93571 (Расстройства памяти и интеллекта)

Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н. Бурденко

Кафедра психиатрии с наркологией

РАССТРОЙСТВА ПАМЯТИ И ИНТЕЛЛЕКТА

Воронеж – 2003г.

Распространенность психических заболеваний в современной популяции чрезвычайно высока, при этом регистрируется ежегодный рост заболеваемости психическими расстройствами. Знание симптомов и синдромов психической патологии позволяет правильно оценить уровень психических расстройств, их характер, установить диагноз, разработать индивидуальный подход к лечению, и, что немаловажно, выработать определенную тактику реабилитации таких пациентов. При изучении общей психопатологии значительное место отводится вопросам клиники и диагностики нарушений памяти и интеллекта (интеллектуально-мнестических расстройств). Обнаружение данной патологии всегда должно настораживать врача в отношении наличия у пациента тяжелого психического заболевания и подразумевать оказание ему специализированной помощи (как правило, стационарного уровня). Знание различных особенностей этих расстройств актуально для врача общего профиля в силу их широкой распространенности и частых первичных обращений таких пациентов к терапевтам, неврологам и врачам других специальностей.

В настоящее время в европейской и отечественной психиатрии диагностика психических заболеваний осуществляется согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра - МКБ-10. Данная классификация принципиально отличается по ряду параметров от классических отечественных классификаций психических расстройств и отражает эклектическое направление в психиатрии. В частности, в МКБ-10 объединены синдромологический и нозологический подходы: если этиология и патогенез психического заболевания известны (например, старческое слабоумие, болезни зависимости), то оно диагностируется по нозологическому принципу; если же причины заболевания неясны, а характерные патологоанатомические изменения в головном мозге не установлены, то систематика приближается к синдромологическому подходу (например, аффективные расстройства, изолированное бредовое расстройство, тревожные расстройства, и т.д.).

Согласно МКБ-10, нарушения памяти и интеллекта рассматриваются, преимущественно, в разделе F0 «Органические, включая симптоматические, психические расстройства» и включают:

F00 Деменция при болезни Альцгеймера

F01 Сосудистая деменция

F02 Деменция при болезнях, классифицируемых в других разделах

F03 Деменция неуточненная

F04 Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами.

В разделе F7 «Умственная отсталость» рассматриваются:

F70 Легкая умственная отсталость F71 Умеренная умственная отсталость F72 Тяжелая умственная отсталость F73 Глубокая умственная отсталость

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА

Больной Л. 49 лет, переведен из хирургического отделения, где находился по поводу обострения язвенной болезни желудка, в психиатрическую больницу ввиду выраженных расстройств памяти. Из анамнеза: страдает алкогольной зависимостью около 20 лет, пьянство носит запойный характер. Неоднократно лечился от алкоголизма, перенес 4 алкогольных психоза. В течение последнего года алкоголь не употребляет. Точных данных о характере начала данного состояния нет, так как больной проживает один и сведения о болезни сообщает противоречивые.

Психический статус: Неопрятен. Выглядит старше своих лет. В беседе - инициативы не проявляет, голос тихий, маломодулированный. Верно называет свою фамилию, имя, профессию, имя бывшей супруги. В то же время не знает, где сейчас находится, какое сегодня число, не может сказать, что ел на завтрак. Не может запомнить имя лечащего врача (несмотря на то, что каждый день спрашивает об этом), не помнит, где стоит его кровать. На вопрос, чем он занимался вчера, сообщает: «Занимался починкой мотоцикла, он сломался вчера». Критика к своему состоянию отсутствует.

Вопросы:

1. Какие психопатологические симптомы можно выявить у больного?

2. В рамки какого синдрома можно отнести данные симптомы?

3. Какова должна быть врачебная тактика в данном случае?

4. Каков прогноз заболевания?

ЦЕЛЯМИ данного занятия являются:

1. умение выявить, диагностировать и дать правильную оценку расстройствам памяти и интеллекта;

2. умение оказать первичную и специализированную психиатрическую помощь больным с нарушениями памяти и интеллекта.

Для достижения целей необходимо решить следующие ЗАДАЧИ:

1. знать особенности клиники расстройств памяти и интеллекта;

2. знать их нозологическую принадлежность и клинические особенности при различных органических поражениях головного мозга;

3. уметь в ходе общения с больными выявить данную патологию и правильно отразить это в медицинской документации;

4. знать о правомерности направления больных с подобной симптоматикой на консультацию кврачу-психиатру или, в случае необходимости, о недобровольном психиатрическом освидетельствованиии госпитализации таких больных.

Одной из важнейших сфер человеческой психики является память.

ПАМЯТЬ - это психический процесс отражения и накопления непосредственного и прошлого индивидуального и общественного опыта.

Основными функциями памяти являются рецепция (запоминание), ретенция (сохранение), репродукция (воспроизведение) информации.

Рецепция (запоминание информации) - заключается в том, что определенная информация запечатлевается в нашем сознании, становясь частью нашего жизненного опыта.

Различают два вида рецепции: кратковременную (следы внешних сигналов удерживаются в памяти до тех пор, пока существует их источник, затем они угасают) и долговременную (информация сохраняется на долгие годы).

Ретенция (хранение информации) - способность удерживать информацию. Ретенция представляет собой не просто пассивное сохранение данных, а сложный и активный процесс их сопоставления с прошлым опытом индивидуума.

Репродукция (воспроизведение информации) - обеспечивает само воспоминание в виде оживления представлений и мыслей прошлого. Данный процесс осуществляется при участии операций активного внимания и мышления (анализа, синтеза, обобщения), благодаря чему становится возможной избирательность воспроизведения информации.

Классификация видов памяти.

1. По анализаторам - зрительная, слуховая, кинестетическая (моторная), тактильная память.

2. По механизмам запоминания и хранения информации - механическая и смысловая память.

В основе механической памяти лежит условно-рефлекторный механизм, это запоминание по ассоциациям с уже имеющимся жизненным опытом. Этот вид памяти преобладает у детей и основан на частом повторении одной и той же информации. Это самый непродуктивный и нестойкий вид памяти.

Смысловая память является одним из важнейших компонентов психики взрослого человека. В процесс запоминания по смысловому типу широко включены операции мышления (анализ, синтез, сравнение, абстракции). В процессе осмысления ситуация запоминается не в целом (как при механическом запоминании), а вычленяются особенно значимые ее детали. Это обусловливает большую устойчивость осмысленного запоминания по сравнению с механическим.

3. По долговременносги - кратковременная, оперативная, долговременная память.

Кратковременная память обеспечивает хранение информации в течение нескольких секунд - минут.

Оперативная память обеспечивает хранение информации до суток и переводит информацию из кратковременной в долговременную память. На этом уровне осуществляется «отсеивание» незначимой информации.

Долговременная память обеспечивает длительное, практически, не ограниченное по времени, хранение информации.

4. По преобладанию функциональной активности полушарий головного мозга - эмоциональная и абстрактно-логическая память.

Эмоциональная память обеспечивает запоминание и хранение эмоционально окрашенных событий и, в большей степени, связана с активностью правого полушария головного мозга.

Абстрактно-логическая память преобладает у индивидуумов с абстрактно-логическим типом мышления и основана, преимущественно, на активности левого полушария головного мозга.

Клинические проявления нарушений памяти разнообразны.

Различают количественные нарушения памяти, когда расстраиваются основные функции запоминания, хранения и воспроизведения информации, включающие:

• гипермнезии,

• гипомнезии (дисмнезии),

• амнезии;

и качественные расстройства (парамнезии), при которых количественные расстройства памяти сочетаются с ложными воспоминаниями, смешением событий прошлого и настоящего, реального и воображаемого.

Количественные нарушения памяти.

Гипермнезия - непроизвольное усиление памяти, повышение способности к воспроизведению информации, воспоминаниям давно забытых событий прошлого, подчас незначительных и мало актуальных для больного в настоящем. Оживление воспоминаний, как правило, сочетается с ослаблением запоминания текущей информации.

Встречается при маниакальных и гипоманиакальных состояниях, некоторых вариантах ауры при больших эпилептических припадках, в состояниях острой интоксикации при употреблении некоторых наркотиков (опий, психодислептики (ЛСД и др.).

Гипомнезия (дисмнезия) - расстройство памяти, характеризующееся снижением возможности запоминания, уменьшением запасов памяти, ухудшением воспроизведения информации. Снижение памяти при дисмнезиях происходит в определенной последовательности. Вначале утрачиваются (забываются) наиболее свежие, недавно приобретенные и менее закрепленные факты. При этом события прошлой жизни сохраняются в памяти дольше. Такая последовательность гипомнестических расстройств («от настоящего к прошлому») описана под названием закона Рибо. Ранним симптомом является ухудшение элективной (избирательной) репродукции, способности воспроизведения в необходимый момент прошлого опыта, прежде всего такого, который касается наиболее отвлеченных и дифференцированных запасов памяти - терминов, имен, дат, слов.

Гипомнезия входит в структуру психоорганического, псевдопаралитического, мориоидного синдромов, а также развивается на начальных этапах прогрессирующей амнезии при органических поражениях головного мозга.

Амнезия - полное выпадение из памяти событий, имевших место в определенный временной период.

По отношению периода, подвергшегося амнезии, к периоду болезни выделяют следующие варианты амнезии:

Ретроградная амнезия - выпадение из памяти событий, предшествовавших острому периоду болезни. Длительность промежутка времени, охватываемого амнезией, различна (от нескольких минут до нескольких дней, недель, месяцев, лет).

Антероградная амнезия - утрата воспоминаний о событиях, происходящих в период, следующий за острым этапом болезни. При этом, как правило, страдают функции запоминания и ретенции. При данном виде расстройств памяти поведение больных упорядоченное, они критически оценивают ситуацию, что свидетельствует о сохранности кратковременной памяти.

Конградная амнезия - полное или частичное выпадение воспоминаний, ограничиваемое только событиями острого периода болезни (периода нарушенного сознания).

Ретроантероградная амнезия - выпадение из памяти событий, происходивших до, во время и после острого периода болезни.

Вышеперечисленные формы расстройств памяти встречаются при травмах головного мозга, тяжелых гипоксиях, сумеречных помрачениях сознания.

Палимпсест - вид амнезии, специфичный для больных алкоголизмом. Характеризуется выпадением событий, происходивших на пике алкогольного опьянения, при этом общий ход событий воспроизводится правильно.

Также выделяют клинические варианты амнезий по преимущественно нарушенной функции памяти:

Фиксационная амнезия - резкое ослабление или отсутствие способности запоминать, фиксировать текущие события. В связи с этим слабеет или утрачивается память о недавних событиях, но сохраняются воспоминания о прошлой жизни. Невозможность фиксировать текущие события приводит к нарушениям ориентировки в месте, времени и окружающей ситуации (амнестическая дезориентировка). Такой больной плохо ориентируется или не ориентируется вовсе в палате, стационаре, не может запомнить имена лечащего врача, персонала, а также текущие даты. Вместе с этим, он довольно подробно и верно рассказывает о своей прошлой жизни, не утрачивает профессиональных знаний и навыков.

Фиксационная амнезия входит в структуру Корсаковского синдрома, паралитического и псевдопаралитического синдромов, нередко сочетается с прогрессирующей амнезией.

Анэкфория - неспособность к произвольному воспроизведению тех или иных фактов, событий, которые извлекаются из памяти только после подсказки.

Входит в структуру астенического, психоорганического синдромов, лакунарной деменции.

Качественные нарушения памяти (ПАРАМНЕЗИИ).

Псевдореминисценции - ошибочные воспоминания, «иллюзии памяти». Представляют собой воспоминания о реальных жизненных событиях, которые ошибочно относятся больным в иной временной промежуток. В структуре реминисценций реальные воспоминания переплетаются с фактами, которых на самом деле не было или с фактами, которые хотя и происходили в действительности, но не имеют отношения к событиям, с которыми их соотносят. Псевдореминисценции довольно стабильны по содержанию и входят в структуру Корсаковского синдрома, различных деменций, пуэрильного синдрома.