93338 (Применение волоконных штифтов в стоматологии)

Содержание

1.Введение

1.1 Назначение эндоканального штифта

1.2 Классификация штифтов

1.3 История волоконных штифтов

1.4 Показания к применению

2. Свойства штифтов DT Post

2.1 Состав

2.2 Волокна

2.3 Матрица

2.4 Поверхность штифта

2.5 Рентгеноконтрастность

2.6 Контроль качества

1. Дизайн двойной конусности (DT)

2. Механические свойства и сопротивление усталости материала. Исследование in-vitro

3. Исследование in-vivo и клинические испытания

4. Система адгезии

6.1 Рекомендуемые адгезивные системы

6.2 Сцепление между штифтом и стенкой корневого канала

6.3 Оценка усадки материала и механизма адгезии рекомендованных адгезивных систем

6.4 Оценка адаптации штифта и цемента с помощью сканирующей электронной микроскопии (SEM)

6.5 Сцепление между штифтом и реставрацией

6.6 Подготовка штифта

7. Предварительное кондиционирование волоконного штифта: DT Light SL

7.1 Покрытие поверхности штифта и его активация

7.2 Изучение стабильности поверхностного сцепления в искусственных клинических условиях

7.3 Изучение предела прочности на разрыв с различными композитными цементами

7.4 Толщина поверхностного слоя

1. Клинический случай (шаг за шагом): DT Light Post®

2. Методика клинического применения

3. Вопросы и ответы

Введение

1.1 Назначение эндоканального штифта

Научными исследованиями было доказано, что эндоканальный штифт способен укрепить оставшуюся структуру зуба после эндодонтического лечения. В настоящее время хорошо известно и подтверждено, что основная функция эндоканального штифта обеспечить фиксацию и удержать основу искусственной коронки.

Применение штифтов должно не просто снижать риск перелома корня, а более того, предотвращать перегрузку в зонах повышенного риска и распределять ее на протяжении всего корневого канала.

1.2 Классификация штифтов

Классификация по Даллари (1) основана на разделении штифтов по методике их установки.

А) Самозавинчивающиеся металлические штифты – агрессивные

Б) Металлические штифты с неагрессивной фиксацией в канале

В) Неметаллические штифты с пассивным ввинчиванием

А) Первая группа представлена штифтами с активной резьбой, которые плотно взаимодействуют со стенкой корневого канала после эндодонтического лечения. Например, металлические винтовые штифты «фиксированные» на цинкооксид-фосфатный цемент а также штифты с активной саморежущей резьбой или различные виды стандартных винтовых внутриканальных штифтов

Б) Ко второй группе относятся металлические штифты с неагрессивной фиксацией в канале и литые штифты, фиксзция которых производится с применением различных бондинговых техник, как предложено Натансоном (2). Эти методики предотвращают контакт штифта со стенками канала за счёт создания пространства, заполненного композитным бондинговым материалом

B) В третью группу входят системы неметаллических внутриканальных штифтов таких, как керамические и армированные волокном с неагрессивной фиксацией в канале.

Большое количество исследований посвящено изучению эффективности различных штифтовых систем. Ряд исследований доказывает, что плотный контакт штифта со стенкой канала и самонарезаных штифтов может вызвать продольный перелом корня.

В ретроспективном анализе Соренсен и Мартиноф (3) изучили 1237 зубов, от 1 до 25 лет после проведённого эндодонтического лечения из 420 зубов, восстановленных с помощью литых штифтов, 36 разрушились из-за потери ретенции, перелома корня или терфорации. Исследование, проведенное Исидором (4), показало, что в свиных зубах, восстановленых с помощью Композипост® и подвергшихся нагрузке силой в 250Н в течение 1 миллиона циклов, не было отмечено ни одного перелома корня. Титиновые штифты Coltene Parapost, напротив, являются причиной повреждения корня после 600.000 и 100.000 циклов.После изучения всей существующей литературы нетрудно понять, что применение литых и стандартных пассивных наиболее показано благодаря тому, что композит между штифтом и стенкой канала способен воспринимать и снижать нагрузку,передающую на коронку. В конце 80-х выбор стоматологов был ограничен либо стандартными штифтами, либо литыми. В конце 90-х благодаря новым технологиям появились керамические и стекловолоконные штифты.

1.3 История волоконных штифтов

История происхождения волоконных штифтов началась в 1983 году с Ловелла и продолжил ее Дюре-Рэйнад, который в 1988 году вне­дрил систему Composipost®, которая представляет собой карбоновые волокна, погруженные в матрицу эпоксидной смолы. Дюре и его коллеги выявили большое преимущество комбинации материалов с аналогичными физическими и механическими свойствами. Необходимо создать единство зуб- цемента-штифт-реставрационный материал, что позволило бы распределять функциональную нагрузку также, как в интактном зубе. На самом деле волоконный штифт имеет модуль эластичности, очень схожий с таковым дентина (Рис.2), благодаря этому и физическим свойствам, зуб после эндодонтического лечения и реставрации коронки обретает возможность воспринимать и перераспределять различно направленную нагрузку, в том числе и опасную латеральную.

Сочетанные микродвижения зуба и штифта, единство штифта с дентином зуба, модуль эластичности и использование BisGMA, основанную на цементе, все это обеспечивает единый комплекс, улучшая восприятие и распределение жевательной нагрузки.

При применении материалов с высоким модулем эластичности, риск перелома корня восстановленного зуба значительно возрастает, так как из- за их высокой ригидности функциональная нагрузка в основном концентрируется в апикальной части и вдоль стенок канала.

В стандартном металлическом штифте существует риск возникновения коррозии, следовательно лечение не будет эффективным, что является еще одним аргументом в пользу стекловолоконных штифтов.

1.4 Показания к применению

Показания к применению основаны на том, что стекловолоконный штифт должен быть установлен в корневой канал после эндодонтического лечения, если разрушено более одной стенки зуба, как показано на Рис.1.

Влияние штифта и культи коронки на устойчивость к перелому премоляра после эндодонтического лечения, восстановленного в соответствии с различными методиками (5).

Задача: определить, какова степень влияния на устойчивость к перелому зуба после эндодонтического лечения посредством штифта и материала, применяемого для восстановления коронки зуба, а также количества сохраненных тканей зуба.

Материалы и методы: у 90 экстрагированных зубов человека проведено «эндодонтическое лечение», подготовлены полости, имитирующие различные клинические ситуации, были применены разные методики реставрации. Был исследован предел устойчивости к перелому под действие статической нагрузки, в результате чего был определен размер нагрузки, при которой происходит перелом, для каждой группы зубов. В группе здоровых зубов (контрольная группа) область эндодонта была заполнена (запломбирован) X-FlowTM и Esthet.X.® (Dentsply). DT Light Posts были силанизированы и покрыты слоем праймера Prime&Bond® NT и фиксированы цементом CalibraTM. Канал, полость и культя были восстановлены с помощью композита X-FlowTM и материала для восстановления Esthet.X.®.

Заключения:

■Штифт применяется совместно с реставрационным материалом, позволяющим восстановить корневой зуб после эндодонтического лечения, таким образом достигаются биомеханические свойста, схожие со свойствами интактного зуба.

• Количество твердых тканей зуба влияет на механическую устойчивость.

• В аналогичных условиях (одинаковое количество твердых тканей), восстановленные с помощью стекловолоконного штифта образцы, демонстрируют высокую устойчивость к перелому.

• Среди зубов со штифтами были выявлены переломы штифтов, однако они подлежали извлечению и повторному лечению. Образцы, с полным разрушением коронки и без штифта, показали более высокую устойчивость к перелому, по сравнению с теми премолярами, которые были восстановлены стандартными металлическими штифтами и имели неисправимые разрушения корня, а зубы, восстановленные с помощью стекловолоконных штифтов, имели только частичные разрушения коронки, подлежащие повторному лечению.

2. Свойства штифтов DT-Post

2.1 Состав

Наполнитель (Волокна): Кварц

Диаметр 12/8 микрон Растяжение

Матрица: Эпоксидная смола

Бондинг агент: Силан

2.2 Волокна

Волокна представляют неорганический компонент штифта, и являются его поддерживающей структурой. Композиция материалов волокно/смола, включая волоконные штифты, проявляют высокую сопротивляемость и эластичность, когда нагрузка воспринимается штифтами. Поэтому тип штифта имеет очень большое значение (6). DT штифты состоят из синтетических волокон, которые характеризуются высокой эластичностью, сопротивляемостью и обладают соответствующим модулем эластичности, в то время как входящие в состав других штифтов стекловолокна менее прочны и имеют высокий Е-модуль. Сравнивая прочность и эластичность различных волоконных штифтов с таковыми металлических и керамических, кварцевые волоконные штифты имеют более качественные показатели (Рис.6).

Отличия и особенности различных систем штифта зависят от таких параметров как диаметр волокна и их плотность, наличие бонда между волокном и матрицей смолы, отсутствие пузырьков или пор и трещин внутри и на наружной поверхности штифта. Все дефекты очень легко выявить с помощью сканирования электронным микроскопом (SEM). Таблица 2 показывает структурные особенности 8-ми штифтов, включая DT Light Post®, выявленные в процессе исследования С.Грандини (7).

У большинства штифтов, представленных на рынке, волокно размещено не параллельно оси штифта, нагрузка распределяется направлению к матрице, тогда как волокна DT posts проходят параллельно продольной оси штифта. Более того, производитель DT штифта (RTD) использует метод натяжения волокон, позволяющий держать их в напряженном состоянии пока матрица смолы наносится на волокна.

Волокна, которые предварительно вытянуты в одном направлении вдоль оси не дают штифту накапливать значительную нагрузку (Рис. 8):

• Напряжение

• Давление

• Толчок

2.3 Матрица

Связи в матрице эпоксидной смолы осуществляются через общие свободные радикалы, применение BisGMA смолы, улучшает крепление между штифтом и связывающей системой бонда.

2.4 Поверхность штифта

Наружная поверхность DT штифта равномерно микро-шероховатая (5-15 микрон), что обеспечивает прекрасное микромеханическое крепление (Рис.9) и минимизирует риск приведения в негодность или смещение штифта. Более того, коронковая часть корневого канала очень хорошо (герметично) запечатана. На рис.10 показана поверхность между штифтом, цементом (CalibraTM [Dentsply]) и дентином.

2.5 Рентгеноконтрастность

DT Light и DT Light SL штифты - рентгеноконтрастны, что помогает увидеть их на рентгеновском снимке. В соответствии с данными изучения эстетических качеств, проведенных в 2004 году, рентгеноконтрастность DT Light Post® оценена как - 200% (Рис.11а и 116).

2.6 Контроль качества

Механические особенности, а также возможно и клинический успех штифтов зависит от того, в какой степени применяются современные технологии производства разными производителями и от контроля за качеством продукции. Для того чтобы обеспечить рынок продукцией с постоянно высоким качеством, RTD разработало процесс интегрированного производства с синхронизированным, непрерывно работающим оборудованием, включающим не менее, чем 6 отдельных производственных фаз.

3. Дизайн двойной конусности

В 1990 эндодонтологи и ортопеды университета г. Монреаль решили создать такой дизайн штифта, который мог быть припасован к корневому каналу, вместо того, чтобы припасовывать канал к форме штифта. Как результат этой идеи появился DT штифт двойной конусности. Для того, чтобы определить анатомическую форму, были исследованы 967 каналов удаленных зубов ранее подвергнутых эндодонтическому лечению посредством разных техник. Были проведены сотни измерений и расчетов для того, чтобы разработать форму, оптимальную по диаметру и конусности для всех видов каналов в зубах всех видов. Рентгенологическое исследование в большинстве случаев показывало форму, имеющую двойную конусность, т.е. имеющую меньший диаметр апикальной трети и больший - в коронковой части.

Тонкий штифт изгибается сильнее под меньшей нагрузкой, чем штифт с большим диаметром и с тем же модулем эластичности. Диаметр DT штифта, будучи сравнительно небольшим внутри имеет гибкость, схожую с таковой дентина. Эта стабильность очень важна, так как там, где штифт находится в корневом канале диаметр меньше, а в области коронки или культи диаметр штифта увеличивается (6).Авторы Scotti & Baldassara (8) в результате своих исследований предложили, что в клинических случаях, где коронка полностью раз рушена, штифты с большим диаметром способствуют лучшему сопротивлению смещения центра, следовательно уменьшении риска перелома реставрации.