92741 (Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке), страница 3

Начало ведения родов может быть самопроизвольным или программированным, т.е. допустимо вскрытие плодного пузыря при наличии зрелой шейки матки.

В процессе ведения родов необходим непрерывный кардиомониторный контроль за состоянием плода. Признаки ухудшения состояния плода могут свидетельствовать о начинающемся разрыве матки. Нередко этот симптом является первым при данной патологии.

Обезболивание родов у женщин с рубцом на матке проводят по общепринятым правилам, в том числе и с применением эпидуральной анестезии. При затянувшемся II периоде родов или начавшейся асфиксии плода родоразрешение необходимо ускорить путем рассечения промежности.

Обязательным является ручное обследование матки сразу после родов, так как нельзя исключить возможность спонтанного разрыва матки по рубцу.

Появление признаков разрыва матки возможно через значительный интервал времени после родоразрешения. Кроме того, важно иметь представление о состоянии рубца на матке для решения вопроса о тактике ведения родов в последующем. Эта операция должна проводиться крайне осторожно, так как грубое ее выполнение нередко само является причиной разрыва матки.

Во всех случаях повторное кесарево сечение – это операция особой сложности и более высокого риска. После повторного кесарева сечения чаще имеет место снижение адаптации новорожденных, что диктует необходимость их включения в группу высокого риска по развитию осложнений в неонатальном периоде.

Повторное кесарево сечение будет проводиться и в случаях, когда первая операция прошла неудачно, с осложнениями или же рубец на матке, оставшийся после первого кесарева сечения, остается несостоятельным. Однако само по себе наличие рубца на матке – это не показание к кесареву сечению.

Показанием к кесареву сечению будет считаться наступление новой беременности менее чем через 2-3 года после кесарева сечения или аборты между кесаревым сечением и повторной беременностью, потому что выскабливание матки истончает рубец и может сделать его неполноценным.

Кроме того, абсолютными показаниями к повторному кесареву сечению являются:

• Рубец на матке после корпорального кесарева сечения (в этом случае он расположен вдоль тела матки).

• Рубец после двух и более операций.

• Несостоятельность рубца, определяемая по проявляющимся симптомам и данным УЗИ.

• Расположение плаценты в области рубца на матке. Если плацента располагается в области послеоперационного рубца, то ее элементы глубоко внедряются в мышечный слой матки, что повышает риск разрыва матки при ее сокращении и растяжении.

Несмотря на то, что повторное кесарево сечение всегда считалось единственно возможным вариантом родов после кесарева, на самом деле повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией, чем первое кесарево сечение.

Прежде всего, сама возможность забеременеть после повторного кесарева сечения сохраняется отнюдь не у всех женщин, а только у 40%. Это связано с нарушениями менструальной функции после повторного кесарева сечения.

Среди женщин, рожавших второго ребенка естественным путем после кесарева сечения, этот показатель гораздо выше и способность к зачатию и рождению здоровых детей они не теряют.

Повторное кесарево сечение нередко вызывает осложнения, среди которых ранения мочевого пузыря, мочеточников, кишок. Осложнения появляются при повторной операции кесарева сечения из-за изменений нормальных анатомических взаимоотношений органов, связанных со спаечным процессом в области рубца.

Значительно повышается частота таких послеоперационных осложнений, как анемия, эндометрит, тромбофлебит тазовых вен.

При повторном кесаревом сечении возрастает риск гипотонического кровотечения, которое в подавляющем большинстве случаев не удается остановить консервативными методами. Поэтому удаление матки – это, к сожалению, не очень редкий исход повторного кесарева сечения.

Наконец, и ребенок при повторном кесаревом сечении страдает больше, чем при кесаревом сечении в первый раз. Из-за того, что для проникновения в брюшную полость требуется больше времени, ребенок оказывается под более длительным влиянием наркоза и поэтому чаще имеет нарушения мозгового кровообращения при рождении. При затрудненном, а значит, затягивающемся по времени извлечении на белый свет, он также может пережить гипоксию (удушье), получить травму шейного отдела позвоночника.

Поэтому можно говорить о том, что повторное кесарево сечение может считаться безопасной альтернативой «опасным» естественным родам еще в меньшей степени, нежели первое кесарево сечение.

Поэтому так же, как первое кесарево сечение, повторное кесарево сечение может применяться только по абсолютным медицинским показаниям, а вовсе не может являться методом выбора.

К показаниям к повторному кесареву сечению, которые могут считаться абсолютными, помимо тех абсолютных показаний, которые привели к первому кесареву сечению, принято относить продольный рубец на матке, предлежание плаценты в рубец; преобладание не мышечной, а соединительной ткани в области маточного рубца.

Рубец на матке может быть следствием не только кесарева сечения, но и консервативной миомэктомии, перфорации матки, а также после удаления маточной трубы.

При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после консервативной миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру и объему выполненной операции. Несостоятельность рубца после консервативной миомэктомии составляет до 21,3%.

После удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки можно предпринять попытку ведения родов консервативно при тщательном клиническом и инструментальном контроле за их течением.

Однако главным фактором в выборе метода родоразрешения после удаления подбрюшинных миоматозных узлов без вскрытия полости матки является также функционально-морфологическое состояние рубца.

При расположении рубца на задней стенке матки контролировать его состояние не представляется возможным, что создает опасность его невыявленной неполноценности. Расположение плаценты в области рубца также является фактором риска его неполноценности. В этих случаях целесообразна плановая операция кесарева сечения.

Если удалены межмышечные миоматозные узлы со вскрытием полости матки и имеются другие отягощающие обстоятельства, указывающие на возможность неполноценного рубца, и имеется риск разрыва матки во время родов, то рекомендуется кесарево сечение.

При наличии отягощенного акушерского анамнеза, переношенной беременности, тазового предлежания плода, ФПН, возраста первородящей старше 30 лет показания для кесарева сечения после любого вида миомэктомии (со вскрытием или без вскрытия полости матки) также расширяются.

Консервативное ведение родов у женщин с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций требует повышенного внимания. После самопроизвольных родов для исключения патологии рубца необходимо контрольное ручное обследованиие послеродовой матки.

Сложную и ответственную задачу представляют собой роды после перфорации матки во время внутриматочных вмешательств.

При ведении таких родов возможны: разрывы матки, гипотоническое кровотечение, патология отделения плаценты, особенно у женщин с осложненным течением самой операции и послеоперационного периода.

Акушерский прогноз более благоприятен в том случае, если операция была ограничена только ушиванием перфорационного отверстия без дополнительного рассечения стенки матки. При отсутствии осложняющих обстоятельств роды возможно вести консервативно с последующим контрольным ручным обследование матки.

Наиболее частым осложнением беременности у женщин после консервативно-пластических операций является угроза ее прерывания. При малейших признаках угрозы прерывания беременности, чаще возникающих в 12-13 недель и в 25-26 недель, показана немедленная госпитализация.

Для родоразрешения беременные с подозрением на неполноценный рубец на матке после консервативно-пластических операций должны быть госпитализированы за 4-5 недель до предполагаемого срока родов.

Правила и условия ведения родов, а также возможные осложнения при этом, аналогичны таковым при наличии рубца после кесарева сечения.

5. Разрыв матки по рубцу во время родов

Среди всех разрывов матки во время беременности и родов ведущее место занимает разрыв матки по старому рубцу. Необходимо подчеркнуть, что разрывы матки при наличии рубца часто протекают без выраженных симптомов.

Различают три стадии разрыва матки⁹:

Угрожающий разрыв матки - стадия, при которой целостность органа еще не нарушена, но разрыв вот-вот произойдет. Во время беременности характерны тошнота, рвота, боли в области желудка, которые затем смещаются в нижние отделы живота, чаще вправо. При ощупывании живота и матки определяются болезненность в области рубца, иногда - углубления, неровности. В родах к вышеперечисленным симптомам добавляются нарушения сократительной деятельности матки: слабость родовой деятельности, беспокойное поведение женщины с болезненными, но слабыми схватками, которые непродуктивны, не приводят к раскрытию шейки матки.

Начавшийся разрыв матки по рубцу. Во время беременности в области разрыва образуется гематома (скопление крови) в результате внутреннего кровотечения. Может быть и наружное кровотечение из половых путей. Характерны тошнота, рвота, головокружение, боли в области рубца, повышенный тонус матки. При прослушивании сердцебиения плода могут возникнуть признаки острой кислородной недостаточности. В первом периоде родов матка между схватками не расслабляется, напряжена постоянно. Из-за повышенного тонуса матки плод испытывает кислородное голодание. Во втором периоде родов роженица беспокойна, жалуется на боли внизу живота, в крестце. Потуги слабые, но болезненные. Плод испытывает кислородное голодание. Из половых путей появляются кровянистые выделения.

Совершившийся разрыв матки по старому рубцу. В основном это симптомы шока в результате большой потери крови. Классические симптомы при разрыве матки: резкая боль в животе на высоте одной из схваток, внезапное "затишье" после "бури" (внезапное прекращение схваток), симптомы внутреннего кровотечения - бледная кожа, расширенные зрачки, запавшие глаза, учащенный пульс, поверхностное дыхание, головокружение вплоть до потери сознания, тошнота, рвота. При полном разрыве матки плод и послед могут перемещаться в брюшную полость, при этом через переднюю брюшную стенку отчетливо прощупываются части плода.

В отличие от классического разрыва матки, при разрыве матки по рубцу симптомы развиваются постепенно, не ярко выражены.

Плод может родиться живым самопроизвольно через естественные родовые пути, так как дефект в области рубца развивается постепенно.

При угрожающем разрыве матки во время беременности проводится экстренная операция кесарева сечения, в родах - снятие родовой деятельности с помощью глубокого наркоза и кесарево сечение.

При начавшемся или свершившемся разрыве матки во время беременности или в родах, вне зависимости от состояния плода, проводится операция и извлечение плода и последа, ушивание разрыва. После операции женщина находится в реанимационном отделении. Если повреждение матки значительное, ушить стенку не представляется возможным, производят удаление матки. Как при начавшемся, так и при свершившемся разрыве плод страдает. Последствия могут быть плачевными.

Таким образом, у женщины с рубцом на матке после кесарева сечения или КМЭ со вскрытием полости матки вероятность оперативных родов очень велика. Роды через естественные половые пути допустимы лишь при состоятельности рубца, нормальном состоянии матери и плода в крупных специализированных центрах, где в любой момент роженице смогут оказать высококвалифицированную помощь.

Заключение

Высокая частота кесарева сечения создает проблему ведения повторной беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Известно, что на формирование рубца значительное влияние оказывают техника наложения шва и шовный материал.

В комплексе мероприятий по подготовке к предстоящей беременности важную роль играет оценка состояния рубца на матке. Именно от качества рубца на матке, которое лучше всего оценивать еще до наступления беременности, во многом зависит ее благополучное течение и благоприятный исход. У небеременных женщин состоятельность рубца на матке оценивают с помощью следующих методов:

УЗИ - гистероскопия (исследование, при котором в полость матки вводят оптический прибор, который позволяет оценить стенки матки); таким образом оценивается развитие и степень выраженности соединительной ткани в рубце.

Гистеросальпингография - рентгеновское исследование матки и маточных труб после введения в полость матки рентгенконтрастного вещества.

Если нет объективных признаков несостоятельности рубца и прошло не меньше 2 лет после предшествующей операции на матке, женщина со спокойной совестью может забеременеть, но не следует забывать, что и во время беременности будет необходим контроль за состоянием рубца.

Если рубец на матке вызывает сомнения, делают реконструктивную операцию, обычно лапароскопическую (без вскрытия брюшной полости) - удаляют рубцовую ткань и вновь сшивают края разреза на матке.

Иногда грубый рубец бывает причиной бесплодия. Женщина беременеет, но яйцеклетка, пришедшая в матку, не может там разместиться, поскольку ей мешает рубец. Тогда происходит ранний выкидыш, может быть, даже в сроки менструации или с очень маленькой задержкой. Это создает картину отсутствия беременности, хотя на самом деле оплодотворение происходит. В таких случаях правильной диагностике очень помогает измерение базальной температуры не только во второй половине менструального цикла, но и на протяжении менструации: если температура продолжает оставаться высокой, то это может свидетельствовать о наличии беременности. Также есть риск и для прерывания беременности в первой половине, если яйцеклетка расположится на области рубца. Она будет получать меньше кислорода, чем необходимо, что и может привести к выкидышу. Однако все описанное случается достаточно редко; беременность возникает, невзирая на рубец на матке, а протекает с минимальными отклонениями от обычного. Серьезные проблемы могут возникнуть ближе к родам и в процессе самих родов. Во второй половине беременности женщине необходимо не реже чем раз в 2 недели посещать акушера, который через брюшную стенку тщательно прощупывает область рубца. При малейшем подозрении на несостоятельность рубца необходима госпитализация.

Подавляющее большинство женщин с рубцом на матке родоразрешают путем повторного кесарева сечения. Самопроизвольные роды продолжают оставаться редким явлением в повседневной акушерской практике. Причиной этому является, прежде всего, опасность разрыва матки по рубцу в связи с тем, что, как правило, нет полной уверенности в его полноценности.

При сомнении в том, что стенка матки выдержит нагрузку при родах, производят кесарево сечение до начала родовой деятельности. Но и в том случае, когда женщина начинает рожать сама, состояние матки постоянно контролирует акушер, а при малейшем затруднении в течение родов или угрозе разрыва рубца все-таки проводят кесарево сечение. Таким образом, после кесарева сечения способность к беременности, как правило, не страдает, в течение беременности риск прерывания несколько повышен, а ведение родов решают либо в пользу очередного кесарева сечения, либо женщина начинает рожать сама, но в любой момент роды могут закончить оперативным путем.

Список литературы

1. Акушерство и гинекология. Руководство для врачей и студентов/ Под ред. Г.М. Савельевой, Г.М. Сичинава. – М. Медицина, 1997г

2. Афанасьев А.А. Ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке: Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук – М., 1997

3. Басин Б.М., Барбанчик И.Ф. К вопросу о разрывах матки по рубцу после кесарева сечения // Сборник научных трудов Омского мед. ин-та. – Омск, 1993 - № 110. – С.60-67.

4. Бодяжина В.И., Семенченко И.Б. Акушерство. – М.: Феникс, 2005, 477 с.,

5. Гуменюк Е. Г., Погодин О. К., Власова Т. А. Акушерство: Физиология беременности. – М.: ИнтелТек, 2004, 170 с.

6. Клиническое акушерство / Под ред. И.В. Дуда, В.И. Дуда. – Минск: Вышэйшая школа, 1997.

7. Лысак Л.А. Акушерство. – М.: Феникс, 2004, 378 с.

1 Гуменюк Е. Г., Погодин О. К., Власова Т. А. Акушерство: Физиология беременности. – М.: ИнтелТек, 2004, 170 с.