний, умеренно спадающий.

2. Вены: яремные и молочные вены умеренно наполнены; целостность не нарушена; эластичные; венный пульс отрицательный; ундуляции яремной вены не выявлено.

1. ОРГАНЫ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1. Верхние дыхательные пути:

а) носовые отверстия: конфигурация не изменена, симметричные.

б) истечения из носа: двухсторонние, скудные, постоянные, бесцветные, прозрачные; серозные, слабослизистой консистенции, мелкопузырчатое; без примесей.

в) выдыхаемый воздух: струя из обеих ноздрей; умеренно теплый, нормальной силы, запах слабый специфический, без посторонних шумов.

г) придаточные полости: кожа подвижна; конфигурация не нарушена, симметричны; при пальпации: местная температура не повышена, болезненности не отмечено, костная основа прочная; перкуторный звук – тимпанический притупленный.

д) гортань: положение головы естественное; гортань не увеличена, без повышения местной температуры, безболезненна; хрящи не деформированы. Внутренний осмотр не проводился.

е) трахея: припухлости, болезненности, повышения местной температуры не отмечено; хрящевые кольца не изменены; при аускультации трахеальное дыхание умеренное.

ж) кашлевый рефлекс: сохранен, редкий, короткий, умеренный, глухой, безболезненный.

з) состояние щитовидной железы: не увеличена, гладкая, подвижная, упругая, безболезненная.

1. Грудная клетка: уплощенная, симметричная; при пальпации безболезненна, целостность ребер и межреберных мышц не нарушена, вибрации, ощутимых шумов не отмечено; тип дыхания косто-абдоминальный.

2. Дыхательные движения: ритмичные, нормальной частоты (27 /мин), умеренной силы, симметричные, одышки не отмечено.

3. Границы легких и характер перкуторного звука. Перкуторные границы легких не смещены: по линии маклока слева – 11-е, справа - 10-е межреберье; по линии плече-лопаточного сочленения с обеих сторон – 8-е межреберье. Перкуторный звук ясный легочной на всем поле легких с обеих сторон.

4. Дыхательные шумы: дыхание везикулярное, громкое, умеренной силы.

1. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

1. Аппетит, жажда: сохранены; извращения не выявлено.

2. Прием корма и питья, жевание, глотание: свободный; жевание активное, безболезненное, без патологических звуков. Глотание не нарушено. Регургитации не отмечено.

3. Отрыжка, жвачка, рвота: отрыжка пустая, с запахом корма; жвачка активная, начинается через 25 мин после приема корма; на пережевывание 1 пищевого кома затрачивается ~80 жевательных движений. Рвота отсутствует.

4. Губы, ротовая полость, зубы: естественно сжаты, тонус губ не нарушен, при пальпации безболезненны, консистенция мягкая, температура умеренная; симметричны; наложений, повреждений не отмечено;. Ротовая щель закрыта, открывается свободно. Запах изо рта специфический. Слизистая рта пигментированная; нарушений целостности не выявлено; гладкая, инородных тел, припуханий и наложений не отмечено; влажность и слюноотделение умеренные. Десны без нарушений. Язык влажный, чистый, подвижный, эластичный; нарушений целостности не выявлено; безболезненный. Зубы правильной формы и расположения; стерты правильно; подвижности, болезненности, нарушения целостности не отмечено.

5. Глотка и пищевод: положение головы естественное; при пальпации припухлостей и повышения местной температуры не отмечено. Прохождение пищевого корма не затруднено. Зондирование не проводилось.

6. Живот: подтянутый, бочкообразный, без выпячиваний; асимметричный (левая сторона более выпуклая за счет рубца); при пальпации болезненности, повышения местной температуры не отмечено; тонус брюшных мышц умеренный.

7. Преджелудки:

а) рубец: при осмотре голодная ямка умеренно выполнена; при пальпации стенки умеренно напряжены; наполнен умеренно; консистенция мягкая; содержит кормовые массы. Сокращения частые (5 сокр./ 2 мин), ритмичные, умеренной силы, продолжительные. При аускультации шумы умеренные, крепитирующие. Перкуторный звук: тимпанический в области голодной ямки, притупленный – в нижней части живота.

б) сетка: при глубокой пальпации и перкуссии болезненности не отмечено.

в) книжка: при пальпации болезненности не отмечено; при аускультации шумы периодические, крепитирующие, умеренные; перкуторный звук притупленный.

г) сычуг: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, периодическая; перкуторный звук притупленный.

1. Кишечник:

а) тонкий отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический.

б) толстый отдел: болезненности не отмечено; перистальтика умеренная, редкая, периодическая, короткая; перкуторный звук громкий тимпанический.

1. Печень: при осмотре выпячивания правого подреберья не отмечено; при пальпации увеличения, болезненности не отмечено, консистенция плотная; при перкуссии область печеночной тупости не увеличена и не смещена (в 11-м межреберье достигает середины лопатки, в 12-м межреберье – выше линии седалищного бугра).

2. Дефекация: частота нормальная; поза естественная; акт свободный; отхождение газов редкое. Количество кала умеренное; оформленный, форма специфическая; цвет буро-зеленый; консистенция кашицеобразная; запах специфический; переваримость корма хорошая; примесей нет.

3. Ректальное исследование: тонус сфинктера умеренный, болезненности нет; наполнение прямой кишки умеренное; слизистая теплая, умеренно-влажная, ровная; целостность не нарушена; безболезненна; тонус стенок умеренный.

1. ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

1. Область почек: при пальпации и дигитальной перкуссии безболезненна.

2. Почки: при ректальном исследовании левая почка не смещена, не увеличена, дольчатой формы, поверхность бугристая, консистенция упругая; болезненности не отмечено.

3. Мочевой пузырь. При ректальном исследовании: расположен частично в брюшной полости, наполнен умеренно; консистенция упругая; инородных тел и болезненности не выявлено.

4. Уретра: безболезненна; температура умеренно-теплая, проходимость свободная.

5. Мочеиспускание: с нормальной частотой, свободно, в естественной позе; безболезненно; струя умеренной силы.

6. Влагалище: истечений не отмечено; местная температура умеренная; слизистая бледно-розовая, гладкая, умеренно влажная; нарушений целостности, наложений, инородных тел не отмечено.

7. Вымя: ваннообразной формы; большое; волосяной покров короткий, редкий; при пальпации безболезненно; умеренно-теплое; умеренно-плотной консистенции; кожа бледно-розовая, эластичная, целостность не нарушена, наложений, припухлостей не отмечено. Соски конической формы, длинные; кожа чистая, выделений не отмечено; безболезненны, эластичные; тонус сфинктера умеренный; нарушения проходимости канала не выявлено; струя выдаиваемого молока – сплошная, прямая.

1. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ.

1. Общее состояние: удовлетворительное.

2. Череп и позвоночный столб: при пальпации повышения местной температуры и болезненности не выявлено; деформации не отмечено; кости прочные; контурные линии симметричны; искривлений позвоночника не выявлено; чувствительность сохранена; перкуторный звук тупой.

3. Чувствительность (поверхностная, глубокая): тактильная и болевая сохранена; глубокая сохранена; рефлексы (поверхностные(холки и копытной кости) и слизистых оболочек (корнеальный, кашлевый)) сохранены; глубокие рефлексы (ахиллов) сохранены.

4. Двигательный аппарат:

а) движения: способность к активным движениям сохранена; движения координированы.

б) состояние нервно-мышечного тонуса: тонус умеренный; подвижность суставов сохранена; положение губ, ушей, головы, конечностей естественное (свободное).

1. Вегетативная нервная система: по глазо-сердечному рефлексу Даньини-Ашнера соответствует нормотонии (замедление пульса до 60 уд./мин).

2. Зрение: с обеих сторон сохранено; положение век правильное, целостность не нарушена, болезненности не отмечено; конфигурация глазной щели не нарушена; положение глазного яблока обычное. Роговица прозрачная, гладкая, наложений и нарушения целостности не обнаружено; радужная оболочка гладкая, цвет специфический, рисунок сохранен. Зрачки нормальной величины, симметричны, характерной формы; реакция на свет сохранена. Замутнения хрусталика не выявлено.

3. Обоняние: сохранено с обеих сторон.

4. Слух: сохранен с обеих сторон; целостность и конфигурация ушных раковин нарушена (выщипы); припуханий, наложений, истечений, болезненности и повышения местной температуры не отмечено; наружный слуховой проход свободен.

5. Вкус: сохранен.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ.

Физико-химические исследования

	Норма	Дата и показатели
Гематокрит	35-45
СОЭ	0,5-1,5
Гемоглобин [г/100мл]	9,9-12,9
Кальций [мг/100мл]	10,0-12,5
Неорг. фосфор [мг/100мл]	4,5-6,0
Рез. щелочн. [об% СО2]	46-66
Каротин [мкг/100мл]	400-1000
Общий белок [г/100мл]	7,2-8,6
Билирубин [мг/100мл]	0,11-0,48

Морфологическое исследование

	Норма	Дата и показатели
Эритроциты (млн.)	5,0-7,5	22/07.2001 - 6,0
Лейкоциты (тыс.)	4,5-12,0	22/07.2001 - 10
Тромбоциты (тыс.)	260,0-700,0	22/07.2001 - 650,0

Лейкоцитарная формула

Дата		Б	Э	Н				Л	М
				М	Ю	П	С
	Норма	0-2	5-8	0	0-1	2-5	20-35	40-75	2-7
22/07	Обнар.	1	5	---	---	3	23	65	3

Заключение по результатам гематологических исследований:

картина крови соответствует норме у клинически здорового животного.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ.

Физические свойства.

Количество умеренное

Цвет бледно-желтый