95272 (Старение и болезни опорно-двигательного аппарата. Задачи медицинской сестры и сестринской службы), страница 2

Остеоартроз (артроз) чаще наблюдается в коленном, плечевом, тазобедренном и плюснефаланговых суставах, в межпозвоночных соединениях (остеохондроз позвоночника).

Артроз у пожилого и старого человека не всегда следует рассматривать как проявление только качественно измененных сдвигов, характерных для старения; он может быть следствием инфекции, травмы. Вторичный артроз поражает в основном крупные суставы и преимущественно суставы нижних конечностей (тазобедренный, коленные и плюснефаланговые).

Ведущим симптомом артроза является боль. Вначале это нерезкие болевые ощущения, возникающие главным образом после длительной нагрузки на сустав, а также при движениях после длительного отдыха. Нередко при движениях наблюдается хруст в суставах. В более поздний период боль становится более постоянной, значительно усиливается после нагрузки, появляется хромота, отмечается относительное укорочение конечностей.

Неловкость, ощущение неудобства, болевые ощущения в суставах нижних или верхних конечностей, в позвоночнике - симптомы, характерные для артроза. Они наблюдаются у большинства людей старших возрастных групп и почти у всех старше 60 лет. Врач и медицинская сестра должны хорошо знать болезни опорно-двигательной системы, чтобы правильно разъяснить пожилому человеку причину недомоганий, обосновать рекомендуемую терапию, режим двигательной активности, правильное применение которых часто является и профилактикой развития более тяжелых форм старческих поражений костей и суставов.

Лечение артроза должно быть комплексным. В первую очередь необходимо решить вопрос, является ли артроз первичным, то есть выражением количественно и качественно измененных возрастных сдвигов, или же вторичным, когда в основе его лежит травма (большие нагрузки, подъем тяжести) или предшествовавший инфекционный процесс. Следует учитывать, что очень часто при ревматоидном и инфекционном артритах в анамнезе пожилого или старого человека не удается четко установить перенесенную инфекцию или ревматизм в прошлом. Нередко вопрос об этиологии заболевания приходится решать исходя из результатов терапии - применения противоревматических средств (бутадиона, кортикостероидных гормонов и др.), которые в этих случаях следует назначать с большой осторожностью и на короткий срок, а также длительного применения ряда противомалярийных препаратов (хингамин, или делагил, резохин и др.), оказывающих благотворное действие на течение ревматоидного, инфекционного артритов и полиартрита.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на улучшение обменных процессов в стареющем организме, функций сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и других систем. Большое значение имеют рационально построенный общий режим и режим двигательной активности.

Для повышения общего тонуса и нормализации обменных процессов рекомендуют применять комплексы витаминов (декамевит, ундевит и др.) в виде курсов часто в комбинации с длительным внутримышечным введением 2 % раствора новокаина, который оказывает общее нейротрофическое действие и в значительной мере уменьшает или даже устраняет болевые ощущения в суставах.

При выраженном болевом синдроме показан на несколько дней нестрогий постельный режим на жесткой кровати. Назначают анальгин, реопирин, кислоту ацетилсалициловую, индометацин в капсулах или свечах и др. У многих больных кислота ацетилсалициловая и в большей степени индометацин, особенно при приеме их до еды, вызывают раздражение слизистой оболочки желудка и кишечника, боль (чаще в надчревной области), что требует отмены препаратов.

Положительное действие оказывает физиотерапия: диадинамические токи в сочетании с ионофорезом (диадинамофорез) новокаина или гидрокортизона на сустав или применение их по Парфенову. По этому методу вводимый с анода раствор состоит из 200 мл дистиллированной воды, 2 г новокаина, 1мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида. Раствор готовят непосредственно перед использованием. Хороший эффект дает также ультразвук, особенно с применением гидрокортизона (фонофорез). Подкожные инъекции лидазы или Электрофарез ронидазы рекомендуются при артрозах, не сопровождающихся воспалительным или аллергическими явлениями.

Если отсутствуют острые явления, показана гидротерапия – серные и сероводородные ванны (преимущественно местно в связи с тем, что они представляют большую нагрузку для сердечно-сосудистой системы). При отсутствии общих противопоказаний могут быть применены шалфейные, радоновые, скипидарные ванны, а также парафиновые, грязевые, озокеритовые аппликации на сустав.

Большое значение имеют лечебная гимнастика, массаж, проводимые после устранения острых явлений в суставе с учетом состояния сердечнососудистой системы. При деформирующих артрозах в некоторых случаях прибегают к оперативному – ортопедическому вмешательству.

В основе старческих изменений позвоночника лежат два процесса: остеопороз и дегенеративные изменения дисков. В случаях преобладания остеопороза наступает общая деформация позвоночника или его отделов в виде рыбьего позвоночника.

Остеохондроз позвоночника

Остеохондроз позвоночника - определенная форма дистрофически деструктивного процесса, развивающегося при старении человека и захватывающего межпозвонковые диски, прилегающие к ним участки костной ткани тел позвонков, межпозвонковые и унковертебральные (шейный отдел) суставы.

Механогенез остеохондроза. Этиология остеохондроза окончательно не выяснена. Вероятнее всего – это филогенетически обусловленные изменения соединительной ткани и ее дериватов проявлению которых, способствуют травмы, статико-динамические перегрузки, дисплазии, некоторые профессиональные и бытовые факторы, а также различные заболевания.

В настоящее время можно считать окончательно установленным, что первичные изменения при остеохондрозе развиваются в пульпозном ядре межпозвонкового диска, где уменьшается количество жидкости, гормонов и ферментов. Существенные сдвиги происходят и в белковом составе тканей диска, где уменьшается количество хондроинсульфатов, повышается содержание кератосульфатав и неколлагенового белка. Нарушается равновесие между кислыми гликазаминагликанами и гиалуронидазай. Отмеченные нарушения обмена ведут к понижению тургора и высыханию пульпознаго ядра - оно спадается и приобретает волокнистую или волокнисто-хрящевую консистенцию. Дистрофически-деструктивный процесс распространяется на фиброзное кольцо и гиалиновые пластинки, что пристатико-динамических нагрузках и микротравмах приводит к фрагментации пульпозного ядра, выпячиванию и разрывам фиброзного кольца, к деструкции и трещинам гиалиновых пластинок. Уменьшается высота диска и теряются его демпферноамортизационные, свойства, тела позвонков сближаются.

Дальнейшее развитие остеохондроза о6уславлено главным образом характером и выраженностью дистрофически-деструктивных изменений в морфологических образованиях диска, степенью сближения тел позвонков, направлением, величиной и продолжительностью действия статико-динамических нагрузок на позвоночник. Происходит краевое костное разрастание в местах прикрепления фиброзного кольца, усиливаются дегенеративные изменения в гиалиновом хряще, развивается субхондральный склероз замыкающих ,костных пластинок и прилегающей губчатой костной ткани тел позвонков. При этом ухудшается фиксационная способность диска и увеличивается подвижность позвонков, что отрицательно сказывается на функции и строении межпозвонковых, унковертебральных и реберно-позванковых суставов. В них происходят дегенеративные изменения капсулы и гиалинового хряща суставов, суставные отростки деформируются, развивается межпозвонковый, унковертебльный позвонковый артроз. Межпозвонковые отверстия уменьшаются как за, счет сближения позвонков, так в результате нарушения формы суставных отростков. В результате дистрофически-деструктивных изменений межостистых, межпоперечных связок, увеличения подвижности между остистыми, поперечными отростками, соприкосновения остистых отростков развивается межостистый артроз и артроз в местах сближения поперечных отростков Lv с подвздошными костями.

Замедление дистрофически-деструктивных изменений в пульпозном ядре по сравнению с фиброзным кольцом и гиалиновым хрящом диска при значительных статико-динамических нагрузках ведет к выпячиванию фрагментов ядра в различных направлениях фиброзного кольца либо к разрыву кольца и повреждению гиалинового хряща. В первом случае выход пульпозного ядра или его фрагментов к переднему или переднебоковым отделам диска приводит, как правило, к развитию спондилеза, а выход к заднему или заднебоковым отделам фиброзного кольца – к компрессионным м спинальным и корешковым синдромам. При нарушении целости гиалиновых пластинок и внедрении пульпозного ядра в губчатую костную ткань выше- или нижележащего тела позвонка формируется так называемая грыжа Шморля. Грыжи межпозвонкового диска и тел позвонков могут развиваться остро или в течение различного па продолжительности времени.

При дистрофически-дегенеративных изменениях в межпозвоночных дисках – остеохондрозе шейного отдела позвоночника наблюдаются боль в области шеи, значительно усиливающаяся во время движения, а также боль в различных отделах рук, онемение их, цианотичность или бледность кожи, припухлость кистей. У некоторых больных с шейным или шейно-грудным остеохондрозом появляется боль в левой половине грудной клетки, что может ошибочно восприниматься как боль в области сердца, стенокардия. В отличие от боли, обусловленной недостаточностью кровоснабжения сердца, она длительная; отсутствует связь с физической нагрузкой, эмоциями. Она исчезает после приема средств, расширяющих венечные сосуды (нитроглицерин и др.), а на электрокардиограмме отсутствуют признаки ишемической болезни сердца (стенокардия, инфаркт). Следует, однако, учитывать возможность поражения сердца у больного с остеохондрозом. При шейном, шейногрудном остеохондрозе не так уже редко в связи со сдавлением артерий нарушается кровоснабжение головного мозга. Больные жалуются при этом на легкое или более выраженное головокружение, шум в ушах и снижение слуха, особенно по утрам, и др.

Для остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника типично развитие вторичного радикулита - воспаления выходящих из позвоночного канала нервных корешков в связи с их механической травмой (сдавлением в результате изменений в костно-хрящевых образованиях позвонков). Рентгенологически рано обнаруживаются довольно типичные признаки (выраженное уменьшение межпозвоночных пространств - высоты межпозвоночных дисков, относительно небольшие костные разрастания по краям тел позвонков, неровность их).

Деформирующий спондилез, часто сочетающийся с остеохондрозом, характеризуется более выраженными костными разрастаниями с образованием дужек, соединяющих тела позвонков.

Лечебные мероприятия при остеохондрозе различны в периоды обострения, выраженного болевого синдрома и уменьшения боли. В период обострения в первые дни больному необходимо обеспечить покой, назначить болеутоляющие средства (анальгин, амидопирин, реопирин), исключить переохлаждение. Очень важно положение тела в постели. Матрац должен быть достаточно твердым, подушка низкой. Если постель имеет сетку, легко прогибающуюся под тяжестью тела (что обусловливает нефизиологические изгибы позвоночника, часто довольно болезненные), на нее необходимо положить деревянный щит, а затем – волосяной или ватный матрац. Боль во многих случаях уменьшают диадинамический ток, диадинамоионофорез с новокаином. При отсутствии аппарата для диадинамотерапии рекомендуют простой электрофорез новокаина (5 % раствора по 8-10 мин; до 10 сеансов).

Большое значение в лечении остеохондроза придают вытяжению, целью которого являются уменьшение сдавления межпозвоночных дисков, декомпрессия позвоночника. компрессия позвоночника. Вытяжение производят в горизонтальном положении больного с помощью петли Глиссона и с грузом 1,5-2,5 кг в течение 15-30 мин. Необходимо следить за тем, чтобы не изменить кровоснабжение мозга по магистральным сосудам, тесно связанным с шейным отделом позвоночника. Появление головокружения во время вытяжения – сигнал к прекращению процедуры. Если головокружение появляется после вытяжения, следует значительно уменьшить груз и длительность вытяжения, а в некоторых случаях и вовсе отказаться от его применения. Вытяжение можно проводить в постели на наклонной плоскости (приподнят головной конец кровати) с грузом 2-3 кг. Присутствие медперсонала вовремя процедуры необходимо. В некоторых случаях (например, при сдавлении спинного мозга выпавшим диском) вытяжение противопоказано. Нельзя его также применять больным с выраженной недостаточностью кровообращения, при гипертонической болезни II-III степени, проявлениях недостаточности мозгового кровоснабжения.

После уменьшения боли рекомендуют проводить массаж спины, шеи, конечностей, лечебную гимнастику, направленную на улучшение функциональной способности мышц спины, уменьшение компрессии позвоночника. Гидротерапия и в первую очередь ванны (азотно-радоновые, соляно-хвойные) показаны больным с хорошим состоянием сердечно-сосудистой системы; после каждой ванны обязателен отдых 1-2 ч.

При осложненном остеохондрозе, выраженных симптомах, обусловленных сдавлением, и безуспешности обычной терапии применяют оперативные методы лечения.

Переломы костей у пожилых и старых людей встречаются значительно чаще, чем у людей зрелого и среднего возраста, в связи со значительными изменениями в структуре опорно-двигательного аппарата (остеопороз и др.). Так, переломы шейки бедренной кости у них наблюдаются в 3-4 раза чаще, чем у более молодых людей. Переломы шейки бедренной кости и лучевой кости считаются типичными повреждениями костей у лиц старческого возраста; чаще бывают у женщин. Более часты переломы шейки плечевой кости и переломы позвоночника, нередко возникающие в результате даже небольшой травмы. При этом повреждаются главным образом нижнегрудные и верхнепоясничные позвонки.

У лиц старшего возраста значительно изменена общая реакция на травму; травматический шок, как правило, протекает более тяжело, чем у молодых. Следует помнить, что чем раньше начато лечение шока, тем больше возможности для спасения больного. При тяжелой травме необходимо с профилактической проводить противошоковые мероприятия. Травма костей и общая реакция организма нередко являются причиной нарушения коронарного кровообращения – ишемии миокарда, инфаркта, изменения кровоснабжения мозга,

Основной мерой профилактики или устранения шока является снятие болевых ощущений. Применяют новокаиновую блокаду с введением при закрытых переломах в область перелома 15-30 мл 0,5-1 % раствора новокаина. Старые люди чувствительны к действию новокаина. Кроме того, он может быть причиной снижения артериального давления, поэтому его вводят в уменьшенных дозах и в сочетании с подкожными инъекциями коразола, кордиамина, камфорного масла, в некоторых случаях (по указанию врача) - мезатона и др.