95272 (Старение и болезни опорно-двигательного аппарата. Задачи медицинской сестры и сестринской службы)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко Росздрава».

Кафедра управления и организации сестринским делом

КУРСОВАЯ РАБОТА

ПО ДИСЦИПЛИНЕ СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО В ГЕРИАРТРИИ

ТЕМА

«СТАРЕНИЕ И БОЛЕЗНИ ОПОРНО – ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА. ЗАДАЧИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ И СЕСТРИНСКОЙ СЛУЖБЫ»

Воронеж, 2010г.

Введение

Возрастные изменения костей и суставов, довольно характерные для старческого человека, определяются достаточно четко у многих людей уже в среднем возрасте. Они начинают развиваться медленно уже в пятом десятилетии, а нередко в возрасте 35-40 лет. К 60 годам выраженные изменения в костно-суставном аппарате и в первую очередь в позвоночнике наблюдаются практически у всех людей. С 50 лет начинается старческое уменьшение роста, причиной которого являются уменьшение высоты позвонков, межпозвоночных дисков, изменения физиологических искривлений позвоночника с усилением кривизны грудного (кифоз) и шейного (лордоз) отделов. Изменяются также угол между шейкой и телом бедренных костей, толщина суставных хрящей в конечностях.

Остеопороз - обычный процесс, развивающийся в костях по мере старения человека. В пожилом и особенно старческом возрасте часто наблюдается остеопороз большинства костей скелета. У стариков в костях резко снижено содержание воды, уменьшена их эластичность, в результате чего они хрупкие и ломкие, легко деформируются. У женщин процесс остеопороза начинается обычно раньше и по мере старения выражен больше, чему мужчин. При выраженном остеопорозе изменяется форма позвонков, которые под влиянием обычной компрессии, обусловленной действием мышц спины и массы расположенного выше отдела позвоночника, приобретают форму клиньев, направленных в грудном отделе вершиной вперед (развивается кифоз), в поясничном отделе - вершиной назад (развивается лордоз). Остеопороз позвонков может быть причиной компрессионных переломов позвонков даже при небольших перегрузках.

Особенно часто подвергаются остеопорозу шейка, большой и малый вертелы бедренной кости. Резкие анатомические изменения обусловливают повышенную склонность к переломам в области шейки бедренной кости, нередко даже при незначительных нагрузках, в ряде случаев просто под воздействием массы тела. Сенильный остеопороз наблюдается также в области верхней части (метафиз) плечевой и нижней части лучевой костей, мыщелков большеберцовой кости, тазовых костей. Остеопороз (ОП) - системное заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы и нарушением микроархитекторики костной ткани, что ведет к повышенной хрупкости костей с последующим увеличением риска их переломов.

Современные подходы к профилактике остеопороза

Помимо наиболее распространенного ОП, развивающегося у женщин в постменопаузе, в настоящее время в цивилизованных странах в связи с растущей продолжительностью жизни все большее распространение приобретает старческий, или сенильный, ОП, а также вторичный, обусловленный различными заболеваниями (эндокринная патология, ревматические болезни, заболевания желудочно-кишечного тракта и пр.) или длительным приемом лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов, цитостатиков или противосудорожных средств).

ОП имеет многофакторную природу, поэтому до настоящего времени не разработаны единые подходы к его диагностике, лечению и профилактике. Между тем высокая распространенность ОП среди лиц среднего и старшего возраста и достаточно высокая смертность от его осложнений делают эту проблему одной из наиболее важных для современной медицины и объясняют ее огромное социально-экономическое значение.

Согласно мировой статистике, в 1990 г. зафиксировано 1,66 млн переломов, а к 2050 г. этот показатель возрастет до 6,26 млн. Хотя частота всех переломов одинакова у мужчин и женщин, частота остеопоретических переломов преобладает у женщин. По данным некоторых авторов, ОП позвоночника и шейки бедра встречается примерно у 30-40% женщин старше 50 лет. Риск переломов костей у женщин в 3-6 раз выше, чем у мужчин. Для ОП типичны переломы позвоночника, предплечья и шейки бедра. Наиболее серьезные последствия имеет перелом шейки бедра - смертельные исходы наступают в 10-20% случаев, т.е. примерно у 1/3 женщин и у 1/6 мужчин в возрасте до 90 лет; лечение таких переломов и реабилитация больных неэффективны. У выживших же значительно снижается качество жизни, и половина из них долго остаются нетрудоспособными, занимая до 20% ортопедических коек. Многолетний зарубежный опыт лечения ОП показывает, что ни один из существующих в настоящее время лекарственных препаратов не может надежно восстановить количество и качество костной ткани.

На протяжении жизни костная масса или минеральная плотность костной ткани (МПКТ) сначала возрастает, достигая пика к 20-25 годам, затем в течение нескольких лет сохраняется на определенном уровне и начинает постепенно снижаться после 40-45 лет. Размер костей и костная масса на 80% генетически запрограммированы, однако средовые факторы оказывают несомненное влияние на достижение максимального уровня костной массы и ее сохранение. В достижении оптимальной костной массы важную роль играет адекватное потребление кальция в детстве и особенно в подростковом возрасте. Наиболее ответственный в этом отношении период между 11 и 16 годами, когда, согласно рекомендациям Национального института здоровья США поступление кальция в костную ткань должно составлять

1200-1500 мг, В 11-16 лет у девочек отмечаются показатели МПКТ, близкие к показателям взрослых женщин до наступления менопаузы.

Среди множества факторов риска развития ОП немаловажное место занимают социальные, в частности образ жизни. Снижение за последние 10 лет в России уровня жизни не могло не отразиться на подростках. Неадекватное питание, мало подвижный образ жизни, увлечение курением и употребление алкоголя способствуют формированию низкого пула костной массы. Кроме того, возросла распространенность ряда медицинских факторов риска развития ОП у подростков (например, снижение функции половых желез у девочек и мальчиков). По данным эндокринологического центра, число девушек 13-18 лет с нарушениями менструального цикла возросло до 30%. Снижение уровня половых гормонов ведет к отрицательному балансу кальция в организме. Недавние исследования показали, что добавление в препубертате девочкам и мальчикам 500-1000 мг кальция к ежедневному рациону увеличивает скорость отложения его в костной ткани. Пик костной массы может быть значительно повышен также при питании продуктами с высоким содержанием кальция.

После достижения пика костной массы рациональное питание, физическая активность, а также использование оральных контрацептивных средств способствуют сохранению костной массы у женщин до наступления менопаузы. Оптимальное потребление кальция в этот период должно составлять 1000 мг в день. У женщин увеличивается потребность в кальции во время беременности и лактации, когда рекомендуется получать от 1200 до 1500 мг кальция в день; несмотря на то, что у беременных женщин и кормящих матерей костная масса имеет тенденцию к быстрому восстановлению, дополнительное введение солей кальция позволяет избежать быстрого разрушения костной ткани и развития рахита у ребенка.

В постменопаузальном периоде у женщин возрастает скорость костной резорбции под действием нескольких факторов, главный из которых - уменьшение секреции женского полового гормона - эстрадиола. Потребление кальция у женщин в постменопаузе, получающих заместительную гормональную терапию (ЗГТ), должно составлять 1000 мг В день и 1500 мг в отсутствие ЗГТ. В ряде исследований показано, что лица, получающие адекватное количество кальция, теряют в год менее 1% костной массы, в то время как у лиц, не получающих необходимого количества кальция, эти потери больше, т.е. скорость снижения костной массы у них выше нормы.

У мужчин также возможен ОП, сопровождающийся переломами позвоночника и шейки бедра, но он встречается у них значительно реже, чем у женщин. У мужчин до 65 лет поступление в организм кальция должно составлять до 1000 мг сутки.

И у мужчин, и у женщин после 65 лет снижается количество поступающих с пищей кальция и витамина Д. С возрастом наблюдаются прогрессирующее снижение кишечной абсорбции кальция и витамина Д, реабсорбция кальция в почках и снижение продукции почками активного метаболита витамина D - кальцитриола. Все эти факторы ведут к значительной потере костной массы у пожилых людей, в то время как потребность в кальции в этот период жизни составляет 1500 мг. Употребление кальция в пределах указанной нормы является одной из мер первичной профилактики ОП и позволяет поддерживать необходимый уровень кальциемии.

С повышением риска развития ОП, помимо кальция, связывают еще целый ряд факторов: 1) недостаточное потребление витамина Д; 2) недостаточное или неправильное питание; 3) высокое содержание в рационе белков и фосфатов;

4) кофеин; 5) повышенное содержание в рационе натрия; 6) злоупотребление алкоголем; 7) дефицит витаминов К, С, В6, В12;) дефицит микроэлементов - цинка и бора.

В группу риска развития ОП входят:

*женщины хрупкого телосложения со светлой кожей; бездетные или имеющие только 1 или 2 детей; женщины с семейным анамнезом переломов позвоночника или шейки бедра;

*женщины с ранней или искусственной менопаузой;

* женщины и мужчины с различными заболеваниями, являющимися факторами риска развития ОП;

* женщины и мужчины, принимающие лекарственные препараты, побочным эффектом которых является снижение костной массы.

Лиц этих групп следует как можно раньше проверять на наличие ОП, определять у них степень потери костной массы и скорость ее снижения в дальнейшем с помощью современных рентгено- и ультразвуковых методов. Если женщинам с определенными конституциональными особенностями и отягощенной наследственностью для профилактики ОП может быть достаточно сбалансированного питания и регулярных физических упражнений, то при ранней и, особенно, искусственной менопаузе показана ЗГТ. При наличии противопоказаний к терапии эстрогенами у лиц из групп риска, а также у больных с различными заболеваниями, приводящими к развитию ОП, и принимающих лекарственные препараты, способствующие снижению костной массы, профилактика ОП может проводиться другими антиостеопоретическими препаратами.

Препараты для лечения ОП и его профилактики

Подавляющие резорбцию костной ткани:

препараты кальция;

эстрогены;

селективные модуляторы эстрогенных рецепторов;

кальцитонины;

бисфосфонаты.

Препараты, стимулирующие костеоброзовоние:

соли фтора;

анаболические гормоны;

паратиреоидный гормон.

Препараты многопланового действия:

активные метаболиты витамина Д;

ocтeoгeнон.

Помимо факторов питания, значительную роль в формировании оптимального пика костной массы и сохранении ее в дальнейшем является физическая нагрузка. Многочисленные исследования показали, что физическая активность положительно влияет на костную ткань, а механическая нагрузка на кость в результате мышечного растяжения или давления помогает предотвратить снижение костной массы.

С помощью инструментального метода диагностики ОП (денситометрии) было показано, что иммобилизация часто вызывает ускоренное снижение костной массы у пациентов, прикованных к постели вследствие каких либо заболеваний. Аналогичные изменения возникают и у здоровых людей, находящихся на полном постельном режиме. Длительный постельный режим может привести к уменьшению мышечной силы, интенсивному снижению костной массы и развитию ОП, представляющего собой клиническую проблему.

При начавшемся снижении костной массы (т.е. остеопении) профилактические меры должны быть направлены на сохранение или улучшение осанки и расширение двигательной активности. При остеопении необходимо избегать тяжелых нагрузок и упражнений, превышающих биомеханические возможности позвонков и способных вызвать их компрессию. Нагрузка на позвоночник зависит от положения спины когда позвоночник сгибается, на поясничные позвонки воздействует сила, превышающая реальный вес тела. Следовательно, упражнения, сопровождающиеся сгибанием позвоночника, могут выходить за рамки биомеханических возможностей остеопорозных позвонков, так как увеличивают вероятность развития передних клиновидных деформаций и в дальнейшем - возможность увеличения кифоза (сутулости). Подъем тяжестей перед собой в согнутом положении способен создать компрессионную нагрузку на позвоночник, в 10-20 раз большую, нежели вес поднятого предмета. Даже кашель или смех на 50-70% повышают нагрузку на позвоночник. Вместе с тем включение упражнений с дозированной нагрузкой на скелет в ежедневный комплекс физических упражнений имеет важное значение. Упражнения с поднятием тяжестей могут не только улучшить мышечный тонус, но и обеспечить необходимую нагрузку на скелет. При сравнении групп лиц, занимающихся лечебной гимнастикой, оказалось, что у тех из них, кто выполнял упражнения на сгибание позвоночника, клиновидные и компрессионные деформации позвонков встречались гораздо чаще. Поэтому упражнения, выпрямляющие позвоночник и растягивающие мышцы, кажутся более приемлемыми для больных с остеопенией.

В профилактике и лечении остеопороза у пожилых и старых людей важную роль играют рациональное питание с потреблением достаточного количества белка и продуктов, содержащих витамины (овощи, фрукты), двигательная активность – занятия физической культурой, прогулки и т.д. Из медикаментозных средств наибольшее значение имеет гормональная терапия. Женские и мужские половые гормоны (эстрогены и андрогены) в различной комбинации может назначать только врач после тщательной оценки состояния больного. Эти гормоны значительно улучшают процессы обмена в костной ткани. По современным представлениям, при остеопорозе нет необходимости вводить соли кальция в избыточном количестве, так как при нем не нарушена кальцификация трабекул (костных перекладин). Рекомендуется витамины и особенно кислоту аскорбиновую (витамин С), стимулирующую образование костной ткани.

В процессе старения опорно-двигательной системы значительные изменения происходят и в суставах. При этом существует на первый взгляд незаметный, трудноопределимый переход от того, что воспринимается как нормальный процесс старения суставов, к явно болезненным изменениям, обусловливающим выраженные клинические синдромы - старческие остеоартрозы. У лиц пожилого и старческого возраста часто наблюдается первичный деформирующий артроз.

В процессе старения наступают изменения в суставах, что обычно не снижает их функции. Изменения происходят прежде всего в суставных элементах хрящевой ткани, которые приводят к уменьшению объема, эластичности и упругости хряща, способствуют отложению извести в его ткани. Значительные изменения расценивают как патологический процесс. При этом, как правило, происходит разрушение и гибель суставного хряща, реактивные изменения в костях суставов (заострение и разрастание выступов).

Старческий остеоартроз. Медленно текущий процесс, развивающийся годами и не приводящий обычно к такой неполноценности функций опорно-двигательной системы, которая бы в большой мере затрудняла самообслуживание. Первичный деформирующий артроз – довольно быстро развивающийся процесс, в результате которого значительно ограничивается функция суставов.