Далее из моего изложения следует, что я ожидаю от пациен­та точно такого же поведения — всегда одного и того же, кото­рое он, сообразно своему жизненному плану, принял по отноше­нию к окружавшим его ранее людям, а еще раньше по отношению к своей семье. В момент знакомства с врачом, а нередко и рань­ше, у пациента существует такая же констелляция чувств, как и по отношению к другим авторитетным лицам. То, что перене­сение таких чувств или сопротивление начинается позднее, является всего лишь заблуждением, просто в таких случаях врач распознает это позже. Часто слишком поздно, когда пациент, наслаждаясь до определенного момента своим тайным превос­ходством, срывает лечение или в результате обострения своих симптомов создает невыносимую ситуацию. О том, что оскор­бления пациента недопустимы, мне даже не стоит говорить пси­хологически образованным врачам. Но это может произойти и без ведома врача. До тех пор, пока врач не узнает характер сво­его пациента, тот может тенденциозно истолковывать его не­винные замечания. Поэтому, особенно в начале, рекомендует­ся быть сдержанным и постараться как можно быстрее понять невротическую систему пациента. Обычно при наличии неко­торого опыта это удается сделать в первые три дня.

Еще важнее лишить пациента возможности атаковать уяз­вимые места терапевта в его противоборстве с ним. Здесь я могу дать лишь несколько советов, которые должны уберечь врача от того, чтобы лечение пациента не пошло прахом. Так, даже в самых верных случаях никогда не следует обещать изле­чения, а лишь возможность излечения. Один из важнейших психотерапевтических приемов предполагает смещение всей работы и результатов лечения на пациента, для которого врач выступает в качестве помощника и по-товарищески отдает себя в его распоряжение. Зависимость вознаграждения от успеха лечения создает для пациента огромные трудности. По каждому пункту надо придерживаться предположения, что пациент, стремящийся к превосходству, будет использовать любое обязательство врача, даже касающееся продолжитель­ности лечения, для того, чтобы нанести ему поражение. По­этому все взаимные обязательства — время посещения, воп­рос о гонораре или безвозмездном лечении, откровенность, конфиденциальность и т. д. — должны быть оговорены сразу же, и их необходимо соблюдать. При любых обстоятельствах огромным преимуществом является ситуация, когда пациент посещает врача. Предсказание же возможных обострений в слу­чаях обмороков, приступов болей или страха открытых про­странств для начала избавляет от значительной части работы: как правило, приступы прекращаются, что подтверждает наше мнение о сильном негативизме невротиков. Было бы большой ошибкой проявлять свою радость по поводу частичного успе­ха и тем более им хвалиться. Обострения не заставят себя дол­го ждать. Свой явный интерес следует в большей степени об­ращать на трудности — без нетерпения и уныния, но с хлад­нокровным видом ученого.

В полном соответствии с изложенным находится положе­ние: никогда не следует принимать без возражения и обстоятель­ного выяснения навязываемую пациентом роль человека, сто­ящего над ним — авторитета, учителя, отца, избавителя и т. д. Такие попытки представляют собой начало движения пациен­та к тому, чтобы привычным ему способом подчинить себе сто­ящего над ним человека, дискредитировать его и благодаря нане­сенному поражению дезавуировать. Сохранение какого бы то ни было преимущества или привилегии по отношению к пациен­ту всегда является отрицательным моментом. Врачу необходи­мо проявлять откровенность, но избегать вовлечения в беседы по поводу сомнений в своем искусстве. Еще опаснее было бы попытаться подчинить себе пациента, предъявлять ему претен­зии, возлагать нереалистические ожидания и т. д. Требовать от пациента сохранения тайны — значит демонстрировать отсут­ствие всяких знаний о душевной жизни невротика. Наоборот, врач должен обещать и соблюдать сохранение тайны.

Если эти и другие аналогичные меры, продиктованные дан­ным подходом, должны создать главным образом надлежащие отношения равноправия, то раскрытие невротического жизнен­ного плана осуществляется в дружеской, непринужденной бе­седе, в которой рекомендуется уступать лидерство пациенту. Я всегда считал самым надежным подходом просто отыскивать и разоблачать во всех проявлениях и рассуждениях пациента его невротические операционные линии и вместе с тем без при­нуждения приучать к такой же работе самого пациента. Убеж­денный в уникальности и исключительности направляющей не­вротической линии, врач, основываясь на фактах, раскрывает истинное содержание невроза, постоянно предсказывая его болезненные аранжировки и конструкции, постоянно их об­наруживая и разъясняя, пока пациент, пораженный этим, от них не откажется (чтобы на их месте соорудить новые, как прави­ло, более скрытые). Сколь часто это будет повторяться, никог­да нельзя предсказать заранее. Но в конце концов пациент сда­ется, и это происходит тем легче, чем менее выражено у паци­ента чувство собственного поражения, возникающее у него в такой ситуации по отношению к врачу.

Наряду с аранжировками на пути к достижению чувства превосходства по отношению к чему-либо лежат и определен­ные субъективные источники ошибок, которые используются и закрепляются потому, что они углубляют чувство неполно­ценности и тем самым побуждают и подталкивают к дальней­шим предохранительным мерам. Такие ошибки вместе с сопро­вождающей их тенденцией должны оказаться в поле зрения па­циента.

Примитивную апперцепционную схему пациента, благо­даря которой все его впечатления оцениваются с крайних пози­ций и тенденциозно группируются (вверху — внизу, побе­дитель — побежденный, мужское — женское, ничто — все и т. д.), всегда можно доказать и разоблачить как незрелую, не­состоятельную, но имеющую тенденциозную склонность к длительной борьбе. Эта схема является причиной того, что в душевной жизни невротика обнаруживаются такие же черты, как и в истоках культуры, где лишения тоже вызывали такие же защиты. Было бы неправдоподобным подозревать в таких аналогиях больше, чем просто мимикрию, — нечто вроде по­вторения филогенеза. То, что у первобытных людей и у гения производит впечатление дерзновенного титанического поры­ва вознестись из ничего к божеству, из ничего создать повеле­вающую миром святыню, у невротика (как в сновидении) яв­ляется блефом, который можно легко раскусить, хотя из-за него и возникает немало страданий. Фиктивная победа, кото­рой невротик добивается своими уловками, существует толь­ко в его воображении. Ей нужно противопоставить точку зре­ния другого человека, который тоже считает свое превосход­ство доказанным, что наиболее отчетливо проявляется в лю­бовных отношениях невротика или в перверсиях. Вместе с тем шаг за шагом происходит раскрытие недостижимо высокой цели превосходства над всеми, стремления пациента ее тенденциоз­но завуалировать, его стремления к власти, желания повеле­вать всем миром, его несвободы и враждебности к людям, обус­ловленной этой целью. Как только будет получено достаточ­но данных, столь же просто можно доказать, что все невроти­ческие черты характера, невротические аффекты и симптомы служат средством отчасти для того, чтобы идти предписанным путем, а отчасти — чтобы его защитить. Очень важно понять, каким образом формируются аффект и симптом, которые, как было указано выше, обязаны своим быстрым возникновени­ем зачастую бессмысленному, но тем не менее планомерно действующему junklim'y. Нередко junktim проявляется у паци­ента бесхитростно, но чаще всего о нем можно судить по ана­логиям, которые у него возникают, по его анамнезу или сно­видениям.

Такая же тенденция обнаруживается в воззрениях пациента на мир и на жизнь, а также в его оценке и группировании всех своих переживаний. На каждом шагу происходят искажения и произвольные интерпретации, тенденциозные, крайне односто­ронние практические действия, чрезмерные опасения и явно невыполнимые ожидания, служащие, однако, тайному жизнен­ному плану пациента с его величественным пятым актом. Здесь приходится вскрывать множество ошибок и препятствий, что удается с большим трудом, в ходе постепенного постижения целостной тенденции индивида.

Поскольку врач стоит на пути невротического стремления пациента, то он воспринимается как преграда, препятствую­щая достижению идеала величия невротическими способами. Поэтому каждый пациент будет пытаться дискредитировать врача, избавиться от его влияния, утаить от него истинное по­ложение вещей и всегда будет отыскивать новые уловки, на­правленные против психотерапевта. Далее следует помнить, что отношение пациента к врачу грозит отравить такая враждебность, как и по отношению ко всем остальным людям, хотя и чрезвычайно завуалированная. На нее следует обращать осо­бое внимание, потому что при правильном лечении она наи­более отчетливо выявляет тенденцию больного к тому, чтобы с помощью невроза и в этом случае тоже утвердить свое пре­восходство. Чем дальше продвигается лечение (при застое обычно царят сердечная дружба и мир, только приступы про­должаются), тем настойчивее стремление пациента своей не­пунктуальностью, пустой тратой времени и неявками к тера­певту поставить под сомнение успех лечения. Иногда возникает необычайная враждебность, которую можно устранить, как и другие способы сопротивления, движимые той же са­мой тенденцией, лишь постоянно обращая внимание паци­ента на аналогичные проявления в его поведении. Враждеб­ное отношение родственников пациента к врачу я всегда воспринимаю как то, из чего можно извлечь выгоду, а иногда даже стараюсь вызвать его преднамеренно. Ведь в большинстве случаев вся семья больного характеризуется точно такой же не­вротической тенденцией, и благодаря ее раскрытию и разъяс­нению пациенту можно принести немало пользы. Окончатель­ные, глубинные изменения могут быть осуществлены только са­мим пациентом. Самым лучшим ходом я считаю демонстратив­но сложить при этом руки на животе в твердой уверенности (я мог бы произнести это даже вслух): как только пациент осоз­нал свою жизненную линию, ничего больше он от меня не узнает, чего бы сам, как страдающий недугом, не знал лучше меня.

Если понимание невроза оказывается для врача затрудни­тельным, то обычно многое проясняет следующий вопрос: “Что бы вы сделали, если бы добились своего выздоровления?”. В таком случае пациент, как правило, называет акцию, от кото­рой он, лишившись мужества, уклонился с помощью невроза. Весьма ценным представляется мне также такой прием: вести себя как при пантомиме, некоторое время не обращать внима­ния на слова пациента, а стараться обнаружить более глубокий смысл в его жестах и манере держаться. При этом будет остро ощущаться противоречие между увиденным и услышанным и отчетливо осознаваться смысл симптома.

Приведу пример. Тридцатидвухлетняя молодая женщина по­является вместе со своим двадцатичетырехлетним женихом и жалуется на страх перед демоническим влиянием второго претендента на ее руку. Она опасается, что тот может помешать их браку. При этом она испытывает страх, учащенное сердцебие­ние, беспокойство, бессонницу, неуверенность в себе. При пантомимическом изображении этой ситуации оказывается, что она пытается заставить своего жениха приложить дополнитель­ные усилия. Он должен удвоить свои старания. Страх перед де­моническим влиянием другого для честолюбивой девушки яв­ляется средством для того, чтобы, крепко привязав к себе более молодого жениха, уберечь себя от разочарования в браке и не­брежного отношения к себе. Вместе с тем этот случай показы­вает нам, откуда берется “демоническая сила” другого. Ее сле­дует расценивать не как реальный факт, а как фантазию, создан­ную честолюбивой целью молодой женщины.

Приложение

(Из душевной жизни двадцатидвухлетнего пациента)

В соответствии с указанным выше жизненным уравнением невротика в дальнейшем я хочу привести отдельные выдержки из истории душевной жизни двадцатидвухлетнего пациента, лечившегося по доводу навязчивой мастурбации, явлений деп­рессии, отвращения к работе, чрезмерной робости и застенчивости. Прежде всего, я хочу отметить, что согласно этому урав­нению пациент тем больше будет осуществлять аранжировок (то есть демонстрировать соответствующих переживаний, черт характера, аффектов и симптомов), чем глубже он оценивает свою персону — будь то произвольная оценка или оценка, про­диктованная жизненными неудачами. Этим объясняется как невротический приступ, так и выбор невроза, так сказать, хро­нический приступ; и тот и другой должны пройти испытание на пригодность для осуществления жизненного плана пациента.

Проникновение в эту связь имеет огромное значение и с точки зрения дифференциальной диагностики, но от психоте­рапевта в данном случае требуется точное знание органических нервных заболеваний, а также общей патологии в целом (по­скольку нередко можно встретить смешанные формы).

Для большей наглядности я сделаю такое же допущение, как при рассмотрении некоторых проблем математики, кото­рые можно решить лишь с помощью этого приема, — я пред­положу, что моя задача уже разрешена и попытаюсь, насколь­ко это возможно в кратком очерке, доказать на фактическом материале правильность решения. В соответствии с этим я исхожу из предварительного положения: пациент своим об­разом жизни стремится достичь совершенства, превосходства, богоподобия. Во время наших непринужденных бесед пациент предоставляет достаточно отправных точек для этого предпо­ложения. Он подробно обрисовывает нам особый аристокра­тизм своей семьи, ее исключительность, ее верность принци­пу noblesse oblige* и то, какое всеобщее осуждение вызвал его старший брат, женившись на особе ниже своего ранга. То, что пациент так дорожит семьей, вполне понятно и даже является необходимым, так как при этом растет и его собственный статус. Впрочем, всех членов семьи он пытается подчинить себе — задабривая их или борясь с ними. Его внешнее поведе­ние демонстрирует нам то же самое стремление быть наверху: ему нравится залезать на крышу фамильного дома, добирать­ся до самого верха, но он не выносит, когда на это осмелива­ется какой-нибудь другой член семьи. Только он! В детстве он очень возбуждался, если его били, сопротивлялся всякому принуждению и до сих пор не терпит, чтобы на него оказыва­ли давление.

Зачастую пациент поступает наперекор тому, что от него тре­буют другие, особенно его мать. Он напевает и бормочет что-нибудь на улице, в публичных местах, чтобы показать миру свое презрение (т. е. аранжирует чувства превосходства). В первых же сновидениях проявляется предостережение — ни в коем слу­чае не поддаваться мне. Он остерегается наступать на тень лю­бого человека, чтобы (часто встречающееся суеверие) не зара­зиться его глупостью (если сформулировать в позитивной фор­ме, этот предрассудок означает: я умнее всех!). До чужих двер­ных ручек он может дотрагиваться только локтем, но не руками (“Все люди грязные — т. е. только я чистый”). Это является так­же побуждающим мотивом навязчивого умывания, маниакаль­ной чистоплотности, боязни заразиться, страха прикосновения. Фантазии по поводу профессии: стать летчиком, миллиарде­ром, чтобы осчастливить всех людей. (Он — в противополож­ность всем остальным.) Он видит сны, в которых летает. Все, что выявляется из этого ансамбля, указывает на высокую са­мооценку.

[Акaдемия Знaкомств [Soblaznenie.Ru] - это практические тренинги знакомства и соблазнения в реальных условиях - от первого взгляда до гармоничных отношений. Это спецоборудование для поднятия уверенности, инструктажа и коррекции в "горячем режиме". Это индивидуальный подход и работа до положительного результата!]

Но если вникнуть поглубже, то из судорожных усилий и особенностей этого пациента вскоре складывается впечатление о его огромной неудовлетворенности и неуверенности в себе. Оказывается, что в разговоре он постоянно возвращается к сво­ей слабой конституции, подробно описывает свою “женскую” конституцию, а также подчеркивает, что его всегда этим попре­кали, а в детстве все время одолевали сомнения, получится ли когда-нибудь из него настоящий мужчина. Глубокое впечатление на него также произвели высказывания, что ему лучше было бы родиться девочкой.

То, что невротическая система, служащая стремлению до­биться признания, в котором не могло не быть соответствую­щей эффективности, сформировалась рано, доказывают черты упрямства, вспыльчивости, властолюбия и жестокости, кото­рые имеют мужской радикал и обращены прежде всего против матери и сестры. Особенно ярко они проявляются в приступе ярости, когда, например, от него требуют сыграть женскую роль в небольшой театральной пьесе. Он настойчиво и с тенденци­озными опасениями указывает на позднее оволосение тела и на фимоз (неполноценность органа!). В нем глубоко сидит со­мнение в своей пригодности к мужской половой роли, оно по­буждает его к тому, чтобы вести себя утрированно — так, как это, по его мнению, свойственно мужчине, и даже демонстри­ровать протестующий нарциссизм, что, однако, сделало для него недоступным формирование своей жизненной линии в направлении кооперации, любви и брака.