92584 (Оперативная техника)

_{Министерство} здравоохранения Российской Федерации

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Кафедра оперативной хирургии и топографической анатомии

ПРАКТИКУМ ПО ОПЕРАТИВНОЙ ТЕХНИКЕ

Методическая разработка для студентов III-IV курса

медицинских вузов и факультетов

по дисциплине

"Оперативная хирургия и топографическая анатомия"

Москва 2008

Содержание

Введение

1. Хирургические навыки, которые должен освоить студент при изучении дисциплины "Оперативная хирургия и топографическая анатомия" (цели обучения)

Хирургическая операция

Хирургический инструментарий

Инструменты для разъединения мягких тканей

Вспомогательные инструменты

Кровоостанавливающие зажимы

Специальные инструменты

Инструменты для соединения мягких тканей наложением ручных швов

Шовный материал

Завязывание лигатурных узлов

2. Основные элементы оперативной техники

Рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции

Временная остановка кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки

Окончательная остановка кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки

Рассечение собственной фасции и апоневроза

Разъединение мышц по ходу мышечных пучков. рассечение мышц

Остановка кровотечения из мышцы (временная и окончательная)

Соединение мягких тканей операционной раны при помощи ручных швов

Удаление кожных узловых швов

Пункция суставов

Ушивание раны тонкой кишки

Введение

Практикум является результатом многолетней работы сотрудников кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ММА им. И.М. Сеченова по совершенствованию процесса обучения студентов навыкам выполнения основных элементов оперативной техники.

Коллектив кафедры разработал перечень оперативных умений, которые реально могут быть сформированы у студентов. Разъединение и соединение тканей, остановка кровотечения в операционной ране - обязательные элементы оперативной техники при выполнении любой хирургической операции. Чаще всего в хирургии указанные действия производятся с так называемыми "мягкими тканями" - кожей, подкожной жировой клетчаткой, фасциями, мышцами и пр. Поэтому моделью для формирования навыков выполнения основных элементов оперативной техники являются мягкие ткани конечностей, фиксированных в формалине или нефиксированных. При возможности в качестве модели можно использовать и лабораторных животных. Необходимо отметить, что отработка хирургических навыков на трупном материале - лишь первый этап освоения хирургической техники. Окончательное формирование навыка должно быть предусмотрено обучением на клинических хирургических кафедрах и во время производственной практики.

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии студент должен приобрести также умение пользоваться общим хирургическим инструментарием (инструменты для разъединения тканей, вспомогательные и фиксирующие инструменты, кровоостанавливающие зажимы, инструменты для соединения тканей).

В практикуме приведены названия, устройство и краткая характеристика хирургических инструментов общего назначения, которые используются в любой хирургической операции, описаны способы использования их при оперативных вмешательствах. Приведены примеры нескольких наборов специальных инструментов (для трахеотомии, для ампутации конечности, для трепанации черепа, для поднадкостничной резекции ребра). Дана также общая характеристика современного шовного материала.

Для наиболее продуктивного использования практикума при самостоятельной работе студентов как на занятиях, так и при подготовке к ним даны подробные методические указания по выполнению каждого элемента оперативного действия, критерии оценки правильности его выполнения при самоконтроле.

Практикум предназначен прежде всего для студентов, изучающих курс оперативной хирургии и топографической анатомии, однако он может быть использован как справочный материал и начинающими врачами-хирургами, врачами обшей практики и пр.

1. Хирургические навыки, которые должен освоить студент при изучении дисциплины "Оперативная хирургия и топографическая анатомия" (цели обучения)

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Называть инструменты, их части, использовать при хирургичес ких вмешательствах инструменты общего назначения следующих групп:

для разъединения мягких тканей;

вспомогательные;

для временной остановки кровотечения;

для соединения мягких тканей.

2. Составить набор специального хирургического инструмента рия (а также назвать инструменты, описать их устройство и назначе ние) для производства операций:

трахеотомия;

трепанация черепа;

резекция ребра;

ампутация конечности.

3. На анатомическом материале или экспериментальном животном: разъединять мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасцию, мышцы, апоневрозы); производить манипуляции для временной и окончательной остановки кровотечения в операционной ране; вязать лигатурные узлы (простой, морской и хирургический); соединять мягкие ткани (кожу, подкожную клетчатку, фасции, мышцы, апоневрозы) с помощью ручных швов; выполнять какой-либо оперативный прием (например, "ушивание раны тонкой кишки" и пр.);проводить небольшую по объему хирургическую операцию (например, пункцию плечевого или коленного суставов).

Хирургическая операция

Хирургической операцией (operatio - работа, действие) называется производимое врачом физическое воздействие на ткани и органы, сопровождающееся их разъединением для обнажения больного органа с целью лечения или диагностики, и последующее соединение тканей.

Хирургическая операция состоит из трех основных этапов: оперативного доступа, оперативного приема и завершающего.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема.

Некоторые доступы имеют специальные названия - лапаротомия, люмботомия, торакотомия, трепанация черепа и пр.

Оперативный прием - главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрытие гнойника, удаление пораженного органа или его части (желчный пузырь, аппендикс, желудок и т.д.). В некоторых случаях оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, как, например, при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств или трепанации сосцевидного отростка при мастоидите.

Название хирургической операции часто формируется из названия органа или другого анатомического образования и оперативного приема. При этом используются следующие термины: "-томия" - рассечение органа, вскрытие его просвета (гастротомия, энтеротомия, холедохотомия и др.); "'Эктомия" - удаление органа (аппендэктомия, гастрэктомия и др.); "-стомия" - создание искусственного сообщения полости органа с внешней средой, т.е. наложение свища (трахеостомия, цистостомия и др.).

Названия других операций часто не связываются с определенным органом:

пункция - прокол;

биопсия - иссечение участка ткани для гистологического исследования;

резекция - удаление или иссечение части органа на его протяжении (резекция желудка);

ампутация - удаление периферической части органа или конечности (надвлагалищная ампутация матки, ампутация голени и т.д.);

экстирпация - полное удаление органа вместе с окружающими тканями (экстирпация матки с придатками, экстирпация прямой кишки и др.);

анастомозирование - создание искусственного соустья полых органов (гастроэнтероанастомоз, сосудистый анастомоз и др.);

ушивание - наложение швов на ткани с целью закрытия естественного или искусственного отверстия;

пластика - ликвидация дефектов в органе или тканях с использованием биологических или искусственных материалов (пластика пахового канала, пластика пищевода тонкой кишкой и др.);

трансплантация - перемещение (пересадка) органов или тканей одного организма в другой (трансплантация почки, костного мозга и др.);

протезирование - замена патологически измененного органа или его части искусственно созданными аналогами (протезирование тазобедренного сустава металлическим протезом и др.);

реплантация - присоединение к организму отсеченной в результате травмы части тела;

трепанация - образование отверстия в костной ткани с целью доступа к подлежащей полости (трепанация черепа).

Некоторые названия операций сложились исторически - "кесарево сечение", "высокое сечение мочевого пузыря", "грыжесечение", "первичная хирургическая обработка раны" и др.

Завершение операции - последний этап. На этом этапе производится восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), производится осушение раны, устанавливается дренаж и пр. Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

На всех этапах операции хирург выполняет основные элементы оперативной техники:

разъединение тканей;

остановку кровотечения;

соединение тканей.

Разъединение тканей может производиться разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют: прокол (пунк-ционной иглой, троакаром), рассечение (ножом, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение физическими методами (лазерный луч, ультразвук и пр). При разъединении костей используют способы распила (пилами разной конструкции), выдалбливания (долотом и молотком), сверления (коловоротом или дрелью с фрезами).

Остановка кровотечения. Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения. При наружном венозном и капиллярном кровотечении его останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается наложением резинового жгута выше места повреждения.

В операционной ране временная остановка кровотечения может быть достигнута прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем. Чаще же кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно производится путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают лигатурой. Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, лавсан, дакрон и др.).

В ригидных тканях иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают методом прошивания

тканей кровоточащего участка через его толщу.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких и даже среднего диаметра сосудов, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.

При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже - к их перевязке.

Для соединения тканей чаще всего используют следующие способы: наложение швов (ручных или механических) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), использование технических приспособлений (металлические стержни, скобы, проволока и др.). Реже используются сварка (ультразвуковая и пр.), склеивание различными клеями и т.д.

Хирургический инструментарий

Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на инструменты общего назначения (общий инструментарий):

инструменты для разъединения тканей;

вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и пр);

кровоостанавливающие (зажимные) инструменты;

инструменты для соединения тканей и специальные инструменты (для трепанации черепа, для трахеотомии и пр).

Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными.

При работе с хирургическими инструментами передавать их из рук в руки следует тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали рук. При этом передающий должен держать инструмент за середину.

В подавляющем большинстве хирургические инструменты изготавливаются из хромированной нержавеющей стали и представлены различными по назначению конструкциями, число которых в настоящее время достигает нескольких тысяч.

Далее описаны самые употребляемые инструменты указанных выше групп общего инструментария и примеры наборов специальных инструментов для проведения некоторых частных операций.

Инструменты для разъединения мягких тканей

1. Скальпели, или хирургические ножи.

Назначение - для рассечения любых мягких тканей (кожа, подкожная клетчатка, фасции, апоневрозы, стенка кишки и пр).

Устройство: рукоятка, шейка, лезвие (режущая кромка и обушок). Возможно съемное лезвие для одноразового использования.

По форме лезвия - остроконечные и брюшистые (с сильно выпуклым лезвием) скальпели (рис.1).

Рис.1. Скальпели: 1) остроконечный; 2) брюшистые; 3) со съемным лезвием

Позиция в руке

в позиции смычка для проведения поверхностных, неглубоких разрезов;