22017-1 (Сексуальные дисфункции и другие сексуальные расстройства), страница 3

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯ

При преждевременной эякуляции мужчина постоянно достигает оргазма и эякуляции раньше, чем он этого хочет. Определенной временной рамки, внутри которой можно было бы определить эту дисфункцию, нет. Диагноз ставится, когда эякуляция у мужчины наступает регулярно перед или сразу же после введения полового члена во влагалище. Врач должен рассмотреть факторы, влияющие на длительность фазы возбуждения, такие как возраст, новизна и пол партнера и частоту и длительность коитуса. Ниже приводятся диагностические критерии для преждевременной эякуляции: устойчивая или повторяющаяся эякуляция при минимальной сексуальной стимуляции перед ней, во время нее или вскоре после проникновения во влагалище до того, как субъект этого хочет. Врач должен принимать во внимание факторы, которые оказывают влияние на длительность фазы возбуждения, такие как возраст, новизна сексуального партнера или ситуации и частота сексуальной активности.

Masters и Johnson рассматривают это расстройство в рамках пары партнеров и считают, что мужчина страдает преждевременной эякуляцией, если он не может управлять эякуляцией значительный отрезок времени, сдерживая ее при интравагинальном положении полового члена до тех пор, пока у партнерши не наступит удовлетворение по крайней мере в половине случаев, когда они имеют коитус. Это определение подразумевает, что женщина способна к оргазмической реакции. Как и при других дисфункциях, это нарушение не обусловлено исключительно органическими факторами и не является симптоматическим, свойственным любому другому синдрому психических расстройств. Данные относительно женского преждевременного оргазма отсутствуют; в DSM-III-R отсутствует также категория преждевременного оргазма для женщин. Авторы данного раздела наблюдали множественные спонтанные оргазмы у женщин без сексуальной стимуляции, которые были обусловлены эпилептогенным фокусом в височной доле.

Преждевременная эякуляция в настоящее время чаще наблюдается среди мужчин с высшим образованием, чем у менее образованных, и, как полагают, она связана с озабоченностью тем, чтобы удовлетворить своих партнерш; однако истинная распространенность этого заболевания неизвестна. От 35 до 40% мужчин, лечившихся по поводу сексуальных дисфункций, имели в качестве основного проявления преждевременную эякуляцию. Затруднения в управлении эякуляцией могут быть связаны с тревогой относительно выполнения сексуальной активности или страхом перед влагалищем. Оно может также явиться результатом негативного обусловливания культурными особенностями. Мужчина, который имел большинство своих ранних сексуальных контактов с проститутками, которые требуют, чтобы половой акт совершался быстро или в ситуациях, в которых было бы нежелательно обнаружить это (например, на заднем сидении машины или в родительском доме), привыкают к быстрому достижению оргазма. В длительно существующих отношениях обнаруживается сильное влияние партнерши на мужчину, приводящее к преждевременной эякуляции. Женитьба, связанная со стрессами, обостряет это расстройство. Условия, в которых происходило развитие больного, и психодинамика одинаковы при этом расстройстве и импотенции.

СЕКСУАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА: ДИСПАРЕУНИЯ

Диспареуния представляет собой повторяющуюся и устойчивую боль, появляющуюся перед, во время или после полового сношения либо у мужчины, либо у женщины. Гораздо более часто она встречается у женщин, причем часто совпадает с вагинизмом. Рецидивирующие приступы вагинизма могут приводить к диспареунии и наоборот, но в каждом случае следует исключить органическую основу. Диагноз диспареунии не ставится, когда обнаружена органическая основа для боли или когда у женщины она не связана полностью с вагинизмом или отсутствием нормального смазывания и увлажнения влагалища. Ниже приводятся диагностические критерии для диспареунии:

А. Повторяющаяся или устойчивая боль в гениталиях либо у мужчины, либо у женщины перед, во время или после сексуальных сношений.

Б. Нарушение не обусловлено исключительно отсутствием нормального смазывания или увлажнения влагалища или с вагинизмом, т.е. люмбрикации.

Истинная распространенность диспареунии неизвестна, но считается, что при хирургических операциях на гениталиях в 30% случаев наступает диспареуния. Кроме того, у женщин, которые предъявляют эти жалобы, находясь в клиниках сексотерапии, в 30-40% случаев имеет место патология тазовых органов.

Органическая патология, приводящая к диспареунии и вагинизму, включает раздражение и инфекцию оставшихся участков девственной плевы и рубцов от эпизиотомии, воспаление бартолиновых желез, различные формы вагинита и цервицита, эндометриоз, а также другие заболевания тазовых органов. У женщин в постменопаузальном периоде может развиваться диспареуния в результате истончения слизистой оболочки влагалища и снижения люмбрикации. В большинстве случаев, однако, причиной являются динамические факторы. Болезненный коитус может быть результатом напряжения и тревоги относительно полового акта, что заставляет женщину непроизвольно сокращать мышцы влагалища. Когда имеет место истинная боль, сношения становятся неприятными или непереносимыми. Мысли о будущих болях могут приводить к тому, что женщина избегает коитуса вообще. Если партнер продолжает сношение, не обращая внимания на состояние женщины, положение еще более ухудшается. Диспареуния может возникать также у мужчин, но это наблюдается нечасто и обычно связано с органической причиной, такой как болезнь Пейрони (Peyronie's disease), при которой имеются склеротические бляшки на половом члене, что обусловливает искривление пениса.

СЕКСУАЛЬНЫЕ БОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА: ВАГИНИЗМ

Вагинизм представляет собой непроизвольное сокращение наружной трети влагалища, которое препятствует введению полового члена во влагалище и естественному половому сношению. Эта реакция может обнаруживаться во время гинекологического исследования, когда возникающее непроизвольное сокращение влагалища препятствует введению во влагалище зеркала. Диагноз не ставится, если дисфункция обусловлена исключительно органическими факторами или если она является симптомом другого расстройства Оси I, относящегося к психическим заболеваниям. Ниже приводятся диагностические критерии для вагинизма:

А. Повторяющийся или упорный непроизвольный спазм мускулатуры наружной трети влагалища, который препятствует коитусу.

Б. Это расстройство не обусловлено исключительно физическим нарушением и не связано с другим расстройством Оси I. Вагинизм распространен меньше, чем аноргазмия. Он часто поражает более высоко образованных женщин и женщин, принадлежащих к высшим слоям общества. Женщины, страдающие вагинизмом, на осознанном уровне могут желать иметь коитус, но неосознанно они препятствуют введению полового члена в свое тело. Вагинизм может развиваться в результате такой сексуальной травмы, как изнасилование. Женщины с психосексуальными конфликтами могут воспринимать половой член как оружие. У некоторых женщин боль или ожидание боли при первом сношении могут стать причиной вагинизма. Строгое религиозное воспитание, согласно которому секс считается грехом, часто встречается в анамнезе женщин, страдающих этим расстройством. В других случаях причиной могут стать двойственные отношения: если женщине эмоционально неприятен партнер, она может выражать протест таким невербальным путем.

СЕКСУАЛЬНЫЕ ДИСФУНКЦИИ. НИГДЕ БОЛЕЕ НЕ КЛАССИФИЦИРУЕМЫЕ

Эта категория предназначается для психосексуальных дисфункций, которые не могут быть классифицированы ни в одной из выше приведенных категорий. Примерами могут служить лица, которые испытывают физиологические компоненты сексуального возбуждения и оргазм, но утверждают, что у них не возникает эротическое чувство или даже имеется полная бесчувственность (оргазмическая ангедония). Сюда же относятся женщины, страдающие расстройством, сходным с преждевременной эякуляцией у мужчин. Женщины, которые имеют оргазм, однако не всегда ощущают его, также могут быть отнесены сюда. Кроме того, в рубрику атипичных дисфункций могут быть отнесены избыточные, а не заторможенные реакции, например, компульсивная мастурбация, а также генитальные боли, появляющиеся во время мастурбации. Другими неуточненными расстройствами являются таковые, обнаруживающиеся у лиц, имеющих одну или больше сексуальных фантазий, по поводу которых они чувствуют себя виновными или испытывают другие неприятные переживания. Однако диапазон всех сексуальных фантазий очень обширный.

Посткоитальные головные боли

Этот феномен характеризуется головными болями, наступающими сразу же вслед за коитусом, которые могут продолжаться несколько часов. Ее описывают как пульсирующую по характеру; локализована она бывает в затылочных или лобных областях. Причина ее неизвестна. Она может быть этиологически связана с сосудистыми изменениями, мышечным сокращением (напряжением) или с психогенными моментами. Коитус может усиливать мигрень или рассеянную головную боль у предрасположенных лиц,

Оргазмическая ангедония

Этот термин характеризует состояние, при котором отсутствует физическое ощущение оргазма, несмотря на то, что физиологический компонент (например, эякуляция) остается нормальным. Органические причины, такие как повреждение сакрального или краниального отделов, которые нарушают проводящие пути от гениталий до коры, следует обязательно исключить. Психические факторы бывают обычно связаны с крайне выраженным чувством вины из-за ощущения сексуального наслаждения. Эти чувства вызывают реакции диссоциативного типа, которые отделяют аффективный компонент оргазмического ощущения от сознания.

Боль при мастурбации

В некоторых случаях бывает боль при мастурбации. Всегда следует исключить органическую причину. Болезненные ощущения могут возникать при небольшом разрыве влагалища или на ранней стадии болезни Пейрони. Это состояние следует дифференцировать от компульсивной мастурбации. Субъекты могут продолжать мастурбацию до такой степени, что повреждают свои половые органы и иногда ощущают боль при последующих мастурбациях. Такие случаи составляют отдельное сексуальное расстройство и так и должны классифицироваться. Некоторые виды мастурбации включают то, что называется аутоэротической асфиксией. Она состоит в том, что во время мастурбации субъект сдавливает себе шею петлей, чтобы повысить эротические ощущения и усилить оргазм с помощью легкой гипоксии. Хотя после оргазма он ослабляет свою петлю, установлено, что от 500 до 1000 лиц в год случайно убивают себя путем повешения. Большинство лиц, занимающихся этим, мужчины; с этим нарушением обычно сочетается трансвестизм, и большинство смертей происходит у подростков. Такая мазохистская практика обычно наблюдается у лиц, страдающих тяжелыми психическими заболеваниями, например, шизофренией или тяжелыми расстройствами настроения.

ДРУГИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Имеется много сексуальных расстройств, которые не могут быть классифицированы ни в одной из предыдущих категорий сексуальных расстройств (например, парафилия или сексуальная дисфункция). Они либо являются редкими, плохо документированными, не легко классифицируемыми, либо не описаны специально в DSM-III-R. Ниже приведены диагностические критерии для сексуальных расстройств, нигде более не классифицируемых: Сексуальные расстройства, которые нельзя классифицировать ни в одной из предыдущих категорий. В редких случаях эта категория может быть использована одновременно с одним из определенных диагнозов, если они оба необходимы для объяснения или описания клинического нарушения.

Примеры:

выраженное чувство неадекватности относительно состояния своего тела, размера и формы половых органов, сексуальной деятельности или других особенностей, связываемых с установленными самим или самой стандартами мужественности или женственности; переживания по поводу паттерна повторяющихся сексуальных завоеваний или других форм непарафилического сексуального привыкания, включая ряд людей, которые существуют лишь как вещи для использования; устойчивые и выраженные расстройства в связи с собственной сексуальной ориентацией. Посткоитальная дисфория

Это состояние не отмечено в современной классификации DSM-III-R. Оно появляется во время фазы резолюции, когда субъект испытывает чувство общего блаженства, сопровождающееся мышечной и психологической релаксацией. У некоторых лиц, однако, появляется посткоитальная дисфория. После успешного во всех других аспектах сношения у них возникают депрессия, напряжение, тревога, раздражительность и психомоторная ажитация. Им часто хочется освободиться от партнера, и они становятся грубыми, чаще в вербальной форме, но иногда и физически. Распространенность этого расстройства неизвестна, но оно более часто встречается у мужчин. Имеется несколько причин, которые могут обусловливать его, и они могут быть связаны с отношением субъекта к сексу в целом и к партнеру в частности. Оно иногда наблюдается при нарушении супружеской верности или при сношениях с проститутками. За последнее время участились случаи этого расстройства в связи с опасением заболеть СПИДом. Лечение включает терапию, ориентированную на критику, чтобы помочь больному понять то бессознательное, что предшествовало его поведению и установкам.

Проблемы пар

Иногда жалобы следует рассматривать в терминах супружеского союза или пары, а не дисфункции, характерной для одного индивидуума. Примером является пара, один член которой предпочитает совершать половой акт утром, тогда как другой - ночью; другим примером является пара, члены которой имеют разную частоту желаний.