92741 (Особенности ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке)

Содержание

Введение

1. Рубец на матке: причины возникновения

2. Особенности подготовки к беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения

3. Особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке

4. Особенности ведения родов у женщин с рубцом на матке

5. Разрыв матки по рубцу во время родов

Заключение

Список литературы

Введение

В связи со значительной частотой кесарева сечения и увеличением количества консервативно-пластических операций на матке соответственно возросло и число женщин с рубцом на матке.

Выбор тактики ведения беременных с рубцом на матке, оптимальных сроков и методов их родоразрешения нередко представляет значительные трудности, и в каждом конкретном наблюдении должен решаться отдельно.

Основными предпосылками хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца являются оптимальные условия кровоснабжения тканей, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области рубца¹.

Целью данной работы является изучение особенностей ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.

В работе поставлены следующие задачи:

• рассмотреть причины появления рубца на матке;

• рассмотреть особенности подготовки к беременности у женщин с рубцом на матке;

• рассмотреть особенности течения беременности у женщин с рубцом на матке;

• рассмотреть особенности ведения родов у женщин с рубцом на матке;

• рассмотреть особенности разрывов матки по рубцу по время родов.

1. Рубец на матке: причины возникновения

Причинами возникновения рубца на матке являются: консервативная миомэктомия, кесарево сечение, перфорация матки во время искусственного аборта.

При кесаревом сечении в предыдущих родах важно знать, каким разрезом на матке была проведена операция - поперечным или продольным. При плановых операциях кесарево сечение проводится поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Рубец при таком разрезе чаще бывает более полноценным (края разреза хорошо сопоставлены, срослись, и мышцы матки могут перенести последующую беременность и роды), чем при продольном разрезе на матке, который в основном применяется при необходимости срочного родоразрешения (кровотечение, острая кислородная недостаточность плода и т.д.)².

После консервативной миомэктомии (КМЭ - операции, при которой матку сохраняют, а удаляют только узлы миомы), если удалось удалить узлы миомы без вскрытия полости матки при небольших поверхностно расположенных узлах, рубец получается более полноценным, чем при вскрытии полости матки при межмышечных узлах с тенденцией роста в сторону полости матки.

Если перфорация матки во время искусственного аборта обошлась без операции и зашивания участка ранения, значит, перфорационное отверстие было незначительным и, соответственно, рубец - также небольшим. При более обширных повреждениях, если понадобилась операция с ушиванием перфорационного отверстия, необходима оценка состояния рубца до наступления очередной беременности и во время нее.

Какие опасности таит в себе рубец на матке? Конечно, в первую очередь это возможность разрыва матки по старому рубцу, что может быть при его неполноценности как во время беременности, так и в родах.

Так как матка представляет собой мышечный орган, то очень важно знать, как заживает стенка матки после любой операции, будь то кесарево сечение, КМЭ или ушивание перфорационного отверстия на матке. Если происходит полное или почти полное восстановление мышечных волокон, то обычно рубец получается полноценным. Вместе со сроком беременности и ростом матки рубец также способен растягиваться, он эластичен. Если же вместо мышечной ткани в рубце преобладает соединительная, то такой рубец неполноценен, и высока вероятность разрыва матки по рубцу в последние недели беременности или в родах.

Факторами риска образования неполноценного рубца на матке считаются:

• корпоральное кесарево сечение - разрез вдоль матки, КМЭ со вскрытием полости матки;

• воспалительные процессы в восстановительном периоде после операции;

• небольшой срок (до 2 лет) со времени образования рубца на матке до наступления данной беременности;

• аборты, выскабливания в послеоперационном периоде до наступления данной беременности;

• болевые ощущения в области рубца на матке.

Чтобы рубец на матке получился полноценным, необходимо выдержать время после кесарева сечения, КМЭ или перфорации матки. Оптимальный срок покоя - не меньше 2 лет. Во избежание выскабливаний матки в послеоперационном периоде обязательно предохранение; это может быть как гормональная контрацепция, так и механическая (презерватив в сочетании со спермицидами). Раннее применение внутиматочной контрацепции (спираль) не приветствуется.

2. Особенности подготовки к беременности при наличии рубца на матке после кесарева сечения

Кесарево сечение - извлечение ребенка из матки не через естественные родовые пути, а через разрез передней брюшной стенки и стенки матки. Малое кесарево сечение отличается от обычного только сроком беременности. Но все остальные повреждения - брюшной стенки, стенки матки - те же самые.

Исходя из этой травмы, нанесенной живому органу, акушеры и рекомендуют женщине после операции предохраняться от беременности не менее года. Однако в последние годы стали говорить и о втором рубеже ожидания. Если раньше считали, что чем больше перерыв между кесаревым сечением и следующей беременностью, тем лучше, то нынче мнение изменилось. Дело в том, что шрам на месте разреза матки со временем все больше заменяется грубой рубцовой тканью. Она не растягивается, а потому может быть причиной выкидыша или даже разрыва матки, поскольку резко отстает от всей остальной мышцы во время развития беременности.

Известно, что толщина стенки небеременной матки 2-3 см, а в конце беременности - около 2 мм. Тем не менее, матка вполне выдерживает нагрузку в виде схваток, лишь бы не было помех. А именно такой помехой и может стать грубый рубец. Поэтому нужно уловить момент, когда стенка матки хорошо заживет, но шрам еще не станет грубым. Поэтому современный совет женщинам, перенесшим кесарево сечение, таков: беременеть не раньше чем через год после операции, но и не позже чем через 2 года.

Конечно, эти цифры - средние, кроме перерыва стоит, готовясь к беременности, провести специальное исследование состояния рубца - гистероскопию. Для этого в матку вводят оптический прибор гистероскоп и изнутри осматривают ее стенку. Во время беременности такое исследование уже не делают, a ультразвуковое исследование чаще всего не показывает действительную картину³.

Степень полноценности заживления рассеченной стенки матки является одной из основополагающих проблем последующей беременности и успешного ее завершения.

На характер заживления рассеченной стенки матки оказывает влияние целый ряд факторов:

• состояние организма беременной накануне родов;

• характер микрофлоры родовых путей;

• длительность безводного промежутка;

• характер осложнений в родах;

• локализация разреза на матке;

• техника ушивания разреза на матке;

• качество шовного материала;

• продолжительность операции;

• величина кровопотери;

• характер течения и ведения послеоперационного периода.

При наличии продольного (корпорального) разреза на матке с течением времени после операции рубец на матке, в конце концов, во всех случаях становится несостоятельным.

Учитывая это обстоятельство, принципиальным (при наличии корпорального разреза) является промежуток времени, прошедший от момента операции до наступления последующей беременности. При этом наименьший риск несостоятельности рубца на матке при последующей беременности определяется через два года после операции, но не более четырех лет.

Степень подобных нарушений в значительно меньшей степени выражена при наличии поперечного рубца. При этом промежуток времени между предшествующим кесаревым сечением и наступлением настоящей беременности не оказывает выраженного отрицательного влияния на характер состоятельности рубца.

В рамках планирования последующей после кесарева сечения беременности в течение первых 6-8 месяцев после операции с целью контрацепции рекомендуется применение презерватива. При отсутствии вскармливания ребенка грудью, а так же других противопоказаний возможно использование гормональных контрацептивов.

В последующем, не ранее чем через 6 месяцев после операции, наиболее рациональным является применение внутриматочной спирали (ВМС) при отсутствии противопоказаний. Как свидетельствует клинический опыт, частота осложнений при использовании ВМС не выше таковой среди всех женщин, использующих этот метод контрацепции. Запланированная последующая беременность может быть рекомендована через 2 - 3 месяца после отмены гормональных контрацептивов или ВМС, но не ранее чем через 1 год после предыдущего кесарева сечения.

После кесарева сечения особенно важно, чтобы повторная беременность была запланированной и протекала правильно. Еще до ее наступления женщина должна обратиться к врачу для того, чтобы дать объективную оценку рубца. Из существующих методов практическую значимость имеют гистерография и гистероскопия.

Гистерография – это рентгеновские снимки в прямой и боковой проекциях, полученные после введения в матку контрастного вещества. Выполняется это исследование на 18-21 день менструального цикла, не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекции⁴.

Признаки, которые могут быть обнаружены при таком исследовании и свидетельствовать о несостоятельности рубца с одной стороны могут быть связаны с наличием спаечного процесса в брюшной полости, а с другой стороны могут быть обусловлены непосредственно самой несостоятельностью (зазубренные контуры внутренней поверхности матки, углубления различной величины и формы, проникающие в толщу мышечной оболочки).

Дополняющим методом диагностики является гистероскопия, с помощью которой, используя специальный оптический прибор, можно осмотреть стенки матки изнутри. Исследование можно проводить не ранее, чем через 6 месяцев после операции на 4-5 день менструального цикла, когда функциональный слой эндометрия полностью отторгается, и через тонкий базальный слой видна подлежащая ткань.

Наиболее благоприятная картина, когда рубца на матке практически не видно. Это свидетельствует о максимальном восстановлении организма.

Ниже приведены признаки, по которым врачи судят о неполноценности рубца у беременных.

Во время УЗИ определяется истончение нижнего маточного сегмента в области рубца (меньше 3 мм), плотные включения в значительном количестве в области рубца, что указывает на соединительно-тканный компонент в области рубца.

При пальпации (ощупывании) акушером-гинекологом области рубца на матке после смещения в сторону рубца на коже, матка обычно сокращается равномерно при полноценном рубце и неравномерно - при неполноценном, образуя углубления в передней стенке матки. Определяется также местная (локальная) болезненность в области рубца на матке.

Могут возникать боли в области послеоперационного рубца. Если женщина с рубцом на матке жалуется на боли, необходимо разобраться, в чем их причина. Чаще всего они связаны с угрозой выкидыша, спайками в малом тазу или растяжением рубца на матке. Боли, связанные со спайками в малом тазу, проходят с изменением положения тела. Они не связаны с тонусом матки и не проходят при приеме спазмолитиков. Боли, связанные с угрозой выкидыша, возникают при напряжении матки, что чувствует и сама беременная. В расслабленном состоянии эти боли проходят. На неполноценность рубца указывают локальные боли в области рубца, не связанные с тонусом матки и не проходящие при приеме спазмолитических препаратов⁵.

При неполноценности рубца на рентгеновских снимках, полученных после введения в полость матки контрастного вещества, определяются ниши, изменение контуров матки и т.д.

Розовый цвет рубца при гистероскопии говорит о его полноценности и состоятельности, так как указывает на мышечную ткань, а большое количество включений белого цвета, деформации в области рубца заставляют думать о его неполноценности.

Врачи оценивают и другие показатели, например, из какой ткани сформировался рубец. Лучше, когда преобладает мышечная ткань, а не смешанная и тем более не соединительная.

На неполноценность рубца обычно указывают локальные вдавления, втяжения или утолщения в области рубца. Белесоватый цвет ткани рубца свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента, а втяжения – об истончении миометрия в результате неполноценной регенерации.

В конце первого года после операции желательно провести оба эти исследования или хотя бы одно из них. Считается, что рубец окончательно формируется к концу первого года после кесарева сечения, и дальше не изменяется.

Однако при планировании повторной беременности провести гистероскопию нужно обязательно – только после этого обследования станет ясно, возможна ли беременность вообще, т.к. беременность женщины с рубцом из соединительной ткани опасна для жизни, как матери, так и будущего ребенка.