95272 (Старение и болезни опорно-двигательного аппарата. Задачи медицинской сестры и сестринской службы), страница 3

Применение морфина требует большой осторожности и не показано при глубокой степени шока и нарушении внешнего дыхания. Травматологическую терапию проводят в соответствии с общими положениями: правильное сопоставление отломков и фиксация перелома, контролируемые рентгенологическим исследованием. Сращение переломов костей у лиц старшего возраста происходит медленнее, чем у более молодых. Образовавшаяся костная мозоль обычно более хрупкая. Это необходимо учитывать в процессе реабилитации больных, постепенно и осторожно проводить мероприятия по восстановлению функций. Длительное обездвижение у старых людей быстрее приводит к детренированности, атрофии мышц.

Огромное значение имеет уход, осуществляемый как средними, так и младшими медицинскими работниками. Полученная травма тяжело сказывается не только на физическом состоянии организма пожилого и старого человека, но и на его психике, так как часто дает повод для тревоги о потере подвижности, невозможности или затруднениях самообслуживания после заживления перелома.

Особое внимание уделяют гигиеническому содержанию больного с переломом, вынужденного соблюдать постельный режим. Проводят мероприятия, необходимые для профилактики пролежней. Среди различных повреждений опорно-двигательного аппарата ведущее место занимают переломы костей, частота которых нарастает по мере увеличения возраста людей. Так, переломы лучевой кости у людей старше 50 лет составляют около 70% по отношению ко всем травмам, а 80% переломов бедренной кости наблюдаются у людей старше 60 лет. То же относится к переломам позвоночника и хирургической шейки плечевой кости, так как с процессом старения организма уменьшаются прочностные характеристики костной ткани вследствие развивающегося остеопороза.

При остеопорозе наибольшие изменения происходят в губчатой костной ткани (нарушается прочность тел позвонков и эпиметафизов трубчатых костей, в которых преобладает губчатая ткань), поэтому переломы такой локализации являются характерными повреждениями у людей пожилого и старческого возраста.

Переломы лучевой кости в типичном месте по механизму и характеру смещений костных отломков принято делить на экстензионные и флексионные. В пожилом и старческом возрасте экстензионные переломы встречаются гораздо чаще, чем флексионные. Они могут быть внутрисуставными, оскольчатыми в сочетании с переломом (отрывом) шиловидного отростка локтевой кости.

Основными симптомами перелома являются боль, нарушение функции и штыковидная деформация (при смещении отломков) дистального отдела предплечья. При экстензионных, переломах штыковидная деформация характеризуется выпуклостью (за счет смещенных отломков лучевой кости) по тыльной, а при флексионных по ладонной поверхности предплечья. При сдавлении костными отломками нервов и сосудов наблюдается нарушения движений и чувствительности в области кисти и пальцев, а также расстройства кровоснабжения. Переломы лучевой кости в типичном месте довольно часто сопровождаются кровоизлияниями как в области перелома, так и в окружающие ткани. Характерной особенностью таких переломов у лиц пожилого и старческого возраста являются быстро развивающиеся вегетативные расстройства: отечность тканей, цианоз, потливость или сухость кожных покровов области лучезапястного сустава, кисти и пальцев. Диагноз уточняют с помощью рентгенографии лучезапястного сустава и дистального отдела костей предплечья, выполненных в двух проекциях – боковой и прямой.

Лечение переломов лучевой кости без смещения осуществляется в амбулаторных условиях. Если перелом не осложнился отеком и нарушением трофики, накладывают тыльную гипсовую лонгету от головок пястных костей до нижней трети плеча в нейтральной по отношению к флексии и экстензии установке кисти в среднем на 3-4 недели, а затем - съемную лонгету и приступают к восстановлению движений в лучезапястном суставе.

При переломах лучевой кости со смещением костных фрагментов репозицию осуществляют под местной анестезией (15-'20 мл 1 % раствора новокаина в область перелома) и накладывают тыльную гипсовую лонгету (при экстензионных переломах лучевой кости кисть устанавливают в положении сгибания, а при флексионных - разгибания). Чем больше смещение фрагментов, чем труднее они поддаются репозиции, тем больше кисть следует выводить в положение флексии или экстензии. В случае, когда перелом лучевой кости сочетается с переломом шиловидного отростка локтевой кости кисть устанавливают в положение ульнарного отведения. Результаты репозиции и удержания костных фрагментов в приданном положении контролируют рентгенологически сразу же после репозиции и через 5-6 дней после нее, когда начнет уменьшаться посттравматический отек мягких тканей.

В связи с тем, что переломы лучевой кости в типичном месте у лиц пожилого и старческого возраста почти всегда сопровождаются выраженными нарушениями трофики, следует почти всегда рекомендовать ранние (с 1-го дня) движения в суставах пальцев, плечевом, а затем и локтевом суставе пораженной конечности. В это же время назначают витаминотерапию, УВЧ по показаниям через гипс, продольную гальванизацию, электрофорез хлорида кальция

При благоприятном течении гипсовую лонгету снимают через 3-4 недели и производят контрольную рентгенографию. Кисть выводят из флексии (или экстензии) и накладывают новую гипсовую лонгету еще на 1-2 недели. Затем эту шину превращают в съемную и назначают лечебную физкультуру для восстановления движений в суставах руки.

Переломы хирургической шейки плечевой кости встречаются довольно часто и занимают третье место после переломов луча в типичном месте и медиальных переломов шейки бедра. Обычно диагностика перелома плечевой кости хирургической шейки не представляет затруднений и лечение его в большинстве случаев осуществляется амбулаторно. Однако в связи со снижением силы мышц и часто встречающимся у лиц пожилых и старческого возраста остеопорозом всегда существует угроза смещения или образования дополнительных костных фрагментов.

При вколоченных переломах с незначительным или более выраженным смещением костных фрагментов, не оказывающих в дальнейшем отрицательного влияния на функцию верхней конечности, репозицию не производят. Конечность фиксируют косынкой, что обеспечивает необходимую иммобилизацию и не препятствует пассивным движениям небольшой амплитуды в плечевом и локтевом суставах и активным движениям в лучезапястном суставе и суставах кисти в первые дни после перелома. Через 7-10 дней разрешают больному осторожные активные движения в локтевом и плечевом, суставах, а через 4 недели косынку можно снять. В этот период следует проводить лечебную физкультуру для восстановления силы мышц плечевого пояса и движений в суставах верхней конечности.

При переломах хирургической шейки плечевой кости со смещением костных фрагментов репозицию, как правило, производят под местной анестезией (30-40 мл 0,5% раствора новокаина в область гематомы). Накладывают заднюю глубокую гипсовую лонгету от противоположной лопатки до пястно-фаланговых сочленений поврежденной конечности. После аддукционнных переломов конечность укладывают на клиновидную подушку с отведением плеча кнаружи на 70 градусов и кпереди на 30 градусов со сгибанием в локтевом суставе под прямым углом. После абдукционных переломов конечность укладывают на грудную клетку таким образом, чтобы пальцы обхватывали или достигали противоположного плечевого сустава. Результаты репозиции и фиксации костных фрагментов контролируют с помощью рентгенографии. Через 3 недели гипсовую лонгету снимают и руку помещают на косынку, но с сохранением клиновидной подушки при абдукционных переломах.

Если одномоментная репозиция костных фрагментов не удается или они не удерживаются в приданном положении, больных госпитализируют для лечения скелетным вытяжением или для оперативного вмешательства. Оперативное лечение показано и при переломах шейки, сочетающихся с вывихом головки плеча. При таких оперативных вмешательствах применяют передневнутренний доступ к проксимальному концу плеча и плечевому суставу, проходящий по проекции дельтовидно-грудиной борозды. Рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку и фасцию. Выделяют и отодвигают медиально v. cephalica. Раздвигают большую грудную и дельтовидную мышцы. Костные фрагменты репонируют и фиксируют тавровой крючкообразной балкой Климова, пластинкой Каплана или другими фиксаторами. При переломовывихе плеча репозиции и фиксации фрагментов предшествует вправление головки. Рану ушивают, накладывают заднюю гипсовую лонгету. Движения в плечевом суставе разрешают через 2 недели. В некоторых случаях возникает необходимость в удалении головки плеча, что мало оправдано в анатомическом, но вполне допустимо в функциональном отношении.

Переломы позвонков у лиц пожилого возраста возникают в большинстве случаев при сравнительно небольшой травме. Наиболее часто происходят повреждения нижне-грудных и верхнепоясничных позвонков.

Частым, а иногда и единственным клиническим признаком перелома позвонков служит локальная или разлитая боль в соответствующем отделе позвоночника, ощущаемая пострадавшим и выявляемая при объективном исследовании. Выраженность его бывает различной. В некоторых случаях боль иррадиирует в каудальные отделы позвоночника, промежность или нижние конечности, иногда она определяется только при нагрузке на позвоночник (при стоянии и сидении), надавливании на остистые отростки позвонков или поколачивании по ним. У людей старших возрастов при повреждении тела одного позвонка или нескольких позвонков высота их нерезко уменьшается, заметной деформации позвоночника при компрессионных переломах позвонков, как правило, не наступает.

Окончательный диагноз перелома устанавливают после рентгенологического исследования позвоночника (в прямой и боковой, а иногда и в косых проекциях). Однако, если при рентгенологическом исследовании перелома выявить не удается, а в анамнезе имеется указание на травму позвоночника и боль в нем не исчезает, необходимо провести лечение (постельный активный режим на щите и др.) в течение 10-15 дней. За этот период либо наступит выздоровление пострадавшего, либо в поврежденном позвоночнике наступят такие изменения, которые при первичном рентгенологическом исследовании не были выявлены.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на предотвращение дальнейшей травматизации позвоночника, на снятие боли и на обеспечение необходимых условий для восстановления целостности поврежденного позвоночника. Восстановление формы (главным образом высоты тела) позвонков не только не желательно, но даже вредно, так как с помощью реклинации, довольно тяжело переносимой в этом возрасте, не всегда удается достичь необходимой репозиции костных фрагментов, кроме того, возможен возврат фрагментов в исходное положение. Реклинация позвоночника сопряжена с последующим длительным обездвиживанием больного, отрицательно влияющим на состояние дыхательной, сердечно-сосудистой и других систем организма у пожилых и старых людей. Пожилых и старых больных с переломами позвоночника укладывают на жесткую постель, назначают дыхательную гимнастику, разрешают движения верхними и нижними конечностями, а также повороты на бок и на живот.

Для устранения боли применяют анальгетики, продольную гальванизацию позвоночника. Внутрь можно назначить неробол в сниженной дозе.

Переломы шейки бедренной кости чаще встречаются у женщин. По уровню повреждения кости различают медиальные и латеральные переломы. Медиальные переломы шейки бедренной кости у пожилых и старых людей могут возникать в результате даже небольшой травмы или статико-динамической нагрузки на нижнюю конечность (например, при резкам повороте на одной ноге), поэтому лица пожилого и старческого возраста могут обращаться за медицинской помощью спустя несколько дней (а иногда и недель) после возникновения перелома шейки бедра. Кроме того, в некоторых случаях сохраняется (хотя и не полностью) опороспособность нижней конечности, что значительно затрудняет, установление диагноза. Однако в большинстве, случаев такие переломы наблюдаются после достаточно сильной травмы (падение, ушиб движущимся транспортам и др.) и сопровождаются болью в области перелома и нарушением опорной функции нижней конечности Больные с переломом шейки бедра подлежат стационарному лечению в специализированном травматологическом отделении. Лечение абдукционных переломав шейки в большинстве, случаев консервативное с помощью скелетного вытяжения (спицу проводят через дистальный метафиз бедра или бугристость большеберцовой кости) в течение 1-2 мес. В этот период проводят лечебную физкультуру и общеукрепляющее лечение. Через 2 месяца разрешают дозированную нагрузку на поврежденную конечность, а еще через 2-3 недели полноценную нагрузку на нее.

При абдукционных (варусных) переломах шейки бедренной кости общепринято оперативное лечение, главным образом закрытым методом с использованием металлических гвоздей, компрессионных винтов, гомо- и гетерогенных (ксеногенных), костных штифтов и т. д. Оперативному вмешательству всегда предшествует скелетное вытяжение для устранения смещения костных фрагментов и подготовки больного к операции.

Переломы шейки бедренной кости иногда срастаются плохо даже при своевременном и правильно проведенном остеопорозе вследствие особенностей костной ткани пожилых и старых людей; несрощение перелома шейки бедра и развитие асептического некроза бедренной кости развивается почти у 30 % больных. После остеосинтеза для предупреждения асептического некроза головки нагрузку на конечность не разрешают в течение 6-8 месяцев. Кроме того, старые люди не могут пользоваться костылями из-за слабости рук, нарушения координации, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности.

В связи с этим в последние годы внедряется метод эндопротезирования при варусных невколоченных переломах шейки бедра у пожилых людей.

Психотерапевтический контакт медсестры и пациента

Контингент травматологических отделений особый – больные травмированы и физически и психологически. Поэтому очень важно после физической и психологической травмы встретить понимание, увидеть «эти глаза напротив», знать, что ты сейчас в безопасности, что ты спокойно можешь осмыслить все то, что произошло с тобой, обсудить свое состояние с близкими, которые готовы к этому благодаря тому, что с ним рядом до того, как ты пришел в себя, была медсестра. Именно она способна настроить близких травмированного человека на его восприятие в этом новом для них качестве.

Более адекватному восприятию медсестрой пациентов пожилого и старческого возраста способствует использование в обучении имитационных упражнений, позволяющих почувствовать состояние пациента при возрастных изменениях основных каналов восприятия информации. Попробуйте поговорить с ватными шариками в ушах; наденьте на глаза повязку из не очень прозрачной ткани и попытайтесь прочесть какой-нибудь текст; попробуйте в резиновых перчатках вдеть нитку в иголку и пришить пуговицу; забинтовать руку и потом ею что-либо сделать и т. д.

Надо общаться с пожилым человеком как с умудренным опытом, постоянно подчеркивая, что старость дает определенные преимущества: свободу от профессиональных обязанностей и материальных целей, от телесных желаний и мнения окружающих; что в этом возрасте можно, наконец, заняться делами, которые раньше все время откладывались; что этот возраст дает шанс духовного рождения, постижения идеи всепрощения, обретения красоты и гармонии. Порой наши пациенты действительно демонстрируют такое присутствие духа, что становятся примером как для медсестер, так и для других пациентов.