93688 (Роль, функции и задачи страховых медицинских организаций)

Роль, функции и задачи страховых медицинских организаций.

Содержание.

Введение.

1.Понятие страховых медицинских организаций, их роль в системе социальной защиты населения.

2. Функции и задачи страховых медицинских организаций

3. Проблемы системы медицинского страхования в России.

Заключение.

Список литературы.

Введение.

«Граждане Российской Федерации имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса» ¹.

Обязательное медицинское страхование представляет собой систему отношений, обеспечивающих защиту материального и социального положения застрахованных лиц и гарантирующих оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая, определенного настоящим Федеральным законом. Обязательное медицинское страхование является видом обязательного социального страхования.

1.Понятие страховых медицинских организаций, их роль в системе социальной защиты населения.

СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - по законодательству РФ юридическое лицо, имеющее государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием и осуществлять его в соответствии с законодательством. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ является самостоятельным хозяйствующим субъектом любой формы ответственности и руководствуется в своей деятельности законодательством РФ. Основными задачами СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ является организация и финансирование медицинской помощи застрахованным гражданам, осуществление контроля за объемом, сроками и качеством медицинских и иных услуг, предоставляемых в соответствии с условиями договора медицинского страхования. СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИ ЗАЦИЯ заключает договоры медицинского страхования со страхователями и медицинскими учреждениями. При этом застрахованным гражданам гарантируется высококачественная медицинская помощь в объемах и в сроки, определенные договором. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров со СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, получают соответствующую плату за оказание застрахованным медицинской помощи и иных услуг. Уставный фонд СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ должен обеспечивать полностью осуществление медицинского страхования и составлять не менее 100 тысяч рублей. В СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗА ЦИИ образуются резервные фонды по видам страхования за счет вложения от15 до 20 процентов средств, полученных по договорам медицинского страхования. В СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ, занимающейся медицинским страхованием населения, соотношение собственных и привлеченных финансовых ресурсов не может быть более 1:20. СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗА ЦИИ, осуществляющие обязательное медицинское страхование, не имеют права использовать средства, предназначенные на реализацию программ обязательного медицинского страхования, для коммерческой деятельности, за исключением приобретения на временно свободные средства резервного фонда высоколиквидных ценных бумаг и банковских депозитов. Доходы, полученные от использования временно свободных средств резервных фондов, направляются на: пополнение фондов медицинского страхования; улучшение материально-технической базы медицинских учреждений и страховых организаций, участвующих в выполнении программ обязательного медицинского страхования, экономическое стимулирование их работников и другие цели, связанные с развитием обязательного медицинского страхования.

Цель медицинского страхования состоит в гарантиях гражданам получения медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств. Обязательное медицинское страхование рассматривается как часть государственного социального страхования и как форму социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Регулирование в этой области базируется на законе Российской Федерации “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, который был разработан в Комитете по охране здоровья Верховного Совета Российской Федерации и принят в 1991 г. с наименованием “О медицинском страховании граждан в РСФСР”. В соответствии с указанным законом формулировались нормы программ обязательного медицинского страхования, на основе которых работает вся система обязательного медицинского страхования.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения – органы исполнительной власти и органы местного самоуправления; для работающего населения – работодатели и физические лица. Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

2. Функции и задачи страховых медицинских организаций.

Страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования². Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

За необоснованный отказ в заключении договора обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация по решению суда может быть лишена лицензии на право заниматься медицинским страхованием.

Страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Страховая медицинская организация обязана³:

• разрабатывать правила обязательного медицинского страхования в соответствии с типовыми правилами обязательного медицинского страхования;

• вести регистр застрахованных лиц в соответствии с требованиями, установленными Фондом для ведения сводного регистра застрахованных лиц по обязательному медицинскому страхованию, на основе единых идентификационных номеров застрахованных лиц;

• в случае поступления заявления установленного Фондом образца от лица, имеющего право быть застрахованным в соответствии с настоящим Федеральным законом, в срок, не превышающий 2 рабочих дней, уведомить об этом Фонд и передать ему персональные данные о застрахованном лице;

• подготовить к выдаче заявителю полис обязательного медицинского страхования в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня получения уведомления от Фонда о закреплении за страховой медицинской организацией, лица, подавшего заявление;

• до выдачи застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования, а также в случае его утраты или повреждения выдать застрахованному лицу лист регистрации, заменяющий полис до оформления документа;

• с момента выдачи застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования организовывать предоставление медицинской помощи застрахованному лицу в объеме и на условиях, определенных федеральной программой обязательного медицинского страхования, в медицинских организациях, заключивших со страховщиком договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

• извещать Фонд об изменении персональных данных застрахованного лица в срок, не превышающий 14 рабочих дней со дня, когда об этом стало известно;

• заключать в установленном порядке договоры с медицинскими организациями о предоставлении медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

• ежегодно разрабатывать операционный план, соответствующий требованиям типового операционного плана, утвержденного Правительством Российской Федерации;

• персонифицировано оплачивать медицинскую помощь, предоставляемую медицинской организацией лицу, застрахованному в данной страховой медицинской организации, в соответствии с договором, заключенным данной страховой медицинской организацией с медицинской организацией;

• представлять Фонду ежеквартальный отчет о выполнении договоров с медицинскими организациями о предоставлении медицинской помощи застрахованным лицам.

• принимать меры по досудебному урегулированию претензий застрахованных лиц;

• обеспечивать защиту прав застрахованных лиц, предусмотренных законодательством в сфере обязательного медицинского страхования;

• по поручению застрахованного лица представлять его интересы в суде;

• при выдаче полисов обязательного медицинского страхования ознакомить застрахованных лиц с федеральной программой обязательного медицинского страхования, правилами обязательного медицинского страхования, правами и обязанностями застрахованного лица, обязанностями страховых организаций и медицинских организаций по организации медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, установленными законодательством Российской Федерации условиями и порядком возмещения застрахованному лицу вреда, нанесенного действием (бездействием) медицинских организаций, страховщика;

• обеспечить право на выбор застрахованными лицами медицинских организаций, с которыми страховщиками заключены договоры о предоставлении медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с условиями заключенных договоров;

• контролировать объем, качество, сроки, условия и обоснованность предоставления медицинской организацией медицинской помощи застрахованным лицам в соответствии с условиями договора;

• привлекать независимых экспертов из числа лиц, имеющих соответствующую специализацию и специальную подготовку;

• в двухнедельный срок рассматривать жалобы застрахованных лиц и давать по ним обоснованные заключения;

• вести учет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном бюджетным законодательством Российской Федерации, а в случае осуществления деятельности по добровольному медицинскому страхованию вести раздельный учет финансовых средств по обязательному медицинскому страхованию и добровольному медицинскому страхованию;

• формировать и размещать страховые резервы;

• в установленном Фондом порядке ежегодно публиковать сведения, включающие информацию о структуре доходов и расходов, перечень медицинских организаций, с которыми заключены договоры об организации медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, и аудиторское заключение о деятельности страховой медицинской организации;

• обеспечивать защиту персональной информации о застрахованных лицах от противоправных действий третьих лиц;

• создавать попечительский совет в соответствии с типовым положением о попечительском совете, утвержденным Правительством Российской Федерации в случае аннулирования лицензии на осуществление деятельности по обязательному медицинскому страхованию оплачивать медицинскую помощь, предоставленную лицам, застрахованным в данной страховой медицинской организации, до момента принятия решения об аннулировании лицензии.

Дополнительные задачи и функции⁴ страховых медицинских организаций:

·        Определение рейтинга медицинских учреждений;

·        Обеспечение реализации гарантий контингентам особого внимания при получении ими медицинской помощи;

·        Участие в формировании Территориальной Программы государственных гарантий, муниципальных заказов-заданий территорий и планов-заданий медицинских учреждений;

·        Участие в организации централизованного обеспечения медицинских учреждений медикаментами;

·        Содействие развитию общих врачебных практик.

 ·        Финансировать медицинские учреждения за оказание незастрахованным гражданам экстренной  и неотложной медицинской помощи на территории области. Проводить контроль качества оказания экстренной и неотложной помощи и защиты прав незастрахованных граждан на территории области;

·        Осуществлять централизованное обеспечение медикаментами медицинских учреждений с участием СМО;

·        Устанавливать критерии оценки работы СМО по обеспечению качества оказания медицинской помощи. Контролировать ведение работы СМО по обеспечению качества медицинских услуг;

·        Вести работу с Карточкой Страхователя;

·        Принимать участие в комиссиях по доходам при администрациях городов и районов;

·        Поддерживать развитие общих врачебных практик.