133069 (Определение психотерапии и содержание основных понятий), страница 7

Отдельные признаки гармоничной семьи. 1. Все члены общаются между собой, умеют слушать друг друга. В спорах учитывается мнение каждого члена семьи. Здоровая семья — это место проявления близости, любви, так же как и отрицательных эмоций. 2. Разделяется ответственность и обязанности между всеми ее членами. 3. Ее члены поддерживают друг друга, умеют распределить и выполнять обязанности другого члена в случае изменения ситуации (командировка, болезнь).

1. Каждый ее член верит в себя, имеет адекватную самооценку, доверяет другим.

2. Учат уважать других людей, их различия во вкусах; уважают вкусы, выбор друзей, времяпровождение подростка.

6. Ее члены обладают общей системой ценностей, знают свои права.

7. Существуют семейные традиции, дети знают своих предков, свои корни.

8. Коалиции между ее членами динамичны и изменчивы. Допускается смена одних внутрисемейных треугольников другими без возникновения при этом у членов семьи чувства ревности или ненадежности, что жизненно необходимо для установления личностно-социальных границ.

9. Ценится чувство юмора, воспитывается позитивное отношение к жизни.

10. Уделяется внимание духовной жизни.

11. Уделяется время развлечениям.

12. Поощряется совместный прием пищи.

13. Поощряется альтруизм (сделать что-либо безвозмездно для другого человека, школы).

14. Ее члены создают условия для своего личностного роста.

15. Ее члены не стесняются обращаться за помощью и поддержкой к специалистам в случае кризиса или появления проблем.

Дисфункциональная семья — семья, которая не обеспечивает личностного роста каждого из своих членов.

Дисгармоничные (дисфункциональные) семьи — ригидные семейные системы, которые пытаются сохранить привычные стереотипы взаимодействия между элементами своих подсистем и другими системами вне зависимости от изменения внешних условий. В результате этого блокируются актуальные потребности самого «слабого» члена семьи (чаще — ребенка), и у него возникает какое-либо заболевание (нервно-психическое расстройство). Он становится «носителем симптома», который позволяет удерживать старые сложившиеся взаимоотношения между членами семьи. Симптоматическое поведение появляется в результате стереотипных «застывших» ролевых взаимодействий между членами семьи, служит «коммуникативной метафорой» (шифром потребностей семейной системы), отражая некоторые закрытые темы прямое обсуждение которых нарушило бы семейные правила. Если семья рассматривается как саморегулирующая система, а симптом как механизм регуляции, то в случае ликвидации симптома вся система окажется временно нерегулируемой. С системной точки зрения изменение является не единственным решением единственной проблемы, а дилеммой, требующей разрешения. Принципиальный вопрос семейной психотерапии заключается не в том, как избавиться от симптома, а в том, что произойдет, если он исчезнет; дискуссия переносится с обсуждения проблемы, кто является носителем симптома, что его вызывает и как от него избавиться, на проблему, как без него будет функционировать семья и какую цену ей придется заплатить за его исчезновение.

Концепция гомеостаза должна учитываться при любом вмешательстве в семью. Полезно знать, до какой степени аспекты семейной жизни изменились и какие картины предыдущих семейных взаимоотношений поддерживаются, что влияет на развитие личности ребенка и что может возникнуть в результате последующей семейной реорганизации. Дисфункциональные семьи часто пытаются сохранять статус-кво, несмотря на попытки психотерапевта стимулировать изменения.

Системные нарушения могут проявляться в нескольких формах. «Нормативные временные сдвиги» или «горизонтальные (нормативные) стрессоры» отражают движение между стадиями жизненного цикла семьи. Они включают начало семейной жизни, рождение ребенка, смену профессии, уход детей из дома и др.

Симптоматическое поведение возникает при «застревании», препятствиях или не адекватной адаптации при прохождении какого-либо этапа жизненного цикла семьи.

«Системные сдвиги» включают менее выраженные изменения во внутреннем балансе взаимоотношений внутри системы. Они могут провоцироваться травзиторными стадиями или возникать независимо. Транзиторную стадию иллюстрирует факт решения домохозяйки вернуться на работу, когда дети выросли. Этот поступок может нарушить стабильность в супружеской подсистеме, приводя семью к кризису. Независимый сдвиг возможен и в случае смерти матери мужа, контролировавшей его, тогда супруг начнет эмоционально «выпадать» из брака, находя интересы во внебрачной среде.

«Системная травма» — непредсказуемые жизненные события, такие как смерть одного из членов семьи, физическая болезнь или внезапное завершение карьеры. Эффект подобных событий может быть разрушительным для семьи, несмотря на ее попытки к ним приспособиться.

Накопление генетических и дисфункциональных стереотипов взаимодействия из поколения в поколение (патологизирующее семейное наследование) относится к вертикальным стрессорам. -

В отечественной литературе в семейной психотерапии выделяют 4 этапа (Эйдемиллер, Юстицкий): 1) диагностический (семейный диагноз); 2) ликвидация семейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. Важно помнить, что этапность в проведении семейной психотерапии определяется конкретным дисфункциональным семейным контекстом и направлением психотерапии.

Семейный диагноз, представляя собой клиническую основу семейной психотерапии, требует от клинициста знания системного подхода и умения собрать анамнестические сведения. Постановку семейного диагноза может облегчить приведенная ниже схема. Специалисту рекомендуется задать членам семьи и самому себе вопросы и получить информацию о следующих картинах взаимодействия (поведения) в семье.

1. Какие события произошли недавно в семье, ухудшившие ее функционирование?

2. Чем отличались отношения в семье перед возникновением проблемы, после
   ее появления и перед началом обращения к специалисту?

1. Почему семья обратилась сейчас?

1. Носила ли дисфункция семьи острую (кризисную) ситуацию или хронический характер? Получение информации о семейной истории помогает «приоткрыть» семейную систему и получить доступ к семейным мифам и секретам. Кроме того, работа с семейной историей дает большие возможности для смены взглядов членов семьи на собственные проблемы и симптомы.

2. Как член семьи, договорившийся о встрече с психотерапевтом, «отражал» семейную систему? (Инициатор обращения, ответственный член семьи или самый виноватый в проблеме).

3. Связана ли предъявляемая проблема или симптоматическое поведение с нарушениями внутри семейной системы?

Идентифицированный пациент-член семьи, отклоняющееся поведение и психологические проблемы которого являются непосредственным поводом обращения семьи к психотерапевту. «Идентифицированный пациент» или «носитель симптома» может возникнуть в семье как при попытке сохранения гомеостаза во время прохождения какой-либо стадии жизненного цикла, так и при разрешении конфликта неадекватным способом. Ряд семей пытаются в ответ на системные стрессоры, сдвиги или травмы реагировать усилением ригидных картин взаимодействия («инконгруэнтная адаптация»). Сохранение или усиление негибких способов реагирования почти универсально в ситуациях страха, возникающего в результате болезни, миграции, расовой дискриминации и других факторов, связанных с потерей, но при длительном использовании этого механизма защиты нарушается естественный обмен энергетики в семье.

Симптом и система связаны между собой и служат для каких-то целей семьи.

Чаще всего «носитель симптома» в дисгармоничных семьях появляется в результате следующих обстоятельств:

• члены семьи игнорируют проблему на системном уровне, отказываются разделять ответственность за симптом; закрытые внешние границы дисгармоничных семей ограничивают взаимодействие членов семьи с другими системами не позволяют получить ресурс извне для решения проблем и тем самым блокируют рост и развитие самой семейной системы. Диффузные границы между подсистемами стимулируют процесс «хронической беспомощности» у всех членов семьи, но особенно у «идентифицированного пациента»;

• блокирование отрицательно эмоций между членами семьи в дисгармоничных семьях создает ситуацию перенапряжения, .«носитель симптома» непроизвольно «оттягивает» энергию на себя;

• «идентифицированный пациент» помогает сохранять семейный гомеостаз, ребенок — «носитель симптома» подкрепляет родительскую потребность в контроле (позитивная трактовка симптома).

Позитивная трактовка симптома (переопределение) — поиск позитивного значения симптома или поведения для семейной системы. В тех случаях, когда совершаются насилие, самоубийство, инцест или криминальные действия, положительно определяется мотивация, стоящая за такими поступками, а не сами поступки.

— нередко кризис, создаваемый подростком — единственный способ испытать эмоции в семье.

7. Выявить нарушения семейной коммуникации (внутри семьи и с внешним миром): взаимные нападки, критика, отвержение, клевета, неумение выслушивать друг друга, эмоциональное и физическое пренебрежение друг другом; отсутствие или избыток дисциплинарных техник.

При исследовании коммуникаций в семье мы рекомендуем сосредоточить свое внимание на наблюдении за картинами отделения № связи по рассадке членов семьи на первом сеансе. Часто их способ взаимного размещения отражает и стиль коммуникации.

Так в случае семьи Андрея X., 16 лет, обратившейся по поводу употребления психоактивных веществ подростком («идентифицированный пациент»), двое разведенных родителей сели на одной линии за два рядом стоящих стола, отчим и мачеха впереди столов, а Андрей между двумя столами. Возникла гипотеза об отсутствии четких границ в семейных подсистемах. Кроме того, семейная ситуация соответствовала русской пословице: «Семь нянек, и дитя без глаза». В ходе интервью выяснилось, что как только мать, с которой чаще проживал Андрей, не справлялась с какой-либо сложной ситуацией, она звонила разведенному супругу, а тот порой отправлял подростка к своей матери. В ходе второго занятая у юноши возникла идея — пожить в общежитии колледжа. Подхватив его мысль, психотерапевт предложил Андрею и отцу, проживавшему в общежитии, подписать контракт на месячное совместное проживание с соблюдением всех правил общежития (общение «Взрослый — Взрослый»).

1. Диагностировать искажения эмоциональных связей и интеракций между родителями, отсутствие или искажение родительской модели поведения, с которой ребенок (сознательно или бессознательно) идентифицируется.

2. Определить наличие дисфункциональных стилей совладания со стрессом (например, неадекватная агрессия или уход в болезнь), выделить наиболее часто используемые психологические защиты, стратегии совладания с трудностями (копинг-стратегии), когнитивные искажения (правила, установки).

1. Обратить внимание на отсутствие необходимых социальных навыков (когнитивный дефицит): совместный прием пищи, выражение положительных эмоций, ведение разговора, соблюдение правил проживания.

2. Получить информацию, объединяющую людей и события вместе. Кто первым заметил? Кто больше всех беспокоился о проблеме? Какое из событий произвело наибольший эффект на семью? Получение информации о текущем поведении «идентифицированного пациента» помогает определить повторяющиеся картины возникновения проблем (циркулярная последовательность), выяснить попытки борьбы с проблемами и принятые решения, помогает поместить симптом в определенный контекст и сформулировать первичные гипотезы.

3. Выяснить нарушения границ между подсистемами (размытые, жесткие).

Границы — воображаемые вехи внутри и между системами, через которые информация переводится из модальности одной системы в другую, используют в описании взаимоотношений между семьей и микросоциальным окружением, а также различными подсистемами внутри семьи. Семейные границы могут быть выражены через правила, которые определяют, кто принадлежит данной системе или подсистеме и каким образом он ей принадлежит. Границы могут быть ясными, ригидными и диффузными. Ясные границы рассматриваются как здоровые и функциональные. При ригидных границах информация между семейными подсистемами проходит с трудом. Это ведет к эмоциональной отдаленности каждого члена семьи друг от друга (например, отец проводит все время на работе, дети на «молодежных тусовках», мать занимается дачей). Диффузные границы допускают лег' кое проникновение информации между подсистемами, которое ведет к «запутанному» клубку во внутрисемейных отношениях.

Понятие «подсистема» может быть использовано для описания отдельных элементов системы, например, членов семьи. Семейные подсистемы определяются такими факторами как поколение, пол, интересы. Очень часто подсистема охватывает подгруппу семьи: родительская подсистема, супружеская, детская или женская или мужская подсистемы в семье. Каждый индивид может принадлежать ко многим семейным подсистемам.

Взаимодействия между подсистемами управляются определенными семейными правилами. Природа отношений подсистем — центральный пункт сбора анамнеза для детских психиатров, работающих с семьями — кто кого слушает, кто кого игнорирует и кто меняется в результате получения информации от другого. Границы могут быть значительно нарушены, например, излишнее слияние между членами семьи, инфантилизация родителей или присвоение родительских функций детьми («перевернутая иерархия»). Специалисту также важно определять границы между семьей и супрасистемой (физической, экономической, интерперсональной и экологической), где семья является составной частью.

Структурная теория утверждает, что дисфункцию системы создают крайние варианты. Если внешние границы слишком жесткие, то происходит мало обменов между семьей и окружением, наступает застой в системе. Если границы слишком слабые, то у членов семьи много связей с внешней средой и мало между собой.