91595 (История болезни - острый пиелонефрит), страница 2
Описание файла
Документ из архива "История болезни - острый пиелонефрит", который расположен в категории "". Всё это находится в предмете "медицина" из , которые можно найти в файловом архиве . Не смотря на прямую связь этого архива с , его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "курсовые/домашние работы", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.
Онлайн просмотр документа "91595"
Текст 2 страницы из документа "91595"
Креатинин 88 ммоль/л
К+ 4,8 ммоль/л
Са++ 2,45 ммоль/л
Хлориды 95 ммоль/л
Анализ мочи.
Цвет соломенно-желтый Белок 0 г/л
Прозрачная Сахар 0
Реакция кислая Уробилин (-)
Уд. вес 1,025 Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 5-8 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский 1-4 в поле зрения
Анализ крови на RW – отрицательный
Обзорная и Экскреторная урография.
На урограммах (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный.
Заключение: Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени.
УЗИ почек.
Правая почка :размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена.
Левая почка: размеры 115х52см, подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений.
План лечения
-
Диета – стол N 7.
-
Режим палатный.
-
Медикаментозная терапия.
-
Антибиотики.
-
Уросептики.
-
Спазмолитики.
-
Уролитики.
-
Симптоматические лекарственные средства.
Клинический диагноз и его обоснование:
Хронический пиелонефрит, поставлены на основе:
1. Жалоб на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующую в пах и усиливающуюся при физической нагрузке. Температура тела 37,7С.
2. Данных анамнеза: Считает себя больной с --------, когда впервые появились острые, интенсивные, непрерывные, тянущие боли в правой поясничной области.
3. Данных физикального обследования: Поясничная область. Симптом поколачивания (с-м Пастернацкого) положительный. Надлобковая область. Над лоном определяется тимпанический звук.
Пальпация: При глубокой пальпации лежа пальпируется правая почка. Пальпация болезненна. Нарушение мочеиспускания. Учитывая основные жалобы больной можно сделать о том, поражена правая почка.
4. Лаб. методов: лейкоцитоз в крови.
5. Инструментальных методов: УЗИ И УРОГРАФИИ.
Правая почка: размеры 113х52см, подвижность сохранена, контуры ровные, паренхима 17мм, обычной эхогенности, в средней чашечке эхоплотность 4мм, ЧЛС не расширена.
Левая почка: размеры 115х52см,подвижность сохранена контуры ровные, паренхима 18мм, ЧЛС без изменений.
На урограммах 7-15-20 (стоя) правая почка 10х5 см, расположены ниже нормы на 3см. Лоханка 3х2 см, напряжена. Чашечки до 10см деформированы. Лоханка и Мочеточник не изменен. Левая почка 12х6см, расположена обычно. Мочевой пузырь обычный.
Заключение: Признаки двустороннего хронического пиелонефрита с расширением и деформацией чашек слева, лоханки справа. Нефроптоз справа 1степени.
Дневник наблюдения
Первый день курации:-------------.
Ч.с.с. 78
АД 120/70
Ч.д.д 20
Утром ţ 37.5
Вечером 37,8
Состояние удовлетворительное. Жалобы: слабость, головная боль, боль в правой поясничной области. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с белым налетом. Живот мягкий, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный. Мышцы не напряжены. Проводится антибактериальная терапия. Диета N7,палатный режим. Процедуры ЛФК.
Второй день курации: ----------.
Ч.с.с. 78
АД 120/70
Ч.д.д 20
Утром ţ 37.5
Вечером 37,8
Состояние удовлетворительное. Жалобы: слабость, головная боль, боль в правой поясничной области. Кожный покров обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык суховат, с белым налетом. Живот мягкий, не вздут, в акте дыхания участвует, при пальпации безболезненный. Мышцы не напряжены. Проводится антибактериальная терапия. Диета N7,палатный режим. Процедуры ЛФК.
Эпикриз
Ф.И.О.– ---------------------------
Возраст – 20 лет;
Профессия – ------------------------
Место жительства – ------------------------------
Дата и час поступления – ---------------------------;
Предварительный диагноз – О. пиелонефрит.
Клинический диагноз – Хр. пиелонефрит
Дата курации – ------------------------------------г.;
Больная поступила в отделение нефрологии ---------------. В больницу доставлена бригадой скорой помощи. Жалобы на постоянную ноющую боль в правой поясничной области, иррадиирующие в пах, усиливающиеся при нагрузке. Постоянно беспокоят приступы тошноты и рвоты. Температура тела 37,7С. В результате обследования: ОАМ, УЗИ почек, обзорной и экскреторной урографии, был поставлен диагноз Обострение правостороннего хр. пиелонефрита с осложнением нефроптоз 1степени.
На фоне проведенного комплексного лечения состояние больной с положительной динамикой, приступ почечной колики купирован, общее состояние больной улучшилось, нормализовалось самочувствие и она выписана из стационара в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.
-
Динамическое медикаментозное лечение.
-
Антибиотики.
-
Уросептики.
-
Спазмолитики.
-
Уролитики.
-
Симптоматические лекарственные средства.
-
Дозирование физической нагрузки.
-
Соблюдение диеты с исключением легкоусвояемых углеводов.
-
Еженедельное посещение в течение месяца нефролога по месту жительства.