133069 (Определение психотерапии и содержание основных понятий), страница 10

Н.: Когда я вижу, что человек нравится, я думаю, как на это посмотрит мама.

С.: Почему Надя смотрит глазами матери?

О.: После окончания военно-морского училища я отошел от семьи и жестко придерживался только одного правила: в Новый год поздравить мать и быть у нее дома. Наташа (жена) после переезда в другой город более тесно стала общаться с матерью и сестрами и сама приняла их правила.

С: Не получается ли, что Надя грубит бабушке, отстаивая свою территорию, а когда не ест — наказывает мать за что-то?

Н.: У нас семья «Тайны мадридского двора». Я хочу честности и искренности в отношениях. Находить решение проблемы, а не управлять чувствами другого. Мне надоел диктат: «Ты должна взять себя в руки». Родители молчат. Идет работа с семьей по реконструкции и модификации некоторых правил. Например, съездить поздравить бабушку, но долго не сидеть за столом, сославшись на необходимость подготовки к зачетам {приближается сдача экзаменов на курсах).

Св.: В группе ты себя не воспринимала женщиной?

О.: У нас табу на вопросы пола в семье.

Св.: Об этих вопросах мы поговорим на следующем занятии. Чем ты можешь поддержать папу?

Н.: У нас с ним нормальные отношения.

Св.: А чем папа тебе может помочь?

Н.: Встретить с ночной дискотеки.

Отец улыбается. Мать сообщает, что ей в голову никогда не приходило, что может быть связь между правилами семьи и болезнью Нади. Окончание сеанса.

В данной дисфункциональной семье симптом удерживался несколькими факторами: многообразными семейными правилами и запретами, контролем со стороны старших женщин за девочкой, нарушенной коммуникацией внутри семьи (нарушены границы между подсистемами, перепутаны роли в семье, длительный супружеский конфликт разрешался через дочь). Игнорирование «семейного диагноза» лечившими прежде девушку специалистами привело к хронизации заболевания, сочетанию нервной анорексии с личностным расстройством и потребовало в итоге около 20 сеансов индивидуальной, групповой и семейной психотерапии. Катамнез: работает медсестрой в военном госпитале, ремиссия основного заболевания.

Предоставление заданий. Задания могут даваться во время психотерапевтического занятия или в виде домашних заданий. Если обсудить какую-либо проблему в присутствии психотерапевта или попросить главу семьи помолчать 5 минут, а малоразговорчивого члена семьи рассказать о той или иной проблеме, то это может быстро привести к позитивным сдвигам за счет создания равенства позиций. Отцу, отказывающемуся от поездки, можно рекомендовать осуществить ее. Сыну, который чаще общается с матерью, предложить совместную деятельность с отцом. Родителям, давно нигде не проводившим время вдвоем, предложить сходить в театр или на концерт. Мужу — вделать сюрприз жене, не сообщая ей об этом. Любой совместный эксперимент может оказаться полезным. Психотерапевт прямо не работает с симптомом. Если симптом другого Члена семьи исчезает прежде, чем у «идентифицированного пациента», семья может прекратить лечение. Симптом может быть усилен для лучшего осознания семьей его необходимости. Так в случае алкоголизма у мужа, жене, которая все годы супружества контролировала мужа, предлагается вести независимый образ жизни (например, поехать одной в туристическую поездку).

Психотерапевтическая работа с одной подсистемой. Заслуги стратегической семейной психотерапии, специфика которой характеризуется активными попытками терапевта сделать членов семьи ответственными друг за друга, формированием терапевтических альянсов, более частыми по сравнению с другими подходами встречами с членами семьи по отдельности, привели к возможности работы с «идентифицированным пациентом» заочно. Такая ситуация нередко возникает в случае прихода одного из значимых членов семьи и отказа на встречу с психотерапевтом другого члена семьи. Исходя из принципов системной семейной терапии ставится следующая цель: при изменении Поведения одного члена семейной системы, — у другого есть шанс тоже измениться. Продемонстрируем это на следующем примере.

На прием пришел Владимир, 26 лет, который сообщил, что причина его обращения не он сам, а его шурин (Евгений, 18 лет), которого он собирался показать психотерапевту, но тот в условленное время не явился. Так как Владимира беспокоили проблемы молодого человека, решено было поработать с ним.

Из анамнеза. Родители живут на Урале, юноша приехал поступать в институт. На сестре Евгения Владимир женат 3 года. Из рассказов жены и собственных наблюдений мальчик в детстве производил впечатление замкнутого и пассивного, учился под нажимом родителей, с 8-го класса курил. В 11-м классе украл в школе компьютер — была условная судимость. Послать Женю учиться в большой город было идеей родителей, так как отец, не имевший высшего образования, хотел дать его сыну; кроме того — существовала возможность присмотра за ним со стороны сестры. В период поступления мать с сыном жили на квартире у дочери и зятя. Поступив в институт, получил общежитие, но долго там не задержался, так как не нашел контакта с ребятами («слишком молодые», «ералаш».), вновь перебрался к сестре и зятю. Стал поздно возвращаться домой, а в ноябре были замечены следы инъекции наркотика. Родители высылали деньги на его содержание дочери, но подросток просил больше. Перед зимней сессией приехала мать Евгения, ей сообщили, что сын употреблял наркотики. Мать помогла сдать сыну зимнюю сессию, и они уехали домой на зимние каникулы. Сестра Евгения часто ездила в командировки, поэтому основным «опекуном» подростка стал Владимир, начав второй семестр, Евгений вновь «возвратился» к наркотикам. Владимир начал осматривать подростка, делал отвлекающие маневры: посещение театра, рок клуба, договаривался о консультации с наркологом. Все лечебные мероприятия не дали эффекта.

Сам Владимир воспитывался в Казахстане, старший ребенок из троих детей. Рано потеряв отца, взял на себя ответственность за воспитание младших братьев и сестер. Закончив техникум и отслужив в армии, приехал поступать в институт в Ленинград, но не прошел по конкурсу. Устроился на работу, женился, квартиру они с женой снимали. Мечтал заработать денег и купить свою жилплощадь. Считал себя ответственным человеком, Проводя анализ ситуации совместно с психотерапевтом, Владимир начал осознавать, что истинный «клиент» в настоящее время он сам. Отец и мать Евгения, оказавшись несостоятельными как родители, нашли себе «замену» в лице зятя. С Владимиром было проведено два психотерапевтических сеанса, направленных на передачу ответственности подростку (контракт) и биологическим родителям (мать не сообщала отцу в период каникул о плохом поведении сына, так как у того больное сердце). Через 2 мес. юноша был отчислен из института, уехал на Урал, впоследствии призван на воинскую службу.

Семейная психотерапия у пациентов с алкоголизмом и наркоманией (аддиктивным поведением). Средовые (социальные) факторы — наиболее сильные предикторы аддиктивного поведения. Наибольшее значение приобретают нарушения семейного контекста. При сборе семейного анамнеза следует обратить внимание на детальное описание семейного функционирования, включая прародительскую историю потребления психоактивных веществ, наличие текущего семейного кризиса, ранние детско-родительские конфликты. Тщательный анализ составляющих дисфункции семьи важен не только для лечения и психопрофилактики аддиктивного поведения, но также и для прогноза результатов лечения.

Семейная психотерапия аддиктивного поведения основывается на следующих принципах.

Выдвигается гипотеза, что прием психоактивных веществ возник в результате дисфункции семьи. Это проблема не только семьи, но и микросоциального окружения, с которым пациент взаимодействует.

Хотя бы раз следует собрать всю семью для проведения интервью и составления семейного диагноза — «карты семьи». С началом интервью гипотеза проверяется реальной семейной ситуацией. Если семейная ситуация не изменится, у пациента возможен рецидив нарушения поведения, несмотря на предпринимаемые меры.

Работа с семьей начинается с присоединения, как к семейной системе, так и к каждому ее члену. Здесь мы акцентируем внимание на вербальном и невербальном поведении участников встречи и «картине» их взаимодействия. Нейтральная позиция и сохранение статуса «эксперта» - важная задача психотерапевта. Если последний отступает от этого правила и присоединяется к проблемному пациенту — нередко происходит «срыв» психотерапии.

В ходе диагностических сеансов полезным приемом может оказаться применение циркулярного метода опроса, заключающегося в том, что психотерапевт использует предыдущую информацию для постановки последующих вопросов членам семьи для выяснения отношения двоих других. В отличие от прямых вопросов о внутрисемейных взаимоотношениях такая техника дает более существенную информацию, как психотерапевту, так и семье. Интервью рекомендуется начинать с инициатора обращения, так как он несет большую ответственность за семью. Реакции одного члена семьи провоцируют то или иное поведение другого, что в свою очередь закрепляет поведение первого. Ярким примером подкрепляющего поведения является сверхвнимание, получаемое «носителем симптома» от других членов семьи. Попытка психотерапевта изменить сложившиеся стереотипы приводит к сопротивлению членов семьи, а также к усилению или хронизации симптоматического поведения.

Гипотеза подтверждается, когда обнаружена связь между появлением симптома у «го «носителя» и взаимоотношением в семейной системе. Во время консультирования психотерапевт создает условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень». Например, если семья приходит с установкой, где всё обвиняют пациента в «плохом поведении», то вопросы типа: «Кто еще ведет себя подобным образом?» или «Почему брат ведет себя хорошо?» — будут стимулировать принятие ответственности за создавшуюся ситуацию всеми членами семьи. Можно использовать гипотетические вопросы, начинающиеся с «если». Они помогают психотерапевту уменьшить сопротивление и раскрыть истинность обращения

Конфликты между другими членами семьи игнорируются и минимизируются, пока «идентифицированный пациент» не придет к «норме». Прекращая злоупотреблять психоактивными веществами, «носитель проблемного поведения» усиливает нестабильность семьи. Родители имеют шанс развестись или заболеть. Увеличение приема психоактивных веществ — частая картина стабилизации семьи. Если психотерапевт объединяется с родителями против проблемы пациента, они становятся его союзниками, и пациенту нет необходимости их «спасать».

Рекомендуется избегать обвинения родителей и искать подкрепляющие методы для последующего решения проблем. Следует стимулировать родителей говорить о своем проблемном родственнике в положительном ключе, искать его ресурсы. Исследовать, что помогало семье решать подобные проблемы в прошлом. Предполагается, что на данный момент семья находится в кризисе, и «носитель симптома» отражает его. Например, можно сообщить семье, что Таня злоупотребляет алкоголем для поддержания внимания к ней родителей, или Иван делает такие вещи, которые жена считает неприличными, но делает это для сохранения брака. Во время работы рекомендуется создавать условия для разделения ответственности за проблему между всеми членами семьи — выход на «один уровень».

Наличие множества собственных «нерешенных» проблем в «родительской подсистеме», проецируемых на «детскую подсистему» (особенно в случаях нарушения границ между подсистемами по типу «запутанного клубка» по Минухину), служат причиной рецидивов аддиктивного поведения. Следует рекомендовать таким родителям включиться в тренинг родительской компетентности, посещать группу поддержки родственников, имеющих в семье больного алкоголизмом или наркоманией, или получить любую другую доступную в данном регионе форму психологической помощи. Недоучет этих положений приводит к срыву психотерапии и рецидиву девиантного поведения, как показано в следующем наблюдении.

Ростислав, 16 лет. Обратился с жалобами на эпизодическое (в течение последних полгода) злоупотребление наркотиками (героин). Перед посещением психотерапевта не принимал их уже 3 недели, хотя тяга сохранялась.

Генеалогический и семейный анамнез. Бабка, 62 лет, хорошо организованная, властная, стремящаяся всех держать под контролем, решать все проблемы за других, даже если в ее советах не нуждаются. Все дела пытается сделать на отлично. Профессионально не реализована, что является болью ее жизни. На госэкзамене в педвузе получила двойку и осталась без диплома. С тех пор хочет реализовать себя в детях. Больна сахарным диабетом, гипертонической болезнью, перенесла инсульт.

Дед, 63 года. Мир видит в черных красках, так как ему тяжело дышать из-за бронхиальной астмы с 30 лет. Требует к себе повышенного внимания. У него сформировалась установка: если его не обслуживают, значит обижают. К Ростику особенно придирчив, любит упрекать за мелочи, прогнозирует судьбу пессимистически, постоянно говоря, что он закончит жизнь в тюрьме.

Мать, 41 год, всегда была послушной девочкой, отказывая себе в удовольствиях. Родители постоянно манипулировали ею и добивались своего. До сих пор идет им на уступки, спрашивает совета в ответственных ситуациях у своей матери. Когда у бабки был инсульт, мать чувствовала себя потерянным ребенком.

Отец, 40 лет. Эгоцентричен. Бёзответствен, ревнив, жесток. В подростковом возрасте участвовал в драках. Мать познакомилась с будущим мужем на курорте. Дважды сидел в тюрьме за спекуляцию и грабеж. Было конфисковано все имущество матери и ее родителей (им пришлось торговать клюквой, чтобы обеспечить свое существование). Родители развелись, когда сыну были 3 года. Окончательно отец исчез из поля зрения семьи, когда мальчику было 7 лет. В семье имеется табу на криминальное прошлое отца.

Анамнез жизни. Беременность была незапланированной, но Ростислав был желанным ребенком для матери.

Беременность протекала с токсикозом, патологической прибавкой массы тела. Кроме того, вынашивать ребенка пришлось на фоне бессонных ночей в связи с окончанием вуза и постоянной ревностью мужа (он ревновал как к женщинам, так и к мужчинам). Роды в срок. До 3 мес. Ростик был очень беспокойным, плохо спал, было нарушено засыпание, просыпался всегда с плачем. На первом месяце жизни срыгивал и запрокидывал голову. С засыпанием проблема остается до сих пор. Боялся темноты, разговаривал во сне, просыпался от кошмарных снов, которые утром не мог вспомнить. Разбивался по возрасту. Говорить начал с 1,5 лет. В 2,5 года знал все буквы, читать начал в 4,5 года. Всегда отличался хорошей памятью. С 5 лет стал посещать музыкальную школу, в 6 лет — класс скрипки. Справлялся с программой хорошо, но ходил на занятия без желания. Когда мальчику было 7 лет, вновь «объявился» отец, и мать «водила сына за ручку», оберегая его от осуществления угрозы отца похитить ребенка.

Во время учебы в младших классах мать и бабушка организовывали его время, чтобы мальчик везде успевал, иногда помогали делать уроки. На прогулки времени не оставалось. Он всегда завидовал ребятам, которые могли гулять. Постепенно в семье сложилась традиция: мальчик свое время сам никогда не распределяет, уроки делает, когда скажут (а если не сказали — он их не делал). Оценки его не волновали, тем не менее, с программой школы справлялся: В 8-м классе закончил музыкальную школу.