94867 (Фармакология лекарственных веществ)

Тема 1: Введение

Яды в малых количествах -... лекарства,

а самые полезные препараты в чрезмерных

дозах - ядовиты.

Вильям Витринг 1789 г.

Лекарственные средства сопутствуют человека в течение всей его жизни: от рождения до смерти. Потребление медикаментов стало нормой повседневной жизни. По данным ВОЗ, лекарственная терапия составляет 90% от всех видов медицинской помощи.

Если принять во внимание утверждение инженеров, что безопасен лишь самолет, который стоит на земле в безветренную погоду на недействующем аэродроме, то и безопасное лекарственное средство лишь то, которое находится в закрытой упаковке.

Арсенал современных лекарственных препаратов очень велик. В России зарегистрировано примерно 16,5 тыс. Разумеется, каждый практический врач оперирует лишь небольшим числом лекарств в рамках своей основной специальности – обычно он неплохо знает несколько десятков, в лучшем случае – 100-150 препаратов. Но даже и в этой ситуации врачу не всегда удается главное: назначить больному «его» лекарство – высокоэффективное и безопасное для данного конкретного пациента. При этом «допустимыми нормативами» эксперты ВОЗ считают до 9% ошибочных назначений, обычный уровень на Западе – 6-8%, в России – до 25%.

КФ – наука, занимающаяся изучением ЛС в применении к человеку. Она ставит своей целью оптимизировать лекарственную терапию человека, т.е. сделать ее максимально эффективной и безопасной.

Клиническая фармакология изучает лечебные качества лекарств, вопросы их взаимодействия с организмом человека, определяет дозы и схемы применения при различных заболеваниях.

Клиническая фармакология является базой для рациональной фармакотерапии и позволяет оптимизировать последнюю, снизив количество ошибок.

Время от момента поступления препарата в организм до развития соответствующего терапевтического действия можно условно разделить на 4 этапа:

- фармацевтический процесс – высвобождение активного вещества изх наполнителя и поступление в организм больного

- фармакокинетический процесс – поступление препарата в область его действия

- фармакодинамический процесс – реализация определенного фармакологического эффекта

- терапевтический процесс – переход фармакологического эффекта в соответствующее терапевтическое действие.

Фармакотерапия – интегральное понятие, обозначающее совокупность методов лечения, основанных на применении ЛС.

Основная задача фармакотерапии - повышение качества жизни больного. Качество жизни определяют по следующим критериям:

- физическая подвижность;

- отсутствие болей и дискомфорта;

- способность обслуживать самого себя;

- способность к нормальной социальной активности.

Назначение медикаментозных средств нельзя проводить “на всякий случай”, без определенных показаний.

Риск, связанный с приемом лекарственных средств, стал основной медицинской проблемой за последние 40 лет. Эта озабоченность усилилась после несчастья с талидомидом в 1960-61 гг., когда после приема его беременными женщинами, родились дети, ужаснувшие мир своим уродством. Это был исключительно драматический пример из всей практики лекарственной терапии.

Так не менее в Канаде лекарственные препараты постоянно принимают 37% женщин и 27% мужчин. Житель Дании получает дозу транквилизатора каждые 2 дня. В Великобритании в одном случае из 10 ночной сон поддерживается снотворным.

При любом патологическом процессе в организме “включается” компенсаторные и приспособительные механизмы, способствующие выздоровлению.

Фармакотерапия - один из основных методов консервативного лечения. Современная фармакотерапия представляет собой быстро развивающееся направление клинической медицины и разрабатывает научную систему применения ЛС. Динамика симптомов заболевания в процессе фармакотерапии может быть критерием клинической оценки качества и степени достигаемого фармакологического эффекта.

Главный принцип клинической фармакотерапии - рациональность. Выбор препаратов должен быть минимальным по количеству названий и доз и одновременно адекватным тяжести заболевания, чтобы оказать действенную помощь страдающему человеку.

Фармакотерапия должна быть эффективной, т.е. обеспечивать в определенных клинических ситуациях успешное решение поставленных задач лечения. Стратегические цели фармакотерапии могут быть разными: излечение (в традиционном понимании), замедление развития или купирование обострения, профилактика развития заболевания (и его осложнений) или устранение тягостных или прогностически неблагоприятных симптомов. При хронических заболеваниях медицинская наука определила основной целью лечения больных контроль над заболеванием при хорошем качестве жизни (т.е. субъективно хорошем состоянии больного, физической подвижности, отсутствии болей и дискомфорта, способности обслуживать самого себя, социальной активности).

Виды фармакотерапии:

1. этиотропная (устранение причины заболевания)

2. патогенетическая (влияющая на механизм заболевания)

3. заместительная (компенсация недостатка в организме жизненно важных веществ)

4. симптоматическая (устранение отдельных синдромов или симптомов заболевания)

5. общеукрепляющая (восстановление нарушенных звеньев адаптационной системы организма)

6. профилактическая (предупреждение развития острого процесса или обострения хронического).

При остром заболевании наиболее часто лечение начинают с этиотропной или патогенетической терапии. При обострении хронических заболеваний выбор вида фармакотерапии зависит от характера, тяжести и локализации патологического процесса, возраста и пола больного, состояния его компенсаторных систем, в большинстве случаев лечение включает все виды фармакотерапии.

Рациональная фармакотерапия конкретного больного включает решение следующих задач:

• определение показаний к фармакотерпии и ее цели

• выбор ЛС или комбинации ЛС

• выбор путей и способов введения, а также форм выпуска ЛС

• определение индивидуальной дозы и режима дозирования ЛС

• коррекция режимов дозирования ЛС в процессе лечения

• выбор критериев, методов, средств и сроков контроля фармакотерапии

• обоснование сроков и длительности фармакотерапии

• определение показаний и технологии отмены ЛС.

С чего необходимо начинать проведение фармакотерпии?

Перед началом фармакотерапии следует определить необходимость ее проведения.

Если вмешательство в течение заболевания необходимо, препарат можно назначать при условии, что вероятность его терапевтического эффекта больше вероятности нежелательных последствий его применения.

Фармакотерапия не показана, если заболевание не изменяет качества жизни больного, прогнозируемый ее исход не зависит от применения ЛС, а также, если нелекарственные способы лечения эффективны и безопасны, более предпочтительны или неизбежны (например, необходимость экстренной хирургической операции).

Один из важнейших принципов клинической фармакологии – назначать лекарство, когда для этого есть показания. Назначение «на всякий случай» витаминов группы В, проявляющих у ряда людей аллергенные свойства, повышает число анафилактических реакций. Повышенная температура – это защитная реакция организма, и в подавляющем числе случаев при температуре ниже 38 С назначение жаропонижающих не требуется. «Притчей во языцех» стало рутинное назначение антибиотиков при вирусных заболеваниях с первого дня болезни для «профилактики вторичной инфекции». Доказано, что число бактериальных осложнений при вирусной инфекции не зависит от применения антибиотиков, а при ретроспективном анализе случаев АШ на антибиотики с летальным исходом было установлено, что в 60% случаев показаний для их назначения не было.

Современный врач должен ориентироваться в наличии и результатах контролируемых клинических испытаний. Множество традиционно используемых препаратов испытаний такого рода не выдерживают. Далеко не всегда реклама препаратов соответствует их реальным качествам. При этом стоит обращать внимание на репутацию фирмы, производящей лекарства, поскольку одни и те же лекарства, производимые разными фирмами, могут иметь серьезные качественные отличия.

Приняв решение о назначении какой-то группы, врач выбирает конкретный препарат. В последние годы лечение часто начинают с регламентированных ЛС. Регламентированные препараты первого выбора при многих распространенных заболеваниях хорошо известны, их, как правило, и назначают. Препарат первого выбора включен в государственный перечень жизненно важных средств, имеется в формуляре лечебного учреждения и предлагается в утвержденных стандартных схемах лечения для рассматриваемой категории больных. При указании в анамнезе на непереносимость или достоверное отсутствие эффекта при применении регламентированного препарата выбирают другой, соответствующий оптимальному. Он тоже может оказаться регламентированным препаратом, однако в конкретной клинической ситуации может возникнуть необходимость в выборе нестандартного препарата.

После выбора препарата необходимо уточнить информацию о начале и времени развития максимального его действия, всех фармакологических эффектах и обязательно соотнести риск развития нежелательных эффектов с сопутствующими заболеваниями у конкретного больного. После этого иногда приходится отказаться от применения выбранного ЛС. Например, при наличии всех показаний к назначению больному нитратов, их не назначают при сопутствующей глаукоме или повышении внутричерепного давления.

Лечение обычно назначают с регламентированной средней дозы и рекомендованного режима приема препарата (с учетом пути введения). При определении индивидуальной дозы препарата исходят из представления о его средней дозе, т.е. дозе, обеспечивающей терапевтические концентрации ЛС в организме при избранном пути введения у большинства больных. Индивидуальную дозу определяют как отклонение от средней, необходимой для конкретного случая. Необходимость в уменьшении дозы возникает в связи с возрастными изменениями, при нарушении функций органов, участвующих в элиминации ЛС, нарушении гомеостаза, изменении чувствительности рецепторов в органах-мишенях, индивидуальной гиперчувствительности и т.д.

Препарат в дозах, превышающих средние, назначают при снижении биодоступности ЛС, низкой чувствительности к нему больного, а также применении препаратов, ослабляющих его эффекты. Индивидуальная доза ЛС может существенно отличаться от указанной в справочниках и руководствах. В процессе применения дозу корректируют.

Курс лечения может колебаться от однократного введения лекарства до пожизненного введения.

Своевременная отмена ЛС – важный этап фармакотерапии. Возможны следующие обоснования к отмене ЛС или их комбинации:

- достижение цели фармакотерапии, т.е. купирование патологического процесса либо восстановление функции, нарушение которой служило основанием для назначения лекарственного препарата;

- ослабление или исчезновение терапевтического эффекта, что может быть связано с особенностями фармакологического действия препарата или формированием необратимых изменений в органах-мишенях;

- преобладание противопоказаний над показаниями к применению ЛС в результате развития патологического процесса или возрастание степени риска опасных последствий действия препарата;

- замены на препарат аналогичного действия (например, дигиталисная интоксикация – абсолютное противопоказание к применению всех сердечных гликозидов).

Отмена ЛС противопоказана, если оно служит единственным фактором поддержания жизненно важных функций организма или при его отмене возможна декомпенсация функций, обеспечивающих адаптацию больного к окружающей среде.

Возможны следующие варианты отмены ЛС в зависимости от вероятности развития синдрома отмены:

- прекращение применения ЛС – возможно для подавляющего большинства препаратов при их кратковременном применении;

- постепенное снижение суточной дозы – длительность этого этапа зависит от сроков, необходимых для восстановления вызванных ЛС функциональных изменений (например, угнетенной функции коры надпочечников при длительном приеме глюкокортикостероидов);

- отмена ЛС «под прикрытием» другого ЛС, препятствующего развитию нежелательных последствий отмены (например, отмена клофеллина на фоне β-адреноблокаторов или других антигипретензивных препаратов).

Показанием к комплексной фармакотерапии может служить либо наличие у пациента двух и более разных патологических процессов, при каждом из которых необходимо лекарственное лечение, либо заболевание, при котором показана этиотропная, патогенетическая и/или симптоматическая фармакотерапия.

Цели комбинированного применения ЛС – усиление терапевтического эффекта ( при недостаточной эффективности одного препарата), снижение дозы препарата для ослабления его токсических или нежелательных эффектов либо нейтрализация нежелательного действия основного препарата.

ВИДЫ ДЕЙСТВИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ВЕЩЕСТВ