pn_ae_g-12-005-91 (ПНАЭ Г-12-005-91), страница 4

Приводятся сведения об имевших место ранее на данной АС аналогичных нарушениях (номер энергоблока, дата нарушения).

2. ПОСЛЕДСТВИЯ НАРУШЕНИЯ

Приводятся данные о реальных последствиях нарушения для безопасности и надежности эксплуатации, включая радиационные последствия (если таковые были) для персонала АС, населения, окружающей среды и т.д., по следующим пунктам:

2.1. Отклонение от пределов и/или условий безопасной эксплуатации (конкретно - в чем проявилось, дать ссылку на соответствующий пункт технологического регламента или инструкции по эксплуатации).

2.2. Выход радиоактивных продуктов за установленные границы (величина и изотопный состав выброса).

2.3. Облучение лиц из числа персонала, населения (в мЗв/чел).

2.4. Загрязнение радиоактивными продуктами: оборудования, помещений и площадки АС, территории за пределами площадки АС (площадь поверхности, уровень и вид загрязнения).

2.5. Время простоя энергоблока (в часах).

2.6. Недовыработка электрической (в млн. кВт ч) и тепловой (в Гкал) энергии.

3. ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЯ (НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И КОРЕННЫЕ)

В этом разделе приводятся результаты анализа всех непосредственных и соответствующих коренных причин события или последовательности событий, имевших место в ходе нарушения в работе АС.

3.1. Перечень событий в ходе нарушения.

Приводится в хронологической последовательности в табличной форме перечень аномальных событий, происшедших в ходе нарушения. Указывается характер этих событий: отказы оборудования, недостатки процедур (эксплуатационной, нормативно-технической документации), неправильные действия персонала.

NN п/п

Время

Событие (действие)

Характер события (действия)

3.2. Непосредственные причины событий.

Непосредственные причины - это причины, послужившие инициаторами событий, приведших к отклонению от режима нормальной эксплуатации энергоблока, отказу канала СБ и т.п.

Указывается непосредственная причина каждого события в той последовательности, в какой дан перечень этих событий (с соблюдением порядковых номеров событий (действий).

Подробный перечень непосредственных причин событий содержится в п.5.1. "Словаря кодов" (см. Приложение 4).

3.3. Коренные причины событий.

Коренные причины - это причины, которые создали условия для проявления непосредственных причин.

Указываются коренные причины каждого события в той последовательности, в какой дан перечень этих событий (с соблюдением порядковых номеров событий (действий).

Подробный перечень коренных причин событий содержится в п.5.2 "Словаря кодов" (см. Приложение 4).

По каждой коренной причине должны быть указаны недостатки процедур, которые не выявили и/или не устранили скрытый недостаток в работоспособности оборудования, применимости процедур, подготовленности персонала.

При указании коренных причин приводятся наименования организаций, предприятий или категорий персонала АС, из-за недостатков в работе которых стало возможно событие.

4. ОЦЕНКА С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ

В этом разделе указывается о последствиях для безопасной эксплуатации энергоблока (АС), которые имели место или могли иметь место в случае какого-либо иного хода событий и/или действий персонала.

Из перечня всех событий в ходе нарушения выбираются события, важные для безопасности, приводятся в хронологической последовательности в следующей форме:

NN п/п

Время

Событие (действие)

Отклонение от регламента, инструкции

Дается оценка важности и последствий каждого выбранного события с точки зрения безопасности, чтобы установить, могло ли оно стать более тяжелым в реальных и других возможных условиях.

5. НЕДОСТАТКИ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ

Здесь указываются недостатки, не связанные непосредственно с данным нарушением, но являющиеся потенциальными предвестниками нарушений:

5.1. В действиях персонала АС.

5.2. В работе оборудования и систем нормальной эксплуатации.

5.3. В работе оборудования и систем безопасности.

5.4. В работе систем управления.

5.5. В техническом обслуживании и ремонте.

5.6. В эксплуатационной документации.

5.7. В организации эксплуатации.

6. КОРРЕКТИРУЮЩИЕ МЕРЫ

Корректирующие меры, рекомендуемые комиссией по расследованию нарушений в работе АС, подразделяются на 2 типа: подлежащие выполнению (6.1) и рекомендуемые к выполнению (6.2). Оба эти типа имеют одинаковую структуру по определенным областям деятельности:

6.1(2).1. По ремонту оборудования.

6.1(2).2. По замене оборудования.

6.1(2).3. По эксплуатации оборудования.

6.1(2).4. По конструированию оборудования.

6.1(2).5. По проектированию.

6.1(2).6. По изготовлению оборудования.

6.1(2).7. По сооружению.

6.1(2).8. По монтажу.

6.1(2).9. По наладке.

6.1(2).10. По нормативно-технической, эксплуатационной документации.

6.1(2).11. По персоналу.

6.1(2).12. По процедуре выявления и устранения скрытых недостатков в работоспособности оборудования, применимости процедур, подготовленности персонала.

К корректирующим мерам, подлежащим выполнению, относятся мероприятия, направленные на восстановление работоспособного состояния энергоблока АС, предотвращение возникновения аналогичных или других нарушений в будущем, принятие и выполнение которых находятся в компетенции руководства АС или комиссии по расследованию, а также мероприятия, направленные на выполнение безусловных требований нормативно-технических документов.

К корректирующим мерам, рекомендуемым к выполнению, относятся мероприятия, которые могут быть выполнены по решению эксплуатирующей организации, предприятий или организаций, занимающихся конструированием, проектированием, изготовлением, монтажом, наладкой, ремонтом, разработкой нормативно-технической и другой документации, или по согласованию с этими организациями, а также мероприятия, требующие проведения исследований.

По каждому мероприятию обязательно указывается наименование подразделений АС, предприятий или организаций-исполнителей (или рекомендуемых исполнителей) и срок выполнения мероприятия (или рекомендуемый срок выполнения).

7. ПЕРЕЧЕНЬ ПРИЛОЖЕНИЙ

Перечень приложений к отчету определяется комиссией по расследованию и приводится в п.7 отчета.

К отчету о нарушении в работе АС должны быть приложены диаграммы изменения основных параметров 1 и 2 контуров, распечатки регистрации изменения состояния основного технологического оборудования в аварийных режимах, данные обследования радиационной обстановки, данные о переоблучении персонала, объяснительные записки персонала, необходимые технологические схемы или их фрагменты, чертежи, эскизы, фотографии поврежденного оборудования и мест металлографических и других исследований, акты вскрытия (разборки) на АС поврежденного оборудования, справки метеостанций и выписки из проекта или расчета (при нарушениях из-за стихийных явлений) и другие материалы, подтверждающие выводы комиссии относительно причин нарушения, а также, при необходимости, заключения специалистов, привлекавшихся к расследованию.

По каждой единице отказавшего, поврежденного или дефектного оборудования должны быть приведены следующие данные:

• краткое описание отказа, повреждения или дефекта;

• станционное обозначение;

• тип (марка);

• заводской номер;

• предприятие-изготовитель;

• даты изготовления и ввода в эксплуатацию;

• дата и вид последнего (перед нарушением) ремонта;

• качественные результаты последнего (перед нарушением) осмотра, испытания (соответствие требованиям нормативно-технической и эксплуатационной документации);

• время восстановления;

• наработка оборудования с начала эксплуатации и с момента последнего его отказа, повреждения или дефекта;

• имели ли место ранее (когда) аналогичные отказы, повреждения или дефекты данного или аналогичного оборудования.

К отчету о нарушении в работе АС должны быть приложены следующие сведения о персонале АС, допустившем неправильные действия:

• фамилия, имя, отчество;

• возраст;

• должность, разряд;

• образование и специальность;

• общий стаж работы на АС и стаж работы в данной должности;

• результаты проверки знаний нормативно-технической документации и эксплуатационных инструкций за последние 3 года;

• данные о прохождении подготовки в учебно-тренировочных пунктах, центрах и противоаварийных тренировок;

• условия проживания, состав семьи;

• заключение психолога по следующим вопросам:

- эргономические недостатки в организации рабочего места;

- оценка психологической ситуации в процессе события.

8. СОСТАВ КОМИССИИ ПО РАССЛЕДОВАНИЮ

Указываются должность, место работы, фамилии и инициалы, подписи председателя и членов комиссии, а также других участников расследования (без подписей) в следующей форме:

Председатель комиссии:

(Должность, наименование организации (предприятия)

(Фамилия, и., о.)

(Подпись)

Члены комиссии:

(Должность, наименование организаций (предприятий)

(Фамилия., и., о.)

(Подпись)

Другие участники расследования:

(Должность, наименование организаций (предприятий)

(Фамилии., и., о.)

9. КОДИРОВАННАЯ ИНФОРМАЦИОННАЯ КАРТА

Заполняется на АС по "Словарю кодов", приведенному в Приложении 4. В каждом пункте после двоеточия проставляются соответствующие цифры и обозначения из указанного словаря кодов. При кодировании необходимо указать все коды, относящиеся к данному нарушению.

Главная цель кодирования нарушений в работе АС заключается в том, чтобы имелась возможность оперативного поиска хранящейся в компьютеризованной базе данных информации о нарушениях и извлечения из базы необходимых данных.

Коды разделены по следующим 8 областям:

9.1. Категории нарушения.

Это поле определяет все категории, к которым относится данное нарушение.

9.2. Состояние энергоблока до нарушения.

Это поле определяет состояние энергоблока перед нарушением.

9.3. Отказавшие/затронутые системы.

Поля 3.1 - 3.L определяют основные технологические системы, системы безопасности и сооружения энергоблока, которые:

• отказали или утратили способность выполнять свои нормальные функции, вследствие чего инициировали нарушение или дали толчок его развитию;

• отказали или утратили свои нормальные функции в результате нарушения;

• функционировали как предусмотрено проектом, но вызвали развитие нарушения;

• функционировали как предусмотрено проектом, однако в процессе функционирования были отмечены отказы элементов данной системы (например, отказ работающего насоса системы и успешное включение резервного насоса).

Поле 3.М определяет вспомогательные системы обеспечения работоспособности оборудования основных систем, которые:

• отказали или утратили способность выполнять свои нормальные функции, вследствие чего инициировали отказ оборудования или основных систем в целом;

• отказали или утратили способность выполнять свои нормальные функции в результате нарушения.

9.4. Отказавшее/затронутое оборудование.

Это поле определяет:

• оборудование отказавших/затронутых систем, которое отказало или утратило способность выполнять свои нормальные функции, вследствие чего инициировало нарушение или дало толчок его развитию;

• оборудование отказавших/затронутых систем, которое отказало или утратило способность выполнять свои нормальные функции в результате нарушения.

9.5. Причины нарушения.

Это поле определяет причины событий в ходе нарушения. Для последовательных событий в ходе нарушения должны быть выделены все причины каждой стадии развития. Каждая непосредственная причины должна быть увязана с соответствующей коренной причиной или причинами.