СОДЕРЖАНИЕ

Введение 2

Раздел 1 Общие положения.

1.1 Бюджетное финансирование. 4

1.2 Обязательное медицинское страхование. 5

1.3 Добровольное медицинское страхование. 8

1.4 Фонды медицинского страхования. 9

Раздел 2 Будущее за страховой медициной. 13

Раздел 3 Реформационные новации 2004 года. 17

Раздел 4 Роль добровольного медицинского страхования в 20

охране здоровья работающего населения. Заключение 23

Список используемой литературы 25

Введение

Состояние здоровья населения – весьма точный индикатор социально – экономического развития страны в целом. В России в по­следнее десятилетие постоянно фиксируют отрицательные значения по таким важнейшим показателям, как уровень рождаемости, обеспе­ченность медицинской помощью, продолжительность жизни…

С каждым годом россиян становится почти на один миллион меньше. Несмотря на вроде бы улучшающуюся жизнь и постоянный приток иммигрантов, ежегодно мы теряем более двух миллионов че­ловек, из которых 600 тысяч – граждане трудоспособного возраста. А рождается менее одного миллиона.

У государства значительно сократились возможности для бесплатной медицинской помощи населению.

Число больниц и поликлиник в стране всего за семь последних лет сократилось почти на две тысячи, или на 15% (см. график 1).

К тому же сама система государственного финансирования здравоохранения за счёт средств обязательного медицинского страхо­вания и бюджетов всех уровней весьма запутанна и неупорядочена. Сохраняется принцип финансирования больниц и поликлиник в зави­симости от объёмных показателей (количества коек, врачебного пер­сонала и т. д.) без учёта качества реальной работы, то есть качества лечения. Поэтому у врачей нет материальных стимулов осваивать но­вые методы лечения, внедрять прогрессивное оборудование. А уж о поборах в отечественных больницах все знают не понаслышке.

Я выбрала эту тему, потому что она жизненная, то есть касается каждого из нас. Проблема качества медицинской помощи приобрела особую значимость в последние годы в связи с социально- экономическими преобразованиями в стране, негативно отразившимися на состоянии здоровья населения.

График 1

Раздел 1. Общие положения

1.1 Бюджетное финансирование

В СССР здравоохранение гарантировало всем гражданам бес­плат­ное и общедоступное медицинское обслуживание. В советское время вся система здравоохранения полностью зависела от финанси­ро­вания из бюджета. В настоящее время в нашей стране фи­нансиро­вание здра­воохранения протекает за счет следующих источни­ков:

1. бюджетное финансирование;

2. страховые взносы ОМС;

3. страховые взносы ДМС;

4. платные услуги;

5. доходы от ценных бумаг;

6. безвозмездные взносы и пожертвования;

7. иные источники, не запрещенные законодательством.

На данный момент средств из бюджета катастрофически не хва­тает. Бюджетное финансирование осуществляется не в полной мере, т.е. уровень средств очень низок, а список заболеваний, по которому происходит бюджетное финансирование, очень мал.

В частности это происходит из–за того, что не все юридические и физические лица вовремя и не в полном объёме платят налоги госу­дарству.

Для изменения ситуации следует либо выделять больше денег, либо уменьшать число медицинских учреждений и объёмы помощи, финансируемые таким образом.

Увеличение бюджетного финансирования возможно лишь за счёт усиления бремени налогов, что на данном этапе идёт вразрез с налого­вой политикой правительства. Более того, восполнение потребностей учреждений здравоохранения в рамках данной модели носит не рыноч­ных характер, и, следовательно, финансирование также должно ограни­чиваться уникальными областями медицины, где нет и не может быть рынка. Прежде всего это финансирование научных разработок, прово­димых в научно – исследовательских институтах, научных центрах Российской академии медицинских наук и Министерства здравоохранения России.

1.2 Обязательное медицинское страхование

В Законе РСФСР «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28 июня 1991 года определены правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Р.Ф. Этот Закон направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан и новых экономических усло­виях и обеспечивает конституционное право граждан Р.Ф. на меди­цин­скую помощь. Этим Законом в стране было введено медицинское стра­хование.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья и представляет собой совокуп­ность видов страхования, предусматривающих обязанности страхов­щика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсации дорогих расходов застрахованного за медицинские услуги, включенные в программу медицинского страхо­ва­ния.3, c.340

Его цель: гарантировать гражданам при возникновении страхо­вого случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является всеобщим для населения Р.Ф. и реализуется в соответствии с программами медицин­ского страхования, которое гарантирует объём и условия оказания ме­дицинской, лекарственной помощи гражданам.

Целью введения ОМС было обеспечение всем гражданам Р.Ф. рав­ных возможностей в получении медицинской и лекарственной по­мощи предоставляемой за счёт средств ОМС в объёмах соответствую­щих программ.

Введение ОМС означало появление новой формы социального страхования и переход здравоохранения к смешанной системе финан­сирования: бюджетно-страховой. В соответствии с этой системой бюд­жетный источник финансирования дополняется внебюджетными, в числе которых определяющими являются обязательные страховые взносы.

Формирование доходов фондов ОМС осуществляется за счёт стра­ховых взносов предприятий, организаций и предпринимателей, а также средств государственного бюджета.

Субъекты медицинского страхования:

• гражданин;

• страхователь;

• страховая медицинская организация;

• медицинские учреждения.

Страхователями при ОМС являются:

- для неработающего населения- органы государственного управления;

• для работающего - предприятия, учреждения, организации, иными словами, - работодатели.

Страховые медицинские организации - это юридические лица лю­бой формы собственности, имеющие соответствующую лицензию. Ме­дицинские учреждения в системе медицинского страхования – лечебно профилактические и другие учреждения, имеющие соответствующую лицензию на оказание медицинской помощи.4, c.417

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, за­ключаемого между субъектами медицинского страхования. Страховая медицинская организация в соответствии с договором, заключённым со страхователем, обязуется организовывать и финансировать предос­тав­ление застрахованному контингенту медицинской помощи опреде­лён­ного объёма и качества по программам ОМС.

Финансовая основа государственной системы ОМС – отчисления страхователей на ОМС и бюджетные платежи за ОМС неработающего населения.

Следующий элемент в системе ОМС – страховая медицинская ор­ганизация. В соответствии с Положением о страховых медицинских ор­ганизациях, осуществляющих ОМС (Постановление Правительства Р.Ф. от 11.10.93.г. №1018), на них возложены следующие основные функ­ции:

1. организация и финансирование ОМС путём оплаты медицин­ской помощи, предоставляемой в соответствии с территори­альной программой и договорами ОМС;

2. осуществление контроля за объёмами, сроками и качеством оказываемых медицинских услуг.4, c.419

Средства, поступившие от территориального фонда ОМС носят целевой характер.

Конечным получателем средств являются медицинские учреждения, которые оказывают медицинские услуги населению. Порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счёт средств ОМС, определяется совместно территориальными органами управления здравоохранения и фондами ОМС.

Медицинские учреждения ведут учёт услуг, оказанных застрахованным, и предоставляют страховым медицинским организациям и фонду сведения по установленным формам отчётности. Расчёты с медицинскими учреждениями производятся путём оплаты их счетов.

1.3 Добровольное медицинское страхование

Второй вид медицинского страхования - это добровольное медицинское страхование.

Добровольного медицинского страхования выступает дополни­тельным источником финансирования здраво­охранения.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на ос­нове программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополни­тель­ных медицинских и иных услуг сверх установленных про­грамм ОМС.

Страхователями при ДМС могут быть:

• отдельные дееспособные граждане;

• предприятия, представляющие интерес граждан.

ДМС осуществляется в рамках договора между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии, с которым по­следняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному лицу медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам ДМС.

По ДМС помощь оказывается только тем лицам, которые за­клю­чили договор и своевременно платят страховые суммы. Размер стра­хо­вых взносов определяется страховщиком исходя из состояния здоро­вья страхователя и тарифов, установленных медицинскими орга­низаци­ями на медицинские услуги.

В нашей стране договор ДМС в основном заключают предприятия и организации в отношении своих работников.

Добровольное медицинское страхование не распространяется на медицинские услуги, которые осуществляются за счет средств ОМС.

В нашей стране договор ДМС заключается на срок не более 1 года, но целесообразнее заключать такие договоры на длительные сроки.

1.4 Фонды медицинского страхования

Экономическую основу медицинского страхования составляют го­сударственные фонды здравоохранения и фонды ОМС.

Фонды ОМС Р.Ф. созданы в 1991 г. в соответствии с Законом РСФСР «Об обязательном медицинском страховании в РСФСР» от 28 июня 1991 г.

Фонды ОМС являются самостоятельными государственными и не­коммерческими финансово – кредитными учреждениями.

С начала 1993 г. фонды функционируют в режиме формирования и расходования средств в соответствии с Положением о федеральном фонде ОМС и Положением о территориальных фондах ОМС.5, c.221

Федеральный фонд ОМС, созданный в соответствии с федераль­ным законом, предназначен для:

• выравнивания условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;

• финансирования целевых программ в рамках ОМС;

• осуществление контроля за рациональным использованием фи­нансовых средств ОМС.

Финансовые средства федерального фонда ОМС образуются за счёт:

• части средств предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на ОМС в размерах, установленных федеральным законом;

• взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

• ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ ОМС;

• добровольных взносов юридических и физических лиц;

• доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;

• нормированного страхового запаса финансовых средств фонда и иных поступлений.5, c.222

Федеральный фонд ОМС является юридическим лицом, подотчёт­ным Правительству Р.Ф. Основные задачи этого фонда состоят в :

1. обеспечении предусмотренных законодательством Р.Ф. прав граждан в системе ОМС,

2. достижении социальной справедливости, равенства всех гра­ждан в системе ОМС,

3. разработке и осуществлении комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС

4. созданию условий для выравнивания объёма и качества медицинской помощи, предоставляемой на всей территории Р.Ф.

Финансовые средства федерального фонда находятся в федеральной собственности в Р.Ф., являются целевыми, не входят в со­став бюджета, других фондов и изъятию не подлежат.

Территориальный фонд ОМС, создаваемый представительной вла­стью субъектов Федерации, осуществляет:

• финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившими договор ОМС по дифференцированным среднедушевым нормативам;

• финансого-кредитную деятельность по обеспечению системы ОМС;

• выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС;

• предоставление кредитов, в том числе льготных, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

• накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы ОМС;

• контроль за рациональным использованием финансовых ресурсов, направляемых на ОМС граждан.

Финансовые средства территориальных фондов находятся в федеральной собственности Р.Ф., не входят в состав бюджетов и дру­гих фондов и изъятию не подлежат.

Источниками доходов территориального фонда являются:

1. страховые взносы работодателей в виде отчислений от социального налога;

2. страховые платежи на неработающее население из бюджетов субъектов Р.Ф.;

3. доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда;

4. нормированные страховые запасы финансовых средств территориального фонда.

Территориальный фонд создаётся по решению органов государственной власти субъектов Федерации для реализации государ­ственной политики в области ОМС как составной части системы госу­дарственного социального страхования. В числе основных задач терри­ториального фонда - обеспечение законодательных прав граждан в системе ОМС, обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и др.

Для выполнения своих задач и функций территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы. Эти филиалы осуществ­ляют контроль за сбором страховых взносов со всех страхователей-пла­тельщиков, передают финансовые средства в соответствии с дифферен­цированным среднедушевым нормативом страховщикам, осуществляющим медицинское страхование местных граждан, в уста­новленном порядке отчисляют финансовые средства в Территориальный фонд.