76990-1 (Границы сексуальной нормы и современные классификации нарушений психосексуальных ориентаций), страница 4

Классификация парафилий остается несовершенной, поскольку ориентирована все-таки прежде всего на противоречие поведения социальным нормам. К тому же она остается условной, с одной стороны, в силу одновременного совмещения в реальном поведении характеристик различных форм аномалий сексуальности, с другой - поскольку не может охватить все их многообразие. Так, претензии к существующим классификациям предъявляются со стороны исследователей сочетанных форм парафильного поведения (Abel G.G. et al., 1988; Bradford J.M.W. et al., 1992). Результатом этих работ, в частности, явилось утверждение, что классификация не позволяет проводить диагностику некоторых форм аномального сексуального поведения как парафильного, хотя к тому есть все клинические основания. В свете этого оправданным следует считать использование обозначений, даже не упоминающихся в классификациях, например, "раптофилия", а также применение в исследовательских работах более обобщающих типологий, например, "агрессивных" и "неагрессивных" вариантов парафилий.

Диагностические принципы МКБ-10 подразумевают не только возможность, но и необходимость в соответствующих случаях полидиагностики, т.е. использования нескольких диагностических рубрик для кодирования одного случая. Такая необходимость может возникнуть как минимум в трех ситуациях. Во-первых, возможно раздельное кодирование длинника болезни и настоящего состояния (Циркин С.Ю., 1993). Во-вторых, это позволяет учитывать коморбидность парафилий - сосуществование их с иными психопатологическими состояниями. В этом смысле J.Money (1990) употребляет понятие "синдром частичного совпадения", подразумевая сочетание сексуальных девиаций с височной эпилепсией, биполярными, шизоидными, обсессивно-компульсивными расстройствами. Он также отмечает, что парафилии у некоторых больных не просто сосуществуют с височной эпилепсией (в виде двойного диагноза), но между эпизодическими приступами сексуального поведения и эпилептическими припадками бессудорожного типа (известными как психомоторные или височные) имеется явное сходство. Отмечалась также связь между парафилиями и другими нарушениями контроля импульса (расстройствами влечения в традиционном понимании), другими формами аддикции (Borrego H.O., 1995) и обсессивно-компульсивными расстройствами (Pearson H., 1990). E.Coleman (1990) говорил также о связи компульсивного сексуального поведения с генерализованными тревожными расстройствами и дистимиями. В-третьих, диагностируемое патологическое состояние может соответствовать диагностическим критериям сразу нескольких категорий. Так, в отношении парафилий давно дискутируется вопрос о возможности применения в некоторых случаях к ним категорий обсессивно-компульсивного расстройства и расстройства контроля импульса (McElroy S.L. et al., 1992).

Теоретическая неопределенность порождает двусмысленность итоговых классификационных подходов к патологии сексуального влечения. Действительно, с одной стороны, парафилии (нарушения сексуального предпочтения) есть самостоятельная группа психических расстройств в рамках "Расстройств зрелой личности и поведения" (5). Само по себе отнесение парафилий и расстройств идентичности в данную группу не является бесспорным. Как известно, по второму знаку классифицируется группа психических расстройств, обнаруживающих между собой определенную близость или связь прежде всего по форме проявления, а также в меньшей степени - по характеру поражения (органическому или функциональному). Объединение психосексуальных расстройств с расстройствами личности и влечений, по-видимому, соответствует продекларированному во введении к рубрике положению о их общности как клинически значимых состояний поведенческих типов, которые имеют тенденцию к устойчивости и являются выражением характеристик свойственных индивиду стиля жизни и способа отношения к себе и другим. Указывается, что некоторые из этих состояний и типов поведения появляются рано в процессе индивидуального развития как результат конституциональных факторов и социального опыта, в то время как другие приобретаются позднее.

С другой стороны, те же парафилии в некоторых ситуациях теряют свою клиническую самостоятельность, рассматриваясь в качестве отдельных симптомов других психических расстройств самого разного ранга. Так, они выступают в роли особого критерия диагностики органических расстройств личности (F07.0), причем считающегося характерным для личностного синдрома лимбической эпилепсии. Точно также наличие обсессивных мыслей "без внутреннего сопротивления" с сексуальным или агрессивным содержанием рассматривается как отдельный диагностический критерий шизотипического расстройства (F21). Наконец, по соседству с парафилиями располагается "Эмоционально лабильное расстройство личности" (0.3), диагностическим критерием пограничного типа которого является "расстройство и неопределенность образа Я, целеполагания и внутренних предпочтений (включая сексуальные)".

Помимо парафилий в DSM-III впервые появился новый подкласс психосексуальных расстройств - "Расстройства половой идентичности" (транссексуализм у взрослых и расстройство половой идентичности у детей). Часто осуществляемый перевод термина "identity" как "идентификация" представляется не вполне оправданным, поскольку понятия "идентичность" и "идентификация" с клинической точки зрения тождественными не являются. Также необходимо уточнение, что английское "gender" означает не пол в сексуальном или даже анатомическом смысле, но прежде всего - мужской и женский род как таковой, т.е. речь идет не об отклонениях исключительно сексуальности, но структуры полоролевых стереотипов в более глубоком плане.

4 Расстройства половой идентичности.

4.0 Транссексуализм.

Желание существовать и быть принятым в качестве лица противоположного пола, обычно сочетающееся с чувством неадекватности или дискомфорта от своего анатомического пола и стремлением получать гормональное и хирургическое лечение с целью сделать свое тело как можно более соответствующим избранному полу.

Диагностические указания содержат требование констатации существования стойкой транссексуальной идентичности, по крайней мере, в течение 2 лет. При этом она не должна быть симптомом другого психического заболевания, например, шизофрении, или вторичным признаком каких-либо межполовых, генетических или хромосомных аномалий.

4.1 Трансвестизм двойной роли.

Ношение одежды, присущей противоположному полу, как часть образа жизни с целью получения удовольствия от временного ощущения своей принадлежности к противоположному полу, однако без малейшего желания постоянного изменения пола или связанной с этим его хирургической коррекции. Переодевание не сопровождается возбуждением, что отличает данное расстройство от фетишистского трансвестизма (5.1). Эта категория включает нарушения половой идентичности нетранссексуального типа в подростковом и зрелом возрасте.

4.2 Расстройство половой идентичности у детей.

Включает круг расстройств, впервые появляющихся в детстве и всегда до начала пубертата, которые характеризуются постоянной выраженной неудовлетворенностью полом регистрации, что сопровождается настойчивым желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к противоположному полу. Указывается, что проявления расстройства включают стойкую озабоченность одеждой и/или занятиями, свойственными противоположному полу, и/или отвержение своего собственного пола. Напоминается, что данное расстройство не должно смешиваться с гораздо чаще встречающейся неконформностью с общепринятым полоролевым поведением. Поэтому для диагностики его недостаточно мальчишеского поведения у девочек или девичьего - у мальчиков, тогда как необходимо выявление глубокого нарушения чувства принадлежности к мужскому или женскому полу. Также подчеркивается, что данный диагноз не может устанавливаться в случае, если индивидуум достиг пубертатного возраста.

Среди диагностических указаний помимо упомянутых в клиническом описании признаков приводится возможность отвергания анатомических структур, присущих собственному полу, хотя одновременно указывается на редкость такого "необычного" поведения. Характерной особенностью считается то, что дети с расстройством половой идентичности отрицают наличие переживаний по этому поводу, хотя и могут быть огорчены конфликтом, возникающем вследствие иных ожиданий и надежд родителей или сверстников, а также насмешек и/или отвергания.

Отдельно описываются проявления этого расстройства у девочек, причем сделана оговорка, что нельзя быть уверенным в том, что соотношение полов соответствует клинической практике. Предпочтение поведения, традиционно ассоциирующегося с противоположным полом, у девочек проявляется в выборе друзей среди мальчиков, в жадном интересе к спорту, дракам, они не интересуются куклами и женскими ролями в построенных на воображении играх. Девочки подвержены остракизму в меньшей степени, чем мальчики, хотя и они могут страдать от насмешек в позднем детстве или в юности. По достижении юношеского возраста большинство из них отказываются от преувеличенной настойчивости заниматься мужскими видами деятельности и носить мужскую одежду, однако у некоторых сохраняется мужская идентичность, а может проявиться и гомосексуальная ориентация.

В наиболее наглядном и стройном виде диагностические критерии изложены в "зеленой" книге ("Исследовательские диагностические критерии"), хотя они почти полностью воспроизводят описательный материал основного глоссария ("синей" книги):

У девочек:

А. Жизнь девочкой вызывает постоянный и тяжелый дистресс и имеется твердое желание быть мальчиком (это желание определяется не только предполагаемыми культуральными преимуществами принадлежности к мужскому полу) или девочка настаивает, что она - мальчик.

Б. Одно из двух:

1) девочки обнаруживают постоянное отчетливое отвращение к обычной женской одежде и настаивают на ношении общепринятой мужской одежды, например, нижнего белья для мальчиков и другого.

2) девочки постоянно отрекаются от женских анатомических структур, о чем свидетельствует, по меньшей мере, один из следующих признаков:

а) утверждение, что у нее есть или появится половой член;

б) отказ от мочеиспускания в сидячем положении;

в) утверждение, что ей не хочется, чтобы у нее росли грудные железы или были менструации.

В. Девочка еще не достигла пубертатного возраста.

Г. Расстройство должно наблюдаться минимум 6 месяцев.

У мальчиков:

А. Жизнь мальчиком вызывает постоянный и тяжелый дистресс и сильное желание стать девочкой или, в более редких случаях мальчик настаивает, что он - девочка.

Б. Одно из двух:

1) Занятия обычной для женщин деятельностью, о чем свидетельствует предпочтение женской одежды или придание своей одежде вида женского наряда, или сильное желание участвовать в играх для девочек или других формах досуга и отказ от мальчишеских игрушек, игр и деятельности.

2) Мальчики постоянно отрекаются от мужских анатомических структур, на что указывает как минимум одно из следующих неоднократных утверждений:

а) что он вырастет женщиной (не только выполняя роль женщины);

б) что его половой член или яички отвратительны или что они исчезнут;

в) что лучше бы не иметь полового члена или яичек.

В. Мальчик еще не достиг пубертатного возраста.

Г. Расстройство должно наблюдаться минимум 6 месяцев.

4.8 Другие расстройства половой идентичности.

4.9 Расстройство половой идентичности, неуточненное.

Отнесение этих расстройств в МКБ-10 в рубрику 4 объясняется наличием множества общих признаков с другими расстройствами идентичности, расположенными в данном разделе.

Ранее расстройство половой идентичности у детей включалось в иную группу состояний, поскольку в DSM-III-R расстройства половой идентичности, включая транссексуализм, были перенесены из класса сексуальных расстройств в класс "расстройств, обычно впервые проявляющихся у детей и подростков". При подготовке DSM-IV сначала предполагалось расстройства половой идентичности выделить в особый подкласс, следующий за сексуальными расстройствами. В итоге они были возвращены в группу расстройств психосексуальных, однако с исчезновением разделения на транссексуализм и расстройство идентичности в детстве. Теперь и для того, и для другого состояния приводятся единые критерии, и только в последующем рекомендовано проводить их кодировку как "расстройство половой идентичности у детей" (302.6) и "расстройство половой идентичности у юношей и взрослых" (302.85). У зрелых индивидов эти расстройства специфицируются и по направленности сексуального влечения (на мужчин, женщин, обоих, ни на тех, ни на других). Исчезла из DSM-IV существовавшая еще в DSM-III-R такая классификационная единица, как "расстройство половой идентичности у подростков и взрослых нетранссексуального типа", описывавшее состояния дискомфорта от переживания нежелательности своего пола, сопровождающееся переодеванием и соответствующим поведением, однако без требований хирургической и гормональной коррекции. В DSM-IV, однако, включена подрубрика "Неспецифицированных расстройств половой идентичности", в которой описываются:

I. Интерсексуальные состояния (например, синдром андрогенной нечувствительности или конгенитальной адренальной гиперплазии), сопровождающиеся дисфорией пола.

II. Транзиторное, связанное со стрессом, переодевание.

III. Устойчивая поглощенность мыслями о кастрации или пенэктомии без желания приобретения половых характеристик другого пола.

В отечественной сексологии проводится важное для выбора терапевтических подходов деление транссексуализма на его "ядерные" и "краевые" варианты. Если первые практически не зависят от влияний микросоциальной среды и без смены пола адаптации не поддаются, то вторые отличаются мягкостью течения и оцениваются как внешне компенсированные и социально адаптированные, несмотря на сохраняющееся ощущение принадлежности к противоположному полу. Предполагается, что в основе "краевых" вариантов лежат менее грубые нарушения половой дифференцировки структур мозга в пренатальном онтогенезе.