Строгое соблюдение асептики во время работы хирурги­ческого отделения поликлиники позволит избежать развития осложнений при лечении больных, заболевания которых требуют оперативного лечения. В настоящее время в поли­клиниках выделяются специальные помещения для стерили­зации инструмента, операционного белья и перевязочного материала, что обеспечивает надежность выполнения стери­лизации.

Следует отметить необходимость расширения объема оперативной деятельности в поликлинике, так как это созда­ет дополнительный резерв для рационального использования коечного фонда хирургических стационаров, высвобождая часть коек для госпитализации более тяжелых больных, а также способствует повышению квалификации поликлини­ческих хирургов, их престижа и заинтересованности в рабо­те. Целесообразность разумного расширения объема хирур­гической помощи в поликлинике очевидна, однако это не должно осуществляться во вред больному - не приводить к развитию серьезных осложнений, способствующих наруше­нию функции его органов и систем. Для этого следует осу­ществлять тщательный отбор больных, выполнять операции при строгом соблюдении правил асептики и обеспечении полного обезболивания.

Ниже приводится примерный перечень операций, кото­рые могут быть выполнены в условиях поликлиники.

Неотложные операции и манипуляции:

1) реанимационные мероприятия (искусственное дыхание интубация трахеи, трахеостомия, закрытый массаж сердца);

2) остановка кровотечений (временная и окончательная);

3) первичная хирургическая обработка ран (кроме прони­кающих ран);

4) операция при парафимозе (рассечение ущемляющего кольца или вправление головки полового члена);

5) вскрытие поверхностно расположенных абсцессов под­кожной клетчатки (кроме области шеи) при абсцедирующем фурункуле, гидрадените; гнойников - при панариции. При этом следует отметить, что операции при гнойном процессе в условиях поликлиники следует выполнять только при отсут­ствии у больного признаков тяжелой общей гнойной инток­сикации и сахарного диабета.

Плановые операции:

1) удаление небольших доброкачественных опухолей мяг­ких тканей (атерома, липома, гигрома) с обязательным на­правлением препаратов на гистологическое исследование (удаленный препарат помещают в раствор формалина).

2) иссечение слизистых сумок при локтевых и препателлярных бурситах;

3) удаление вросшего ногтя;

4) диагностическая и лечебная пункция суставов;

5) удаление поверхностно расположенных организовав­шихся гематом при уверенном исключении наличия пульси­рующей гематомы;

6) наложение ранних вторичных швов на гранулирующие раны;

7) удаление поверхностно расположенных и пальпируе­мых инородных тел.

Больные с пигментными опухолями кожи, лейкоплакиями, кератозами губ, гемангиомами, новообразованиями молоч­ных желез, полипов и фиброзных узлов промежности и анального отверстия должны оперироваться только в услови­ях стационара;

При оценке возможности выполнения операции в поли­клинике необходимо учитывать опыт хирурга и его владение оперативной техникой, наличие необходимого инструмента­рия и оборудования операционной.

Кроме тщательного изучения характера заболевания и ис­тории его развития, хирург должен составить предопераци­онное заключение, включающее обоснование диагноза, пока­зание к операции, план ее выполнения, а также вид обезбо­ливания и запись о согласии больного на проведение опера­ции. Приступая к операции, хирург должен отчетливо представлять себе план ее выполнения, топографию области опе­ративного вмешательства, предусмотреть возможность раз­вития тех или иных осложнений по ходу операции и быть готов их устранить.

В объем работы врача-хирурга поликлиники входит веде­ние больных, выписанных из стационара, в отдаленном по­слеоперационном периоде. Длительное долечивание больных после хирургического вмешательства требует проведения консультаций с врачами врачебно-контрольных комиссий и на основании их заключения - направления их на медицин­скую социально-экспертную комиссию (МСЭК) для опреде­ления временной (до 1 года) и стойкой инвалидности. Пере­вод на временную инвалидность следует рассматривать как продолжение лечения у больных с благоприятным трудовым прогнозом.

Большое значение в работе хирурга в поликлинике имеет своевременная госпитализация больного в стационар для проведения хирургического лечения. Различают два пути на­правления больных в хирургическое отделение стационара: централизованный и децентрализованный.

Централизованный путь - через станцию скорой меди­цинской помощи (экстренная госпитализация).

Децентрализованный путь - в прикрепленные к поли­клинике стационары после предварительной консультации в них больных (плановая госпитализация).

Показания к экстренной госпитализации:

1. Острые хирургические заболевания, требующие немед­ленной операции, которая не может быть выполнена в усло­виях поликлиники.

2. Повреждения органов, при которых оказание помощи и дальнейшее лечение в условиях поликлиники невозможно.

3. Острая хирургическая инфекция, требующая большого по объему хирургического вмешательства или постоянного наблюдения за больным.

4. Госпитализация при подозрении на острое хирургиче­ское заболевание для динамического наблюдения за боль­ным.

5. Повреждения и острые заболевания магистральных со­судов (острая артериальная непроходимость, острый илеофеморальный венозный тромбоз).

Плановая госпитализация осуществляется для:

1) лечения заболеваний, требующих большого оператив­ного вмешательства;

2) лечения хронических заболеваний, если оно в условиях поликлиники неэффективно;

3) обследования больных с помощью специальной аппара­туры или особых условий исследования;

4) малых операций у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

В плановом порядке госпитализируются больные, у которых заболевание находится в стадии, не угрожающей жизни больного. При этом больной должен быть всесторонне об­следован в поликлинике для решения вопроса о возможности выполнения ему хирургического вмешательства.

Вся работа медицинского персонала по обслуживанию боль­ных с хирургическими заболеваниями и повреждениями, как в самой поликлинике, так и на дому должна прохо­дить при полном соблюдении правил хирургической деонтологии.

Диспансеризация

Работа врача-хирурга поликлиники включает в себя про­ведение диспансеризации - систематического врачебного на­блюдения за состоянием здоровья определенных групп насе­ления в целях профилактики развития осложнений заболева­ния и своевременного проведения его лечения. Отбор боль­ных, подлежащих диспансеризации, проводится во время ле­чебно-профилактических осмотров, а также при осмотре больного, обратившегося с каким-либо хирургическим забо­леванием первично.

Диспансеризация предусматривает взятие больного на учет, периодический контроль состояния его здоровья и своевременное проведение лечебных мероприятий.

Диспансеризации подлежат больные со следующими хирургическими заболеваниями: 1) грыжи; 2) хронический аппендицит; 3) осложненные формы язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (каллезные, пенетрирующие язвы и др.); 4) геморрой; 5) выпадение пря­мой кишки; 6) облитерирующий эндартериит; 7) вари­козное расширение вен и его осложнения; 8) тромбофле­бит; 9) трофические язвы; 10) хронический остеомиелит; 11) перенесенные операции в грудной, брюшной полости и др. По мере приобретения опыта и при наличии возмож­ностей контингенты диспансеризуемых больных могут быть расширены, и к ним можно отнести больных, например, с артрозоартритами, водянкой яичка, эхинококком, зобом, костносуставным туберкулезом, ортопедическими заболе­ваниями и др.

Так, например, больных с грыжами, вари­козным расширением вен, хроническим аппендицитом и др. рекомендуется осматривать не реже 2—3 раз в год, с облитерирующим эндартериитом, хроническим остеомиелитом и тромбофлеби­том — не реже 3—4 раз в год и т. д.

Основным документом при диспансеризации является индиви­дуальная карта амбулаторного больного (форма № 25), которая тщательно заполняется хирургом и находится в медико-санитарной части, амбулатории или поликлинике. Амбулаторные карты па диспансериауемых больных следует помечать заглавной буквой «Д» (диспансеризация). Кроме того, на каждого диспансеризуемого заполняется контрольная карта диспансерного на­блюдения (форма № 30), которая имеет контрольное значение и служит для контроля за посещениями больного и для быстрой ориентировки врача в составе больных, взятых на диспансерное наблюдение. Контрольные карты составляют специальную карто­теку, которая хранится в ящике в кабинете врача.

Продолжительность диспансерного наблюде­ния зависит от эффективности проводимых лечебно-профилакти­ческих мероприятий, течения и исхода заболеваний. Поэтому по данному вопросу нельзя дать каких-либо конкретных указания, так как срок диспансерного наблюдения является различным для каждого отдельного больного. Однако срок наблюдения за боль­ными после произведенных операций в грудной, брюшной полости и др. должен быть не менее 6—12 месяцев.

Показателями эф­фективности диспансерного обслуживания яв­ляются: а) данные о количестве впервые выявленных в порядке диспансеризации больных с перечисленными выше хирур­гическими заболеваниями; б) данные о течении заболевания (вы­здоровление, улучшение, ухудшение, без изменений, летальность); в) данные о числе случаев и дней нетрудоспособности, как по ос­новному, так и по сопутствующим заболеваниям за один год до и после проведения оздоровительных мероприятий. Это — глав­нейший показатель эффективности диспансериации. На основании всех этих данных дается общая оценка сдвигов в состоянии здоровья диспансеризуемого и намечается план дальнейших лечебно-профилактических мероприятий. В слу­чае полного выздоровления диспансеризованный снимается с уче­та, о чем делается отметка в его картотеке.

Скорая и неотложная помощь

Это - система организации круглосуточной экстрен­ной медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях и заболеваниях на месте происшествия и в пути следования в лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). Она органически связана с больничной и поликлинической организациями.

В нашей стране оказание этого вида медицинской помощи осуществляется станциями скорой медицинской помощи или отделениями при больницах в городах и в сельской местности. Станции скорой медицинской помощи органи­зуются в городах, районных центрах с населе­нием св. 50 тыс., являются самостоятельными ЛПУ или входят в состав городских больниц скорой медицинской помощи на правах структурного подразделения. В городах с меньшей численностью населения имеются отделения скорой медицинской помощи при городских, центральных районных и других больницах. В отдаленных и труднодо­ступных районах скорая медицинская помощь оказывается также в ряде случаев силами отделений экстренной и плановой консультативной медпомощи област­ных (краевых) больниц.

Система организации скорой медицинской помощи строится по единой схеме с учетом особенностей данного населенного пункта (географическое положе­ние, плотность, возрастной состав и заболевае­мость населения, мощность, уровень специализации и дислокации ЛПУ, состояние транспортных магистралей, средств и др.).

В крупных городах и районных центрах в составе станции скорой медицинской помощи организуются подстанции с расчетом 15-минут­ной транспортной доступности. Зоны деятель­ности подстанций устанавливаются местными органами здравоохранения. Станции и отделе­ния скорой медицинской помощи направляют медперсонал для оказания экстренной помощи при травмах, отравлениях, угрожающих жизни внезапных заболеваниях, родах вне специализированных отделений и учреждений. Медперсо­нал скорой медицинской помощи осуществляет перевозку в лечебные учреждения больных (за исключением инфекционных) и пострадавших по заявкам врачей и администрации ЛПУ (при заболеваниях, требующих экстренной медпомощи), а также рожениц и родильниц при нор­мальных родах, недоношенных детей вместе с матерью в специализированные лечебные учреждения.

Персонал станций скорой медицинской помощи оказывает медицинскую помощь по месту вызова и в пути следования. Неотложные мероприятия, проводимые непосредственно на месте происшествия, включают оказание пер­вой помощи, мероприятия по профилактике шока, тромбоэмболии и других угрожающих жизни больного состояний и обеспечение без­опасности его транспортировки в стационар. В обязанности персонала станций скорой медицинской помощи не вхо­дит проведение экспертизы алкогольного опьянения, выдача листков нетрудоспособности, каких-либо письменных справок больным или их родственникам, составления суд.-мед. заклю­чений.

В системе службы скорой медицинской помощи используется бри­гадный метод. Должности медперсонала выездных бригад (врачебные, фельдшер­ские) предусмотрены штатными нормативами для обеспечения работы в одну смену.

Для возможно более раннего оказания спе­циализированной медпомощи непосредственно на месте происшествия и при транспортировке организованы специализированные бригады интенсивной терапии, травматологические, кардиологические, психиатрические, токсико­логические, педиатрические и др.

Специализированные бригады непосредственно на месте происшествия и в машине ско­рой помощи проводят переливание крови, оста­новку кровотечения, трахеотомию, искусственное дыхание, закрытый массаж сердца, шинирование и другие неотложные мероприятия, а также выполняют необходимые диагностичес­кие исследования (снятие ЭКГ, определение протромбинового индекса, длительности крово­течения и др.). Санитарный транспорт в соответствии с профилем бригады осна­щен необходимой диагностической, лечебно-реанимационной аппаратурой и лекарствен­ными средствами. Расширение объема и совер­шенствование медицинской помощи на месте происшествия и при транспортировке увели­чили возможности госпитализации ранее нетранспортабельных больных, позволили уменьшить число осложнений и смертельных исходов во время транспортировки больных и пострадавших в стационары.

В городах с населением не менее 300 тыс. жителей организуются специальные многопро­фильные больницы объеди­ненные со станциями скорой медицинской помощи, в которых осуществляется лечение боль­ных при острых заболеваниях и травмах. Это позволяет обеспечить преемственность оказа­ния экстренной медпомощи на всех этапах.

В столичных, краевых и областных центрах орга­низуются объединения «Скорая медицинская помощь», включающие больницу скорой мед­помощи и отделение экстренной консультатив­ной помощи. Объединение организует и оказы­вает средствами санитарной авиации и назем­ного транспорта экстренную и консультатив­ную медпомощь населению региона.

Штаты пунктов (отделений) формируются из расчета 1'/₂ вызова в 1 ч врача-терапевта и врача-педиатра; обеспечение транспортом производится из расчета 1 машина на 30 тыс. взрослого или 20 тыс. детского населения.