133320 (Нервно-психические расстройства у детей), страница 2

Но и в западных странах, где лучше налажена помощь таким детям и нет проблемы в нехватке информации об аутизме, семьи, воспитывающие аутичного ребенка, тоже оказываются более страдающими, чем семьи, имеющие ребенка с умственной отсталостью. В специальных исследованиях, проводившихся американскими психологами, обнаружено, что стресс в наибольшей степени проявляется именно у матерей аутичных детей. Они не только испытывают чрезмерные ограничения личной свободы и времени из-за сверхзависимости своих детей, но и имеют очень низкую самооценку, считая, что недостаточно хорошо выполняют свою материнскую роль. Такое самоощущение мамы аутичного ребенка вполне понятно. Ребенок с раннего возраста не поощряет ее, не подкрепляет ее материнского поведения: не улыбается ей, не смотрит в глаза, не любит бывать на руках; иногда он даже не выделяет ее из других людей, не отдает видимого предпочтения в контакте. Таким образом, ребенок не несет ей достаточного эмоционального отклика, непосредственной радости общения, обычной для всякой другой матери и с лихвой покрывающей все ее тяготы, всю усталость, связанную с ежедневными заботами и тревогами. Понятны поэтом проявления у нее депрессивности, раздражительности, эмоционального истощения.

Отцы, как правило, избегают ежедневного стресса, связанного с воспитанием аутичного ребенка, проводя больше времени на работе. Тем не менее, они тоже переживают чувства вины, разочарования, хотя и не говорят об этом так явно, как матери. Кроме того, отцы обеспокоены тяжестью стресса, который испытывают их жены, на них ложатся особые материальные тяготы по обеспечению ухода за «трудным» ребенком, которые ощущаются еще острее из-за того, что обещают быть долговременными, фактически пожизненными.

В особой ситуации растут братья и сестры таких детей: они тоже испытывают бытовые трудности, и родители часто вынуждены жертвовать их интересами. В какой-то момент они могут почувствовать обделенность вниманием, посчитать, что родители их любят меньше. Иногда они, разделяя заботы семьи, рано взрослеют, а иногда «переходят в оппозицию», формируя особые защитные личностные установки, и тогда их отчужденность от забот семьи становится дополнительной болью родителей, о которой они редко говорят, но которую остро ощущают.

Ранимость семьи с аутичным ребенком усиливается в периоды его возрастных кризисов и в те моменты, когда семья проходит определенные критические точки своего развития: поступление ребенка в дошкольное учреждение, в школу, достижение им переходного возраста. Наступление совершеннолетия, вернее, обозначающего его события (получения паспорта, перевода к взрослому врачу и т. п.), порой вызывает у семьи такой же стресс, как и постановка диагноза.

Попытки оказания профессиональной психологической поддержки подобным семьям стали делаться у нас только недавно, и пока они носят эпизодический характер. Я убеждена, что такая поддержка должна развиваться, прежде всего, как помощь семье в ее основных заботах: воспитании и введении в жизнь ребенка с аутизмом. Главное тут — дать родителям возможность понять, что происходит с их ребенком, помочь установить с ним эмоциональный контакт, почувствовать свои силы, научиться влиять на ситуацию, изменяя ее к лучшему.

Кроме того, таким семьям вообще полезно общаться между собой. Они не только хорошо понимают друг друга, но каждая из них имеет свой уникальный опыт переживания кризисов, преодоления трудностей и достижения успехов, освоения конкретных приемов решения многочисленных бытовых проблем.

3.3 МАТЕРИНСКОЕ ОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ-АУТИСТУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ В СЕМЬЕ ЗДОРОВОГО СИБСА

Обследовано 50 матерей (в возрасте от 24 до 49 лет) детей с ранним детским аутизмом (РДА) в возрасте от 4 до 14 лет, посещающих специальную группу по коррекции РДА при Институте коррекционной педагогики РАО. Все обследованные матери были психически здоровы, и только в трех случаях отмечалась наследственная отягощенность по линии ближайших родственников (дедушки, бабушки). Нас интересовала связь материнского отношения к ребенку-аутисту с наличием в семье здорового сибса. Есть ли различия между материнским отношением к здоровому и больному ребенку и сглаживает ли такая ситуация стресс матери от неполноценного общения с аутичным ребенком? В 27 случаях в семье был один ребенок и в 23 — двое, причем из них 10 матерей имели старшего ребенка с РДА, а 13 — младшего. В исследовании использовались методики, позволяющие охарактеризовать отношение матери к больному ребенку — это Цветовой тест отношений (ЦТО), разработанный А. М. Эткиндом для изучения эмоциональных компонентов отношений испытуемых к самим себе, к своим детям и другим, значимым для него людям, и Тест-опросник родительского отношения, разработанный А. Я. Варгой и В. В. Столиным, направленный на выявление характера родительского отношения.

По данным ЦТО, матери, имеющие одного ребенка, чаще эмоционально принимают его качества (78,1%). В группе матерей, имеющих двух детей, больного ребенка эмоционально принимают 50% матерей, а здорового — 68,75%. Внутри группы матерей, имеющих двух детей, было выделено две подгруппы: 1) больной ребенок — старший (первый по рождению) и 2) больной ребенок — младший. Оказалось, что матери второй подгруппы чаще эмоционально отвергают себя, своего больного ребенка и здорового ребенка.

Эмоциональное отвержение ребенка с РДА по методике ЦТО обнаружено всего у 3,3% матерей. По результатам Теста-опросника родительского отношения, у матерей, имеющих двоих детей, чаще встречается отвержение как ведущая позиция в отношениях с больным ребенком (66,5% против 50% в группе матерей с одним ребенком). Наличие в семье здорового сибса усугубляет эту ситуацию тем, что для второго ребенка поведение матери не является столь травмирующим, и поэтому матери отказываются менять свою жизненную изначальную установку по отношению к больному ребенку и усиливают его отвержение.

Наибольшие отличия обнаружены внутри группы матерей, имеющих двоих детей: там, где больной ребенок — младший (то есть второй по рождению после здорового ребенка), у всех матерей (100%) ведущей позицией в отношениях с ним является отвержение. В подгруппе, где больной ребенок — старший (то есть первый по рождению) в семье, только у 50% матерей ведущей позицией является отвержение, а в 50% наблюдается «кооперация».

Это, видимо, связано с тем, что после стресса общения с аутичным ребенком и связанного с этим падения самооценки матери рождается второй здоровый ребенок, семейная ситуация значительно меняется в сторону стабилизации за счет повышения уверенности в себе у матерей (с нее снимается груз собственного чувства неполноценности), что, в свою очередь, сказывается и на отношении к больному ребенку. Когда же ребенок с РДА — младший, ситуация меняется с точностью до наоборот — его болезнь является сильным ударом для женщины, считающей себя успешной матерью.

Расхождение результатов по этим двум тестам, видимо, объясняется самой методической направленностью их. Так, тест-опросник родительского отношения апеллирует в большей степени к когнитивной составляющей родительского отношения и оценке его поведения с точки зрения встроенности в социальные отношения (например: «Мой ребенок ничего не добьется в жизни», «Для своего возраста мой ребенок немножко незрелый», «Моего ребенка трудно научить хорошим манерам при всем старании» и т. д.). ЦТО направлен на изучение эмоциональных компонентов, чаще — бессознательных, отношений испытуемых к самим себе и ближайшему окружению.

Родительское отношение матерей детей с РДА имеет противоречивую структуру: на когнитивном уровне оценка ребенка является отвергающей или инфан-тилизирующей, отражает трудности матери в понимании своего ребенка, построении модели его воспитания и возможности встроиться в социальную среду. Однако эмоциональное отношение большинства матерей остается адекватно принимающим, позитивным.

Материнское отношение к больному ребенку зависит от порядка его рождения; в семьях, где ребенок с РДА — единственный, чаще наблюдается его эмоциональное принятие. Наименее благоприятная психологическая ситуация складывается в отношении второго по порядку рождения ребенка с РДА: у матерей чаще складывается комплекс ролевой неполноценности и невозможность гибкой адаптации к особенностям больного ребенка. Трудная задача изменения собственных ожиданий и установок по отношению к ребенку, с одной стороны, и невозможность изменить биологический и эмоциональный статус ребенка — с другой, приводят к отвержению ребенка матерью и ее собственной невротизации.

Психологическая коррекция должна целенаправленно снимать состояние растерянности у матерей, мобилизовать возможности взаимодействия с ребенком, выстраивать понятную модель социальных ожиданий и адекватных воспитательных мер.

4 ШИЗОФРЕНИЯ

4.1 РЕБЕНОК С ШИЗОФРЕНИЕЙ

Пребывание в семье психически больного ребенка и то, как сама атмосфера в семье может провоцировать или вызывать психические расстройства. Многие участники конференции активно ставили вопрос о так называемых шизофрено-генных семьях, в которых вырастают дети и подростки с шизофренией. В таких семьях преобладают родители с нарушенными контактами, эмоциональной холодностью, взаимным равнодушием. Особенно большое значение имеют эмоциональные расстройства матери: некоторые авторы выделяют даже «псевдоматрио-фокальную семью», в которой мать вроде бы и есть, но фактически она отсутствует. Еще хуже обстоит дело, когда в семье нет отца, а ребенка воспитывает шизофреногенная мать. Нередко этот ребенок является единственным в семье.

Лондонские врачи Кюиперс, Берковитц и Лефф показали, что чем более естественно, предупредительно, терпимо и милосердно относились родственники к своим больным шизофренией родным, тем меньше было у последних рецидивов. Необходимо одновременно лечить как самого больного, так и его родителей (а зачастую и детей, и иных родственников). Если методы лечения больного могут быть самыми разнообразными, то лечение родственников должно ограничиваться главным образом семейной психотерапией.

4.2 СЕМЬЯ РЕБЕНКА С ШИЗОФРЕНИЕЙ

Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, стремились выявить ее влияние на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в возникновении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Было установлено, что условия такой семьи затрудняют формирование у ребенка особенностей мышления, характерных для здоровых, и, напротив, способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Этому способствуют противоречивые коммуникативные отношения родителей с ребенком. Речь идет чаще всего о противоречивых требованиях родителей к ребенку, которые в связи с этим невыполнимы, но эта противоречивость оформлена так, что не осознается ребенком. Например, родитель больного шизофренией нередко упрекает ребенка в холодности и одновременно в неумении сдерживать свои чувства. Ребенок в этих условиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не обнаруживает логики, закономерности, что затрудняет развитие мышления.

Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствуют и нелогичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семейные взаимоотношения должны быть понятны ребенку, однако семьи больных шизофренией отличаются тем, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики.

Характерными для таких семей являются «псевдоотношения», а именно «псевдовзаимность» и «псевдовражда». Для «псевдоотношений» характерно противоречие между провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования в действительности ожидается. В результате складывается ситуация, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее членам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные указания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, затрудняют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Структура взаимоотношений в семье ребенка с шизофренией подобрана таким образом, что хотя стороны и заинтересованы в успехе, но ни одна из них не может выиграть.

Характерная особенность нарушения личности при шизофрении — это «аутизм, отрыв от реальности, нарушение единства переживаний, эмоциональные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности».

Изучение родителей детей с шизофренией показывает, что характерный для них стиль воспитания еще более «отрывает» ребенка от реальности, парализует его Активность. В таких случаях встречается значительно выраженная «потакающая» опека. Этот тип взаимоотношений отнимает у ребенка возможность освоения приемов решения проблем, что необходимо для его развития.

4.3 МЕРОПРИЯТИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА СЕМЬЮ (БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)

Несмотря на поддерживающую терапию нейролептиками, примерно у 40% пациентов в первый год после выписки из стационара наблюдается рецидив психоза. Частота рецидивов повышается на втором году до 65%, если фармакотерапия не комбинируется с психотерапевтическими и социально-реабилитационными мерами.

Более детально можно описать семейную атмосферу, исследуя эмоциональную экспрессивность, путем оценки трех основных признаков, которые перечислены ниже.

Критика: критические высказывания в адрес пациента, а также вербальные аспекты (порицание, антипатия, злобное отношение к пациенту) и недоброжелательные интонации.

Враждебность: степень неприятия личности пациента родственниками.

Избыточное эмоциональное восприятие: выраженность эмоционального участия родных в жизни и личности пациента; при этом решающую роль играют такие признаки, как чрезмерная забота или опека (протекция).

«Исследование эмоциональной экспрессивности» показало, что семейная атмосфера влияет на течение шизофрении, но не на ее возникновение. Как показывает изучение эффективности терапии, участие в ней родственников приводит к явному снижению процента рецидивов, что свидетельствует о роли семейных факторов в динамике заболевания.