3884 (Искусственное дыхание. Непрямой массаж сердца. Виды кровотечений. Техника наложения жгута), страница 2

При сочетании массажа сердца с искусственным дыханием на каждые 5 – 6 надавливаний на грудную клетку делают один «вдох».

Эффективный массаж сердца и ИВЛ позволяют неопределенно долго поддерживать жизнь больного без сердечной деятельности, дождаться приезда машины скорой помощи, доставить больного в лечебное учреждение, не допустив развития необрати­мых изменений жизненно важных функций организма. Известно много случаев успеш­ного оживления больных, находившихся в стадии клинической смерти длительное время; во всех этих случаях врачу удавалось поддерживать периферическое крово­обращение массажем сердца. Никогда не следует прекращать массаж сердца и ИВЛ, если не удалось быстро восстановить сердечную деятельность и самостоятельное дыхание. Однако длительный массаж сердца — тяжелая физическая работа, быстро утомляющая реаниматора. Желательно поэтому выполнять массаж сердца поочередно силами 2 — 3 медицинских работников, что обеспечивает оптимальные условия эффектив­ности массажа при необходимости длительного его проведения (существуют и спе­циальные аппараты для автоматического наружного массажа сердца).

Если закрытым массажем сердца не удается восстановить периферическое крово­обращение в течение 1-й минуты реанимации, то должен быть решен вопрос о причинах неэффективности его и приняты необходимые меры. Невозможность с помощью массажа сердца восстановить сердечную деятельность нередко наблюдается при возникновении фибрилляции желудочков, устранить которую можно лишь, при­меняя электрическую дефибрилляцию. Соответствующая аппаратура может быть своевре­менно доставлена к больному лишь при условии непрекращающейся реанимации. Наиболее частой причиной неэффективности закрытого массажа сердца является по­теря сердечной мышцей тонуса. В таких случаях необходимо внутрисердечное введе­ние препаратов, устраняющих атонию миокарда. Иглой длиной 10—12 см, надетой на шприц, пунктируют сердце в третьем или четвертом межреберье, отступя 2 см от края грудины. Направление вкола иглы строго вертикальное. Следует точно установить, что игла находится в полости сердца (в шприц должна легко поступать кровь) и нет опасности ввести препарат в толщу миокарда. Только после этого внутрисердечно вводят 0,3-1 мл 0,1% раствора адреналина или норадреналина, разведенного в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия. Показано также внутрисердечное введение 5—10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция.

Другой частой причиной безуспешности закрытого массажа сердца является на­личие острой гиповолемии при тяжелой невосполненной кровопотере, резкой атонии сосудов. При этом только ранняя инфузионная терапия (быстрое устранение гиповолемического состояния) может создать условия для успешной реанимации.

Прекращение массажа сердца и других реанимационных мероприятий можно считать оправданным, если у больного, находящегося в состоянии клини­ческой смерти, не удается достичь восстановления периферического кровообращения в течение 10—15 мин, т.е. если при правильно осуществляемом массаже сердца и ИВЛ пульсация сонных и периферических артерий отсутствует; зрачки остаются рас­ширенными, дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, кожные покро­вы больного остаются резко бледными или цианотичными.

Виды кровотечений. Техника наложения жгута.

Кровотечение - излияние крови из кровеносных сосудов при нарушении целостности их стенки. В зависимости от вида поврежденных сосудов кровотечения бывают артериальные, венозные, капиллярные н смешанные. Особую опасность для жизни представляют артериальные кровотечения, когда под большим давлением кровь изливается или наружу, или в полости тела при внутреннем кровотечении. Уменьшение объема циркулирующей крови (в норме у человека примерно 5 л) приводит при этом к ухудшению снабжения кислородом сердца, легких, печени, почек, головного мозга.
Кровотечения являются наиболее опасным осложнением ран, непосредственно угрожающим жизни. Под кровотечением понимается выхождение крови из поврежденных кровеносных сосудов. Оно может быть первичным, когда возникает сразу же после повреждения сосудов, и вторичным, если появляется спустя некоторое время.

В зависимости от характера поврежденных сосудов разли­чают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения.

Наиболее опасно артериальное кровотечение, при котором за короткий срок из организма может излиться значительное количество крови. Признаками артериального кровотечения являются алая окраска крови, ее вытекание пульсирующей струей. Венозное кровотечение в отличие от артериального характери­зуется непрерывным вытеканием крови, имеющей более темный цвет, при этом явной струи не бывает. Капиллярное кровотечение возникает при повреждении мелких сосудов кожи, под­кожной клетчатки и мышц. При капиллярном кровотечении кро­воточит вся поверхность раны. Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении внутренних органов: печени, селезен­ки, почек, легких (оно всегда опасно для жизни).

Кровотечения могут быть наружные и внутренние. При наруж­ном кровотечении кровь вытекает через рану кожных покровов и видимых слизистых оболочек или из полостей.

При внутреннем кровотечении кровь изливается в ткани, ор­ган или полости, что носит название кровоизлияний. При крово­излиянии в ткани кровь пропитывает их, образуя припухлость, называемую инфильтратом или кровоподтеком. Если кровь про­питывает ткани неравномерно и вследствие раздвигания их об­разуется ограниченная полость, наполненная кровью, ее назы­вают гематомой. Острая потеря 1—2 л крови, особенно при тя­желых комбинированных поражениях, может привести к смерти.

      Признаки наружных кровотечений:
      - артериальное: кровь ярко-красного цвета, изливается пульсирующей струей;
      - венозное: кровь темно-красного цвета, вытекает равномерной струей;
      - капиллярное: кровь выделяется по всей поверхности раны.

Первая медицинская помощь при кровотечениях

В зависимости от вида кровотечения (артериальное, веноз­ное, капиллярное) и имеющихся при оказании первой медицин­ской помощи средств осуществляют временную или окончатель­ную его остановку.

Временная остановка наиболее опасного для жизни наружного артериального кровотечения достигается наложением жгута или закрутки, фиксированием конечности в положении максималь­ного сгибания, прижатием артерии выше места ее повреждения пальцами. Сонная артерия прижимается ниже раны. Пальцевое прижатие артерий — самый доступный и быстрый способ времен­ной остановки артериального кровотечения. Артерии прижима­ются в местах, где они проходят вблизи кости или над ней.

Височную артерию прижимают большим пальцем к ви­сочной кости впереди ушной раковины при кровотечении из ран головы.

Нижнечелюстную артерию прижимают большим пальцем к углу нижней челюсти при кровотечении из ран, расположен­ных на лице.

Общую сонную артерию прижимают к позвонкам на передней поверхности шеи сбоку от гортани. Затем накладывают давящую повязку, под которую на поврежденную артерию подкладывают плотный валик из бинта, салфеток или ваты.

Подключичную артерию прижимают к 1-му ребру в ямке над ключицей при кровоточащей ране в области плечевого сустава, верхней трети плеча или в подмышечной впадине.

При расположении раны в области средней или нижней трети плеча прижимают подмышечную артерию к головке плечевой -кости, для чего, опираясь большим пальцем на верхнюю поверх­ность плечевого сустава, остальными сдавливают артерию.

Плечевую артерию прижимают к плечевой кости с внут­ренней стороны плеча сбоку от двуглавой мышцы.

Лучевую артерию прижимают к подлежащей кости в области запястья у большого пальца при повреждении артерий кисти.

Бедренную артерию прижимают в паховой области к лобковой кости путем надавливания сжатым кулаком (это де­лают при повреждении бедренной артерии в средней и нижней трети). При артериальном кровотечении из раны, расположенной в области голени или стопы, прижимают подколенную 'артерию в области подколенной ямки, для чего большие пальцы кла­дут на переднюю поверхность коленного сустава, а остальными прижимают артерию к кости.

На стопе можно прижать к подлежащим костям артерии ты­ла стопы, затем наложить давящую повязку на стопу, а при сильных артериальных кровотечениях — жгут на область голени.

Выполнив пальцевое прижатие сосуда, надо быстро нало­жить, где это возможно, жгут или закрутку и стерильную по­вязку на рану.

Наложение жгута (закрутки) — основной способ временной остановки кровотечения при повреждении крупных артериальных сосудов конечностей. Жгут накладывают на бедро, голень, плечо и предплечье выше места кровотечения, ближе к ране, на одежду или мягкую подкладку из бинта, чтобы не прищемить кожу. Его накладывают с такой силой, чтобы остановить кровоте­чение. При слишком сильном сдавливании тканей в большей степени травмируются нервные стволы конечности. Если жгут наложен недостаточно туго, артериальное кровотечение усилива­ется, так как сдавливаются только вены, по которым осуществ­ляется отток крови из конечности. Правильность наложения жгута контролируется отсутствием пульса на периферическом сосуде.

Время наложения жгута с указанием даты, часа и минуты отмечают в записке, которую подкладывают под ход жгута так, чтобы она была хорошо видна. Конечность, перетянутую жгу­том, тепло укрывают, особенно в зимнее время, но не обкладывают грелками. Пораженному вводят противоболевое средство из шприц-тюбика.

Шприц-тюбик (рис. 8) состоит из полиэтиленового кор­пуса, инъекционной иглы и защитного колпачка; предназначен для одноразового введения лекарств внутримышечно или под­кожно.

Для введения противоболевого средства правой рукой берут шприц-тюбик за корпус, левой за ребристый ободок канюли, кор­пус поворачивают до упора. Снимают колпачок, защищающий иглу. Не касаясь иглы руками, вкалывают ее в мягкие ткани верхней трети наружной поверхности бедра, верхней трети плеча сзади, в наружный верхний квадрант ягодицы. Сильно сжимая пальцами корпус шприц-тюбика, выдавливают содержимое и, не разжимая пальцев, извлекают иглу. Испрльзованный шприц-тюбик прикалывают к одежде пораженного на груди, что на последующих этапах эвакуации указывает на введение ему про­тивоболевого средства.

Жгут на конечности следует держать не более 1,5—2 ч во избежание ее омертвения ниже места наложения жгута. В тех случаях, когда с момента его наложения прошло 2 ч, надо выпол­нить пальцевое прижатие артерии, медленно под контролем пуль­са ослабить жгут на 5—10 мин и затем снова наложить его не­много выше предыдущего места. Такое временное снятие жгута повторяют через каждый час, пока пораженному не будет ока­зана хирургическая помощь, при этом каждый раз делают от­метку в записке. Если жгут трубчатый, без цепочки и' крючка на концах, его концы завязывают в узел.

 Главная задача при кровотечении - как можно скорее его остановить. Для этого необходимо:
      - прижать артерию выше уровня повреждения (рис. 9 в). Расположение артерий и места их прижатия в случае возникновения кровотечения показаны на рис. 9 б, в.
      - наложить давящую повязку для временной остановки кровотечения (венозного, капиллярного, а также из небольших артерий).
      Учитывая, что у детей артерии более эластичные, а артериальное давление ниже, чем у взрослых, давящей повязкой у них может быть остановлено даже артериальное кровотечение!
      

Рис. 9. Схема артериальной сети человека и точки пальцевого прижатия артерий для остановки кровотечений.

 Техника наложения давящей повязки: на рану накладывают чистую, желательно стерильную, марлевую салфетку, поверх нее - плотно свернутый комок ваты, после чего туго бинтуют круговыми ходами бинта.
      Применение кровоостанавливающего жгута показано при повреждении крупных артерий конечностей.

Не рекомендуется накладывать жгут на кожу!

Место наложения жгута прикрывается одеждой или бинтом. Жгут должен располагаться выше раны и как можно ближе к ней. Жгут растягивают и в таком виде прикладывают к конечности (рис. 9 а). Не ослабляя натяжение, обертывают его несколько раз так (рис. 9 б), чтобы витки жгута ложились один к другому (рис. 9 в.). Концы жгута скрепляют с помощью цепочки и крючка. Жгут затягивают до остановки кровотечения.
      Важно запомнить, что максимальные сроки наложения жгута - 2 ч, а в зимнее время - один час, после чего может наступить омертвление конечности ниже места наложения жгута. Для предупреждения этого опасного осложнения к жгуту прикрепляют лист бумаги (рис. 9 г) с указанием времени наложения. Необходимо постоянное наблюдение за пострадавшим, так как в случае ослабления жгута кровотечение может возобновиться. Необходимо помнить, что наложение жгута - мера временная, предварительный этап перед окончательной остановкой кровотечения вусловиях стационара.
      При отсутствии жгута на месте происшествия используют различные подручные материалы (носовой платок, брючный ремень, галстук и др.).
       Применение тонких предметов типа проволоки или веревки не рекомендуется из-за опасности грубого дополнительного повреждения тканей, особенно нервов!

Временная остановка кровотечения может быть достигнута сгибанием конечности. На рис. 10 показана техника остановки кровотечения при ранениях верхней и нижней конечностей.
      

Рис. 10. Техника наложения резинового жгута:
      а - растягивание жгута;  б - наложение жгута с постоянным его растяжением;
      в - витки жгута ложатся один к другому; а - записка с указанием времени наложения.

При любом виде кровотечения раненной конечности необходимо придать возвышенное положение и обеспечить покой.