22017-1 (Сексуальные дисфункции и другие сексуальные расстройства), страница 2

- болезнь Пейрони, хроническая почечная недостаточность, гидроцеле или варикоцеле; заболевания печени - цирроз (обычно связанный с алкоголизмом); заболевания легких - дыхательная недостаточность; генетические заболевания - синдром Клайн-фелтера, врожденные сосудистые или структуральные нарушения пениса; нарушения, связанные с питанием - недостаточность питания, недостаток витаминов; эндокринные расстройства -сахарный диабет, дисфункция оси гипофиз -надпочечник - яичко, акромегалия, болезнь Аддисона, хромо-фобная аденома, неоплазии надпочечников, микседема, гиперти-реоидизм; неврологические заболевания

- рассеянный склероз, миелит поперечных мышц, дрожательный паралич, эпилепсия лобной доли, заболевания спинного мозга, опухоли центральной нервной системы, амиотрофический боковой склероз, заболевания периферической нервной системы, общий парез, сухотка спинного мозга; фармакологические воздействия - алкоголь и другие вещества, вызывающие привыкание (героин, метадон, морфий, кокаин, фенамин, барбитураты), назначенные с целью лечения препараты (психотропные вещества, антигипертензивные, эстро-гены, антиандрогены); отравления - свинец, гербициды; хирургические операции - перинеальная простатэктомия, абдоминально-перинеальная колонэктомия, симпатэктомия (часто препятствует эякуляции), аортоподвздошный анастомоз, радикальная цистэктомия, ретроперитонеальная лимфаденэктомия; смешанные заболевания

- радиационная терапия, перелом таза, каждое тяжелое системное заболевание или изнуряющее состояние.

Побочное влияние лекарств может нарушать половую функцию целым рядом способов и у мужчин, и у женщин (табл. 6). Кастрация (удаление яичников или яичек) не всегда приводит к сексуальной дисфункции в зависимости от данного субъекта. Эрекция может иметь место и после кастрации. Рефлекторная дуга, возбуждаемая стимуляцией внутренних поверхностей бедер, действует через сакральный отдел спинного мозга на центры эрекции, что и обусловливает это явление.

Фрейд описал один вид импотенции как результат неспособности примириться с чувством привязанности или желания к одной и той же женщине. Такие мужчины могут совершать половой акт только с женщиной, находящейся, как они считают, в униженном положении. Другими факторами, которые могут приводить к импотенции, являются карательное суперэго, неспособность верить, чувство, что партнер не соответствует его желаниям или что он нежелаем для партнера. Может иметь место неспособность выразить сексуальный импульс потому, что человек испытывает страх, тревогу и моральный запрет. В уже сложившейся связи импотенция может отражать трудности между партнерами, особенно если мужчина не может реализовать свои потребности или свой гнев прямым и конструктивным способом.

Важную роль для решения вопроса об этиологии данной дисфункции играет история болезни. Если больной сообщает о том, что у него бывает спонтанная эрекция в периоды времени, когда он не планирует иметь сношения, что бывают также утренние эрекции или нормальная эрекция при мастурбации или при сношениях не с обычным партнером, а с другим, то органическая причина импотенции исключается, и можно не тратить денег на ненужное и дорогостоящее диагностическое исследование.

Целый ряд процедур, и безвредных и инвазивных, используются для того, чтобы отдифференцировать органически обусловленную импотенцию от импотенции функциональной. Эти процедуры включают ноктуральные измерения набухания пениса (эрекции, которые появляются во время сна), в норме связанные с быстрыми движениями глаз; измерение набухания вместе с напряжением; измерения кровяного давления в половом члене наряду с плетизмограммой или ультразвуковым исследованием, с помощью которых измеряется кровоток внутренней артерии наружных половых органов (пудендальной артерии) и измерение латентного времени пудевдального нерва. Другими тестами, используемыми для описания органической основы импотенции, являются тесты переносимости глюкозы, анализ гормонов плазмы, тесты на функцию печени и щитовидной железы, пролактин, FH и FSH и цистометрическое исследование. Инвазивными процедурами являются пенильная артериография, инфузионная кавернозография и радиоактивная ксеноновая пенография. Эти процедуры могут интерпретировать только высококвалифицированные специалисты, и они используются только для тех больных, которые являются кандидатами для сосудистых реконструктивных операций.

Влияние веществ на сексуальную функцию женщины в достаточной мере не исследовано, но женщины, по-видимому, менее подвержены воздействию на сексуальную сферу со стороны фармакологии, чем мужчины. Оральные контрацептивные вещества понижают либидо у некоторых женщин, а фенелзин нарушает и оргазмические реакции у некоторых женщин. Психоактивные вещества могут вызывать как увеличение, так и снижение либидо. Трудно отделить эти эффекты от лежащего в их основе состояния или от улучшения состояния. Сексуальная дисфункция, связанная с применением препарата, исчезает после его отмены.

ЗАТОРМОЖЕННЫЙ ОРГАЗМ У ЖЕНЩИН (АНОРГАЗМИЯ)

Заторможенный оргазм у женщин определяется как повторяющееся и устойчивое торможение оргазма у женщин, проявляющееся отсутствием оргазма после фазы нормального сексуального возбуждения, которую врач находит адекватной по фокусу, интенсивности и длительности. Это расстройство рассматривается как неспособность женщины достигать оргазма при мастурбации и коитусе. Женщины, которые могут достигнуть оргазма с помощью одного из этих способов, не считаются страдающими аноргазмией, хотя некоторую степень сексуального торможения можно предположить. Ниже приводятся диагностические критерии для заторможенного оргазма у женщин:

А. Устойчивая или повторяющаяся задержка или отсутствие оргазма у женщины вслед за нормальной сексуальной фазой возбуждения во время сексуальной активности, которую врачи находят адекватной по фокусу, интенсивности и длительности. Некоторые женщины способны ощущать оргазм при некоитальной стимуляции клитора, но не способны ощущать его во время коитуса, если отсутствует мануальная стимуляция коитуса. Для большинства из этих женщин это представляет нормальные варианты сексуальной реакции женщин и здесь диагноз заторможенного оргазма не является оправданным. Однако у некоторых из этих женщин действительно имеет место психологическое торможение, которое делает данный диагноз оправданным. Трудности диагностики можно преодолеть глубоким сексуальным исследованием, в которое может быть включена и проба на лечение.

Б. Проявление не только во время другого заболевания Оси 1 (не сексуальной дисфункции), такого как тяжелая депрессия.

Исследования, посвященные физиологии женских сексуальных реакций, показали, что оргазм, обусловленный стимуляцией клитора и вагинальной стимуляцией, физиологически идентичны. Теория Фрейда о том, что женщины должны отказаться от чувствительности клитора в пользу чувствительности влагалища, чтобы достигнуть сексуальной зрелости, в настоящее время рассматривается как ошибочная, но некоторые женщины говорят, что они испытывают особое чувство удовлетворения от оргазма, связанного с коитусом. Одни авторы относят это к психологическому чувству близости, порождаемому коитусом, но другие придерживаются точки зрения, что коитальный оргазм является физиологически другим ощущением. Многие женщины достигают оргазма во время коитуса комбинацией мануальной стимуляции клитора и стимуляции влагалища половым членом. Некоторым женщинам, которые могут испытывать оргазм во время стимуляции клитора, не связанной с коитусом, но не в состоянии испытывать его во время коитуса при отсутствии мануальной стимуляции клитора, можно с достаточным основанием поставить диагноз аноргазмии. Однако появляется все больше и больше данных о том, что исключительно клиторальный оргазм также представляет собой один из вариантов нормального поведения.

Первичная неоргазмическая дисфункция имеет место в тех случаях, когда женщина совсем не испытывала оргазма при любом типе стимуляции. Вторичной оргазмической дисфункцией считается такая дисфункция, при которой женщина ранее испытывала по меньшей мере один оргазм, независимо от того, при каких обстоятельствах или способах стимуляции он наблюдался: при мастурбации или во время сна при сновидениях. Кинси обнаружил, что только 5% замужних женщин старше 35 лет никогда не достигали оргазма. Оргазм обычно увеличивается с возрастом. Согласно Kinsey, первый оргазм появляется в подростковом возрасте приблизительно у 50% женщин; остальные обычно испытывают оргазм по мере того, как становятся старше. Первичная аноргазмия более часто наблюдается среди незамужних женщин, чем среди замужних женщин. Увеличение оргазмического потенциала у женщин старше 35 лет объясняется меньшей физиологической заторможенностью и большей сексуальной опытностью.

Вторичная оргазмическая дисфункция является частой жалобой среди больных, находящихся в клинике. По данным одного клинического лечебного учреждения, женщины с жалобами на отсутствие оргазма встречаются в 4 раза чаще в его практике, чем больные со всеми другими сексуальными расстройствами. В другом исследовании отмечено, что 46% женщин жалуется на трудность в достижении оргазма, а 15%-на невозможность достигнуть его. Истинная распространенность проблемы поддержания возбуждения неизвестна, но торможение сексуального возбуждения и нарушения оргазма часто сочетаются. В DSM-III-R цифрой, обозначающей заторможенный женский оргазм, обусловленный всеми причинами, называется 30%.

С торможением женского оргазма связаны многочисленные психологические факторы. Они включают страх перед беременностью, отвергание сексуальных партнеров или повреждение влагалища; враждебность по отношению к мужчинам, чувство вины, связанное с сексуальными импульсами. Для некоторых женщин оргазм ассоциируется с чувством потери контроля над собой или же с агрессивным, деструктивным или насильственным поведением; их страх перед этими импульсами может быть выражен через торможение возбуждения или оргазма. Культурные основы или общественные ограничения, налагаемые на женщин, также имеют значение. Женщины, не испытывающие оргазма, могут быть нормальными во всех других отношениях или испытывать фрустрацию разными способами,включая такие жалобы, как боли внизу живота, зуд, выделения из влагалища, так же как усиленное напряжение, раздражительность и усталость.

ЗАТОРМОЖЕННЫЙ ОРГАЗМ У МУЖЧИН

При заторможенном оргазме у мужчин, который называется также задержанной эякуляцией, мужчина достигает эякуляции во время коитуса с большими трудностями, если вообще достигает. Мужчина считается страдающим от первичной задержки эякуляции, если он никогда не может достигнуть эякуляции во время коитуса. Это расстройство диагностируется как вторичное, если оно развивается после периода нормального функционирования в прошлом. Ниже приводятся диагностические критерии для заторможенного оргазма у мужчин:

А. Устойчивые или повторяющиеся задержка или отсутствие оргазма у мужчины вслед за нормальной фазой сексуального возбуждения во время сексуальной активности, которую врач, принимая во внимание возраст больного, считает адекватной по фокусу, интенсивности и длительности. Неспособность достигнуть оргазма обычно ограничивается ситуацией неспособности достигнуть оргазма во влагалище, тогда как оргазм при других типах стимуляции сохранен, например, при мастурбации.

Б. Проявление не только во время другого расстройства Оси I (не сексуальной дисфункции), такого как тяжелая депрессия.

Некоторые исследователи предполагают, что надо отличать оргазм от эякуляции. Естественно заторможенный оргазм следует дифференцировать от ретроградной эякуляции, при которой эякуляция имеет место, но семенная жидкость поступает обратно в мочевой пузырь. Последнее всегда обусловлено органическими причинами. Ретроградная эякуляция может развиваться после генитоуринарной хирургии и также связана с лекарствами, имеющими антихолинергические побочные эффекты, например, фенотиазины. У некоторых мужчин эякуляция сохранена, но они жалуются на отсутствие чувства субъективного удовольствия во время оргазма (оргазмическая ангедония).

Распространенность заторможенного мужского оргазма намного ниже, чем преждевременная эякуляция или импотенция. Masters и Johnson сообщают, что лишь 3,8% из одной группы, состоявшей из 447 человек, имели сексуальную дисфункцию. В целом распространенность считается равной 5% случаев.

Заторможенный оргазм у мужчин может часто обусловливаться физиологическими причинами или может наступить после операций на генитоуринарном тракте, таких как простатэктомия. Он может быть также связан с дрожательным параличом и другими неврологическими расстройствами, включая повреждения люмбарного и сакрального отделов спинного мозга. Антигипертензивное средство октадин (guanethidine monosulfate), метилдофа и фенотиазины играют роль в задержке эякуляции.

Первично заторможенный оргазм у мужчин может указывать на более тяжелую психопатологию. Такой мужчина часто воспитывался в жестких пуританских условиях; он воспринимает секс как грешную вещь, а все, что связано с половыми органами, как грязь; у него могут также иметь место сознательные или бессознательные желания к кровосмешению и чувство вины. Отмечаются также трудности с близостью в других отношениях, кроме сексуальной сферы.

При уже сложившихся отношениях вторичное торможение эякуляции часто отражает трудности в межличностных отношениях. Это расстройство может явиться способом, которым мужчина справляется с реальными или выдуманными изменениями во взаимоотношениях. Эти изменения могут включать планы насчет беременности, в целесообразности которых мужчина не уверен, потерю сексуальной привлекательности партнерши или ее требования большей сексуальной активности. У некоторых мужчин неспособность к эякуляции отражает невыраженную враждебность по отношению к женщине. Это расстройство чаще встречается среди мужчин с обсессивно-компульсивными нарушениями, чем среди других.