132315 (Депрессия в школьном возрасте), страница 2

К описанию, приведенному выше, из работ этих авторов можно еще цитировать: "дети, бывшие до того улыбчивыми, милыми, спонтанно активными и находившимися в дружеском, свободном общении с окружающей средой, становятся заметно плаксивыми, грустными или боязливыми, при попытке общения они отчаянно прижимаются к взрослому, требуют внимания, перестают активно играть. В последующий период углубляется скверное настроение. Исчезает плаксивость и углубляется уход ребенка от окружающего, ребенок лежит в постели отвернувшись, лицо приобретает "замерзшее" или меланхолическое выражение; он сидит или лежит в течение долгих часов неподвижно с широко раскрытыми глазами, летаргически, как бы не замечая окружающего. Ребенок теряет в массе тела, появляется бессонница".

Подобная депрессия развивается как психогенная (разлука с матерью). Однако есть наблюдения, что уже купировавшиеся депрессивные состояния могут возникать вновь. Авторы, описывающие детей, отделенных от матери,

Депрессия дошкольного и раннего школьного (до 10 лет) возраста наиболее трудна для диагностики. Она выражается, в основном, в соматовегетативных и двигательных нарушениях. В одних случаях преобладают вялость, пассивность, апатия, в других - тревога, беспокойство. Наблюдаются расстройства сна, аппетита, энурез, энкопрез, сенестопатии, жалобы на неопределенные боли в разных органах. Депрессивность проявляется в страдальческом выражении лица, тихом голосе. О настроении эти дети говорят, что оно плохое, но не уточняют его, четких депрессивных высказываний нет; в семье они бывают грубы, агрессивны, непослушны, что уводит мысль от диагноза депрессии. Таким образом, сама депрессия маскируется детскими капризами и соматическими жалобами.

Н.М. Иовчук отмечает, что депрессиям этого возраста свойственна насыщенность клинической картины множеством расстройств, часто синдромально не завершенных и фрагментарных. В зависимости от основной симптоматики она выделяет следующие варианты депрессий этого возраста: 1) соматизированная депрессия; 2) тревожно-ажитированная; 3) депрессия со страхом; 4) дисфорическая; 5) депрессивная "псевдодебильность"; 6) вяло-адинамическая. Выделение формы "псевдодебильность" совпадает с нашими наблюдениями о том, что депрессия детей раннего школьного возраста часто выражается внешне в беспричинно наступающем снижении способности к обучению, повышенной утомляемости, несостоятельности в учебе. Осмысление школьного материала становится непосильным, требует все большей затраты сил и времени, ночных занятий. Возникающие соматические жалобы, соматоалгический синдром приводят к тому, что дети попадают к психиатру далеко не сразу. Депрессивные состояния у детей этого возраста длятся неделями, проходят сами собой и затем повторяются. Большая часть начавшихся в этом возрасте депрессий постепенно утрачивает периодичность течения, и формируется картина шизофрении. В других случаях, значительно реже, депрессивный аффект становится ведущим, и картина приступов болезни все больше приближается к наблюдаемой у взрослых.

У детей 10 лет впервые возникшие депрессивные состояния проявляются уже характерной триадой симптомов, но с некоторыми особенностями. В этом возрасте дети могут испытывать чувство тоски, но оно или сопровождается, или время от времени сменяется дисфорическим состоянием. Дети недовольны не столько собой, сколько окружающими; возникают социальная отгороженность в школьном коллективе, нарушения поведения с агрессивными проявлениями, которых не бывало прежде. Явная двигательная заторможенность обычно отсутствует. Продуктивная деятельность замедлена, общение затруднено, мимика застывшая, но в целом ребенок подвижен. Утром собирается в школу, однако плохое настроение удерживает его от входа в класс; он бродит по коридорам, выходит на улицу, чтобы куда-то деться, идет в кино и сидит там сеанс за сеансом, пока время не позволит ему вернуться домой. Это - бегство из среды, где он привык быть жизнерадостным и веселым, бегство от необходимости делать волевые усилия, напрягаться психически, но внешне это выглядит как делинквентность и затрудняет постановку диагноза. Депрессивные идеи - самообвинения, малоценности - обычно переживаются, но они элементарны, наивны, лаконичны, без философствования (в отличие от депрессивных идей больных шизофренией): это высказывания о том, что у него плохой характер, слабая воля, он подвел класс; часто звучит мотив, что из-за его плохой учебы заболеют родители: "папа-машинист, нервничает из-за меня, на железной дороге будет авария", "стал плохо учиться - у папы случится инфаркт". У мальчиков предметом идей малоценности часто становится недостаточное физическое развитие, у девочек - полнота. Если придирки к своему физическому образу приближаются к дисморфомании (прыщики на лице, плохая форма носа и т. п.), необходимо еще раз подумать о возможности шизофрении.

Специфика возраста выражается в частоте соматовегетативных проявлений. Дети часто жалуются на головную боль, обостряются или возникают такие психосоматические заболевания, как бронхиальная астма, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, ожирение или резкое похудание. Отмечаются лабильность пульса, склонность к тахикардии, неопределенные болевые ощущения в области сердца при отсутствии его органического поражения. Второе отличие - поведенческие реакции; при этом они имеют отчетливые половые различия: у мальчиков проявляется стремление сорвать зло, разрядить душевное напряжение агрессивным поступком, у девочек обнаруживается сексуальная распущенность], протест против внутреннего дискомфорта выражается в асоциальных действиях.

§3. Специфика и способы преодоления депрессий

Проблема лечения депрессии обычно рассматривается в рамках трех подходов к воздействию на симптоматику, оказавшихся наиболее успешными по мнению специалистов: антидепрессантное медикаментозное лечение, Когнитивно-бихевиористическая терапия и интерперсональная терапия. В связи с тем, что лечение депрессии у детей является относительно молодым направлением в науке и практике, напрямую отражающим методы, применяемые у взрослых, то система воздействий на данное нарушение в детстве не отличается ни разнообразием, ни уникальностью. Приемлемость и эффективность методов лечения депрессии, используемых в детской психологии и психиатрии, еще только начинает исследоваться.

Первым условием грамотной поддержки страдающих депрессией детей является ранняя квалификация и диагностика расстройства. Преградой этому часто служат искаженные родительско - детские отношения, крайними проявлениями которых являются нечувствительность к переживаниям ребенка, жесткие меры принуждения и наказания или, напротив, стремление защитить или изолировать от сверстников, дать отдохнуть от занятий.

Если депрессия выражена несильно, она вполне может пройти самопроизвольно, без вмешательства специалистов. Главное, необходимо внимание к душевному состоянию ребенка. Сам ребенок не придет к взрослому с жалобами на душевный недуг. Он и при внимательном расспросе, как правило, не может сформулировать то, что его беспокоит, а в лучшем случае, попытается объяснить свое состояние внешними причинами.

В любом случае, если неблагополучное, подавленное состояние затягивается больше, чем на две недели, даже если его причина кажется совершенно понятной и "естественной", стоит обратиться к врачу. За видимой понятностью может скрываться болезненное состояние, для выхода из которого необходима медикаментозная помощь. И родители, и педагоги должны помнить, что чем раньше ребенку будет оказана эта помощь, тем легче он выйдет из болезненного состояния, тем меньше возможности неблагоприятных последствий. Прямым мягким убеждением следует прививать ребенку мысль о том, что его состояние является болезненным и, следовательно, может быть излечено. Как показывает опыт, сам вопрос лечения является болезненным и для детей, и для родителей, поскольку детям кажется, что нужно прекратить на длительное время учебу, найти у себя соматическое заболевание, а взрослые не доверяют врачам. Переубеждение депрессивного ребенка требует времени, настойчивости, предельной корректности, а главное, активного эмоционального сопереживания. Если не рассматривать случаи сложных драматических отношений в школе, то наиболее предпочтительным для ребенка остается обучение в собственном классе. При многолетнем совместном обучении сверстники, как правило, не только не обижают и не унижают одноклассника, но обычно опекают и защищают его. Прекращение обучения и воспитания недопустимо даже при тяжелых формах психических заболеваний. При упорстве и терпении родителей, внимательном и гибком отношении педагогов, такие дети постепенно привыкают к коллективу, делают успехи в определенных областях знания, хорошо и даже отлично учатся. Желательно также активное участие самих детей в процессе выздоровления. И здесь, задача педагогов и родителей заключается в том, чтобы помочь реализоваться природным способностям и интересам детей. При этом самым важным будет именно отношение близких взрослых: сочувствие, понимание страдания ребенка, умение в процессе общения отвлечь его от тягостных мыслей и переключить на интересные ему проблемы. Такое общение станет необходимым фундаментом детского выздоровления. В когнитивно-бихевиористической терапии основным считается подход, разработанный А. Бек; кроме того, существует ряд методик, связанных с немедленным вмешательством, которые включают теорию социального научения, базирующуюся на моделировании, самоконтроле и разрешении проблемной ситуации; обучение самоинструктированию и рациональную эмоциональную терапию, а также их различные сочетания. В данных методиках, кроме указанных выше интервью и опросников, заполняемых как детьми, так и взрослыми (родителями и учителями), в качестве критериев эффективности проводимых воздействий используются такие показатели, как соответствие положения тела (по направлению к другим), контакт глаз, четкость проговаривания и эмоциональная окраска речи. В ролевых играх внимание концентрируется на проблемах ребенка, когнитивная перестройка направлена на обучение навыкам распознавания иррациональных мыслей и на умение решать проблемы. Когнитивно-бихевиористическая терапия в целом связана с выработкой навыков самоконтроля, самоактуализации и управления ситуацией. Дети обучаются контролировать свои мысли, расслабляться, самостоятельно или в группе разрешать проблемные ситуации, влиять на свое настроение, наращивать положительный потенциал своей деятельности, повышать самооценку, отрабатывать более адаптивный стиль поведения, анализировать отсроченные последствия того или иного типа поведения. По отдельности и в целом применение данных методик воздействия на детей и подростков, страдающих депрессией, дает положительные результаты и обнадеживающий прогноз . Зачастую семейные проблемы являются прямым источником детской депрессии, поэтому привлечение членов семьи к терапевтическому воздействию оказалось и разумным, и успешным. Впервые семейная терапия в рамках детской депрессии была предложена К. Старком и его коллегами. 1987 г. был крайне урожайным на попытки соединить когнитивно-бихевиористические техники с семейной терапией. В результате на свет появились образовательные курсы, читаемые отдельно для детей и их родителей, системы терапевтических воздействий, направленных на семью и на школу. Курс "Преодоление депрессии", разработанный П. Левинсоном и его коллегами, основывается на психолого-образовательном подходе, включающем подачу информативных знаний и обучение следующим техникам: контроля за депрессивными настроениями через релаксацию, наращивания числа позитивных событий, блокировки негативных мыслей, эффективности общения, разрешения проблем, выработки социальных навыков. Системный интерперсональный подход к преодолению депрессии, предложенный И. Готлиб и К. Колби, представляет собой систему семейной терапии, учитывающую интрафизические (когнитивные) и интерперсональные факторы. Этот подход напоминает нисходящее продолжение интерперсональной психотерапии, применяемой в семейном контексте, и исходит из того, что, по крайней мере, частично депрессия обусловлена и развивается под воздействием семейных взаимоотношений. Кроме того, депрессия зачастую выполняет некоторые внутрисемейные функции, в частности, депрессивные проявления у ребенка могут снять или притушить супружеский конфликт между родителями. Системная интерперсональная терапия в целом непродолжительна, действенно ориентирована и акцентирована на настоящем. В процессе психотерапии исследуются взаимодействия членов семьи, поддерживающие депрессию, и фокус переносится с индивида, страдающего депрессией, на семью в целом. Семейная психотерапия часто дополняется индивидуальной, где страдающему депрессией разъясняется негативность собственного когнитивного стиля и воздействие его поведения на других; кроме того, у него формируется потребность в увеличении числа приятных видов деятельности, в которых он может принимать участие.

Небольшое число сравнительных исследований по оценке эффективности когнитивно-бихевиористической терапии, включающей семейную терапию, показало обнадеживающие результаты и перспективность развития данного направления в преодолении депрессии. Таким образом, за последнее десятилетие сделан серьезный шаг вперед в диагностике и лечении детской и подростковой депрессии, причем не последнюю роль здесь сыграли и продолжают играть психологи.

Выводы по Главе I