94897 (Планирование семьи и контрацепция), страница 2

(мини-пили);

2) инъекционные;

3) импланты;

• влагалищные кольца с эстрогенами и гестагенами.

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) — это таблетки, содержащие эстрогенный и гестагенный компоненты. В качестве эстрогенного компонента КОК применяют синтетический эстроген -этинилэстрадиол, в качестве прогестагенного - различные синтетические прогестагены.

Механизм действия многообразен. Контрацептивный эффект достигается в результате блокады циклических процессов гипоталамо-гипофизарной системы в ответ на введение стероидов (принцип обратной связи), а также из-за непосредственного тормозящего действия на яичники. В результате не происходит роста, развития фолликула и овуляции. Кроме того, прогестагены, повышая вязкость цервикальной слизи, делают ее непроходимой для сперматозоидов. Наконец, гестагенный компонент замедляет перистальтику маточных труб и продвижение по ним яйцеклетки, а в эндометрии вызывает регрессивные изменения вплоть до атрофии, в результате чего имплантация плодного яйца, если оплодотворение все же произошло, становится невозможной. Такой механизм действия обеспечивает высокую надежность КОК. При правильном применении контрацептивная эффективность достигает почти 100%, индекс Перля составляет 0,05-0,5.

По уровню этинилэстрадиола КОК подразделяются на:

• высокодозированные (более 35 мкг, настоящее время с контрацептивной целью не применяются);

• низкодозированные (30-35 мкг)

минизистон (с левоноргестрелом), микрогинон (с левоноргестрелом), ригевидон (с левоноргестрелом), диане-35 (с ципротерона ацетатом), силест (с норгестиматом), марвелон (с дезогестрелом), регулон (с дезогестрелом), фемоден (с гестоденом), жанин (с диеногестом), белара (с хлормадинона ацетатом), ярина (с дроспиреноном).

• микродозированные (20 мкг)

мерсилон (с дезогестрелом), новинет (с дезогестрелом), логест (с гестоденом). Трехфазные КОК могут содержать либо левоноргестрел (триквилар, тризистон, трирегол), либо дезогестрел (три-мерси).

Кроме того, КОК бывают монофазными, когда все таблетки, входящие в упаковку, имеют один и тот же состав, и многофазными (двухфазными, трехфазными), когда в упаковке, рассчитанной на цикл приема, содержатся 2 или 3 вида таблеток разного цвета, различающихся по количеству экстрогенного и гестагенного компонентов. Ступенчатая дозировка вызывает в органах-мишенях (матка, молочные железы) циклические процессы, напоминающие таковые при нормальном менструальном цикле.

Осложнения при приеме КОК.

В связи с применением новых низко - и микродозированных КОК, содержащих высокоселективные гестагены, побочные эффекты от использования гормональных контрацептивов встречаются редко.

У небольшого процента женщин, принимающих КОК, в первые 3 мес. приема возможны неприятные ощущения, связанные с метаболическим действием половых стероидов. К эстрогензависимым эффектам относятся тошнота, рвота, отеки, головокружение, обильные менструальноподобные кровотечения, к гестагензависимым - раздражительность, депрессия, повышенная утомляемость, снижение либидо. Головная боль, мигрень, нагрубание молочных желез, кровяные выделения могут быть обусловлены действием обоих компонентов КОК. В настоящее время эти признаки рассматриваются, как симптомы адаптации к КОК, обычно не требуют назначения корригирующих средств и самостоятельно исчезают к концу 3-го месяца регулярного приема.

Наиболее серьезное осложнение при приеме КОК — влияние на систему гемостаза. Доказано, что эстрогенный компонент КОК активирует свертывающую систему крови, из-за чего повышается риск тромбозов, прежде всего коронарных и церебральных, а также тромбоэмболии. Возможность тромботических осложнений зависит от дозы этинилэстрадиола, входящего в КОК, и факторов риска, к которым относят возраст старше 35 лет, курение, артериальную гипертензию, гиперлипидемию, ожирение и др. Общепризнано, что использование низко - или микродозированных КОК не оказывает существенного влияния на систему гемостаза у здоровых женщин.

При приеме КОК повышается артериальное давление, что обусловлено влиянием эстрогенного компонента на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Однако это явление отмечено лишь у женщин с неблагоприятным анамнезом (наследственная предрасположенность, ожирение, артериальная гипертензия в настоящем, ОПГ-гестозы в прошлом). Клинически значимого изменения артериального давления у здоровых женщин, принимающих КОК, не выявлено.

При использовании КОК возможен ряд метаболических нарушений:

• снижение толерантности к глюкозе и повышение ее уровня в крови
  (эстрогенное влияние), что провоцирует проявление латентных форм
  сахарного диабета;

• неблагоприятное влияние гестагенов на липидный обмен (по
  вышение общего холестерина и его атерогенных фракций), что повышает риск развития атеросклероза и сосудистых осложнений.

Однако современные селективные гестагены, входящие в состав КОК 3-го поколения, не оказывают отрицательного влияния на липидный обмен. Кроме того, действие эстрогенов на липидный обмен прямо противоположно эффекту гестагенов, что расценивается как фактор защиты сосудистой стенки.

• повышение массы тела, обусловленное анаболическим эффектом гестагенов, задержкой жидкости из-за влияния эстрогенов, повышением аппетита. Современные КОК с невысоким содержанием эстрогенов и селективными гестагенами практически не влияют на массу тела.

Эстрогены могут оказывать небольшое токсическое действие на печень, проявляющееся в транзиторном повышении трансаминаз, вызывать внутрипеченочный холестаз с развитием холестатического гепатита и желтухи. Гестагены, повышая концентрацию холестерина в желчи, способствуют образованию камней в желчных протоках и пузыре.

Акне, себорея, гирсутизм возможны при применении гестагенов с выраженным андрогенным действием. Используемые в настоящее время высокоселективные гестагены, наоборот, проявляют антиандрогенное действие и дают не только контрацептивный, но и лечебный эффект.

Резкое ухудшение зрения при использовании КОК является следствием острого тромбоза сетчатки и требует немедленной отмены препарата. Следует учитывать, что КОК вызывают отек роговицы с дискомфортом при использовании контактных линз.

К редким, но вызывающим опасения осложнением относится аменорея, возникшая после прекращения приема КОК. Есть мнение, что КОК не вызывает аменорею, а лишь скрывает гормональные нарушения регулярными менструальноподобными кровяными выделениями. Таких пациенток обязательно нужно обследовать на предмет опухоли гипофиза.

Длительный прием КОК изменяет микроэкологию влагалища, способствуя возникновению бактериального вагиноза, вагинального кандидоза. Кроме того, применение КОК рассматривается как фактор риска для перехода имеющейся дисплазии шейки матки в карциному. Женщины, принимающие КОК, должны проходить регулярные цитологические исследования мазков из шейки матки. Любой из компонентов КОК может вызвать аллергическую реакцию. Один из самых частых побочных эффектов — маточные кровотечения при использовании КОК (от «мажущих» до «прорывных»). Причинами кровотечений служат недостаток гормонов для конкретной пациентки (эстрогенов — при появлении кровяных выделений в первой половине цикла, гестагенов — во второй половине), нарушение всасывания препарата (рвота, диарея), пропуски приема таблеток, конкурентное действие принимаемых вместе с КОК других лекарственных препаратов (некоторых антибиотиков, противосудорожных препаратов, бета-блокаторов и др.). В большинстве случаев, однако, межменструальные кровяные выделения самостоятельно исчезают в течение первых 3 мес. приема КОК и не требуют отмены контрацептивов.

КОК не оказывают отрицательного влияния на фертильность в дальнейшем (она восстанавливается в большинстве наблюдений в течение первых 3 мес. после отмены препарата), не увеличивают риск возникновения дефектов плода. Случайное применение современных гормональных контрацептивов в ранние сроки беременности не дает мутагенного, тератогенного эффекта и не требует прерывания беременности.

К контрацептивным преимуществам КОК относят:

• высокую эффективность и почти немедленный контрацептивный эффект;

• обратимость метода;

• низкую частоту побочных эффектов;

• хороший контроль фертильности;

• отсутствие связи с половым актом и влияния на полового партнера;

• устранение страха нежелательной беременности;

• простоту в применении.

Не контрацептивные преимущества КОК:

• снижение риска развития рака яичников (на 45—50%), рака эндометрия (на 50 – 60%), доброкачественных заболеваний молочных желез (на 50—757о), миомы матки, постменопаузального остеопороза (повышение минерализации костной ткани);

• снижение частоты развития воспалительных заболеваний органов малого таза (на 50—70%) в результате повышения вязкости цервикальной слизи, внематочной беременности, ретенционных образований (кист) яичника (до 90%), железо-дефицитной анемии в связи с меньшей потерей крови при менструальноподобных выделениях, чем при обычной менструации;

• ослабление симптомов предменструального синдрома и дисменореи;

• лечебный эффект при акне, себорее, гирсутизме (для КОК 3-го поколения), при эндометриозе, при неосложненной эктопии шейки матки (для трехфазных КОК), при некоторых формах бесплодия, сопровождающихся нарушением овуляции (ребаунд-эффект после отмены КОК);

• повышение приемлемости ВМК;

• положительное влияние на течение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, ревматоидного артрита.

Защитный эффект КОК проявляется уже через 1 год приема, усиливается с увеличением продолжительности использования и сохраняется в течение 10—15 лет после отмены.

Недостатки метода:

• необходимость ежедневного приема,

• возможность ошибок при приеме,

• отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем,

• снижение эффективности КОК при одновременном
  приеме других лекарственных препаратов.

Показания. В настоящее время согласно критериям ВОЗ гормональная контрацепция рекомендуется женщинам любого возраста, желающим ограничить свою репродуктивную функцию:

• в послеабортном периоде;

• в послеродовом периоде (через 3 недель после родов, если женщина не кормит грудью);

• с эктопической беременностью в анамнезе;

• перенесшим воспалительные заболевания органов малого таза; с менометроррагиями; с железодефицитной анемией;

• с эндометриозом, фиброзно-кистозной мастопатией (для монофазных КОК);

• с предменструальным синдромом, дисменореей, овуляторным синдромом;

• с ретенционными образованиями яичников (для монофазных КОК);

• с акне, себореей, гирсутизмом (для КОК с гестагенами 3-го поколения).

Противопоказания.

Абсолютные противопоказания к назначению КОК:

• гормонально-зависимые злокачественные опухоли (опухоли половых органов, молочной железы) и опухоли печени;

• выраженные нарушения функции печени и почек;

• беременность;

• тяжелые сердечно-сосудистые заболевания, сосудистые заболевания головного мозга;

• кровотечения из половых путей неясной этиологии;

• тяжелая артериальная гипертензия (артериальное давление выше
  180/110 мм рт. ст.);

• мигрени с очаговой неврологической симптоматикой;

• острый тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия;

• длительная иммобилизация;

• период 4 недели до и 2 недели после полостных хирургических операций (повышение риска тромботических осложнений);

• курение в сочетании с возрастом старше 35 лет;

• сахарный диабет с сосудистыми осложнениями;

• ожирение 3-4 степени;

• лактация (эстрогены проникают в грудное молоко).

Возможность использования оральной контрацепции при других заболеваниях, на течение которых могут повлиять КОК, определяют индивидуально.

Состояния, требующие немедленной отмены гормональных контрацептивов:

• внезапная сильная головная боль;

• внезапное нарушение зрения, координации, речи, потеря чувствительности в конечностях;

• острая боль в груди, необъяснимая одышка, кровохарканье;

• острая боль в животе, особенно продолжительная;

• внезапная боль в ногах;

• значительное повышение артериального давления;

• зуд, желтуха; кожная сыпь.

Правила приема КОК.

КОК начинают принимать с 1-го дня менструального цикла ежедневно по 1 таблетке в одно и то же время суток в течение 21 дня.

Следует помнить, что многофазные препараты необходимо принимать в строго указанной последовательности. Затем делают 7-дневный перерыв, во время которого возникает менструальноподобная реакция, после чего начинают новый цикл приема. При выполнении артифициального аборта начать прием КОК можно в день операции. Если женщина не кормит грудью, необходимость контрацепции возникает через 3 недели после родов.

Существует и другая схема использования монофазных КОК: женщина принимает 3 цикла таблеток подряд, делая затем 7-дневный перерыв.

Если перерыв между приемом таблеток составил более 36 ч, надежность контрацептивного действия не гарантируется. Если прием таблетки пропущен на 1-й или 2-й неделе цикла, то на следующий день необходимо выпить 2 таблетки, а следующие таблетки принимать как обычно, используя дополнительную контрацепцию в течение 7 дней. Если пропуск составил 2 таблетки подряд на 1-й или 2-й неделе, то в последующие 2 дня следует принять по 2 таблетки, затем продолжить прием таблеток по обычной схеме, используя до конца цикла дополнительные методы контрацепции. При пропуске таблетки на последней неделе цикла рекомендуется начать прием следующей упаковки без перерыва.

При правильном подборе - КОК безопасны. Длительность приема не увеличивает риск осложнений, поэтому использовать КОК можно столько лет, сколько это необходимо, вплоть до наступления постменопаузы. Доказано, что делать перерывы в приеме препаратов не только не нужно, но и рискованно, поскольку в этот период возрастает вероятность нежелательной беременности.