Цефалоспорини IV покоління (цефепім, цемфіром) більш активні щодо ентеробактерій, псевдомонад (синьогнійної палички), грампозитивних коків.

З антибіотиків слід використовувати препарати, які мають високу вибірковість і активність щодо збудника, через що їх називають етіотропними (від грец. aitia — причина і tropos — спрямування), тобто такими, що діють на причину (збудника) хвороби. Вони повинні бути петоксичними для макроорганізму, зберігати антибактеріальну дію в рідинах, тканинах організму, добре всмоктуватися й розподілятися із організмі, забезпечуючи ефективні концентрації в ньому протягом тривалого часу, зберігати стабільність за звичайних умов зберігання.

Успіхи антибіотикотерапії залежать від чутливості збудника до препарату, ефективного способу його введення, форми патологічного процесу, фази захворювання, стану захисних механізмів організму. Антибіотики, найбільш ефективні при певному виді інфекції, до яких чутлива більшість штамів даного збудника, називаються препаратами першого вибору (першого ряду). Препарати другого ряду (альтернативні, від лат. alter — один із двох) призначають тоді, коли препарати першої групи неефективні, або коли штам виділеного збудника найбільш чутливий саме до них. Антибіотики резерву використовують в особливих випадках, коли антибіотики першого і другого ряду виявляються неефективними, спричинюють багато ускладнень.

До основних принципів раціональної антибіотикотерапії належать:

— виділення та ідентифікація збудника, визначення чутливості його до антибіотиків;

— вибір найбільш активного і найменш токсичного препарату;— визначення оптимальних доз і методів уведення антибіотиків в організм хворого для створення в рідинах і тканинах терапевтичної концентрації;

— своєчасний початок лікування й продовження його до повного закріплення терапевтичного ефекту;

— урахування можливості побічної дії антибіотиків, особливо якщо у хворого є індивідуальні порушення функцій внутрішніх органів (печінки, нирок);

— комбінація антибіотиків між собою або з іншими препаратами для підсилення антибактеріального ефекту (найчастіше використовують комбінації пеніцилінів та аміноглікозидів, тетрациклінів та макролідів, пеніцилінів та сульфаніламідних препаратів) [22].

Тривалість курсу антибіотикотерапії залежить від виду збудника, ефективності обраного препарату, стану макроорганізму. Антибіотики, як правило, швидко виводяться з організму, тому їх потрібно вводити кілька разів на добу. Це ускладнює лікування, особливо при ін'єкційному введенні препарату. Зручніше вводити препарати пролонгованої (від пізньолат. prolongatio — збільшити довжину, тобто подовженої) дії. Так, біцилін-1 уводять 4 або 2 рази на місяць, біцилін-2 — 1 раз на 4—6 діб, біцилін-5 — 1 раз на 3 тиж (дітям до 8 років) або 1 раз на місяць (дітям після 8 років і дорослим).

1.5 Ускладнення антибіотикотерапії. Резистентність мікроорганізмів до антибіотиків, способи її подолання

Використання антибіотиків врятувало життя мільйонів людей. Завдяки їм знизились кількість післяопераційних ускладнень, захворюваність і смертність від інфекцій, підвищилась ефективність лікування інфекційних захворювань, збільшився середній вік людини. Разом з тим антибіотикотерапія та антибіотикопрофілактика може призвести до негативних наслідків [27].

Антибіотики здатні формувати алергійний стан. Як правило, при повторному їх уведенні виникають алергійні реакції різного ступеня вираженості: шкірні висипи, дерматит, риніт, розвиток астматичного стану, кон'юнктивіт, але найбільш небезпечними є набряк Квінке (особливо набряк гортані) та анафілактичний шок, наслідком яких може бути смерть, тому перед застосуванням антибіотика проводять шкірні проби або з'ясовують у хворого, чи проявлялися в нього раніше алергійні реакції на антибіотики.

Вживання антибіотиків широкого спектра дії може призвести до дисбактеріозу. Унаслідок пригнічення нормальної мікрофлори активується умовно-патогенна: стафілококи, протей, клостридії (С. difficile), гриби роду Candida, які виявляються стійкими до цих антибіотиків, тому поряд з антибіотиками призначають протигрибкові препарати й вітаміни.

Токсична дія виникає при тривалому застосуванні препаратів. Вона може проявлятися на загальному стані організму (нудота, блювання, зниження апетиту) або справляти органотропну фармакодинамічну дію. Так, тетрациклін уражує печінку, нирки, спричинює гіповітаміноз, подразнення слизової оболонки травного тракту, порушує розвиток кісток, зубів (його не рекомендують призначати дітям до 14 років); левоміцетин уражує кістковий мозок, що призводить до порушення процесу кровотворення; стрептоміцин, гентаміцин уражують вестибулярний апарат і слуховий нерв; цефалоспорини порушують функцію нирок (нефротоксичні); циклосерин, гризеофульвін, поліміксин уражують периферійні нерви й ЦНС. Деякі антибіотики (тетрацикліни, левоміцетин) спричинюють тератогенну (від грец. teratos — виродок, страховисько) дію, що призводить до патології розвитку плода, тому їх не рекомендують вживати вагітним. Вживання бактерицидних препаратів при інфекційних захворюваннях, зумовлених грамиегативною мікрофлорою, унаслідок масової загибелі бактерій і виділення в організм великої кількості ендотоксинів може призвести до ендотоксинового шоку.

Тривале вживання антибіотиків може спричинити пригнічення імунітету.

До негативних наслідків можуть призвести також індивідуальні відхилення обміну речовин у макроорганізмі, порушення функцій печінки, нирок. Так, при хронічному алкогольному ураженні печінки в крові хворого швидко накопичується надлишок антибіотиків, що призводить до токсичної дії їх на орнанізм [4].

Особливо багато ускладнень спричинюють антибіотики при наявності антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів.

Резистентність (від лат. resisto — опірність) — це здатність мікроорганізмів розмножуватися за наявності терапевтичних концентрацій лікувальних препаратів. Резистентні штами мікроорганізмів стали з`являтися відразу після вживання антибіотиків і з часом їх кількість зростає лавиноподібно. Так, у 40-віроки XX ст. штами стафілококів, резистентні до пеніциліну, становили 2—3 %, у 1955 р. — 60—80 %, наприкінці XX ст. — 90— 98 %. Особливо швидко формується резистентність у типових бактерій, повільніше — у нетипових бактерій та інших груп мікроорганізмів: спірохет, рикетсій, хламідій, мікоплазм, грибів, найпростіших.

Резистентність може бути природна й набута.

Природна (видова) резистентність пов'язана з відсутністю "мішені" або з недосяжністю її внаслідок слабкої проникності клітинної стінки. Вона не залежить від первинного контакту з антибіотиками. Так, мікоплазма нечутлива до пеніциліну через відсутність клітинної стінки; бактерії стійкі до протигрибкових препаратів.

Набута резистентність пов'язана зі змінами в геномі бактеріальної клітини. Можливі два варіанти генетичних змін. Один з них пов'язаний з мутаціями у своїх генах, другий — з проникненням у бактеріальну клітину додаткових генів через плазміди й транспозони. Ці гени називаються r-гени (гени резистентності). Один транспозон передає резистентність до одного антибіотика, а оскільки одна плазміда містить кілька транспозонів, то вона може контролювати резистентність до кількох антибіотиків. Так формуються плазміди множинної резистентності у бактерій (R-плазміди). Мікробних клітин, які отримують гени резистентності й піддаються мутації в одній популяції, порівняно небагато, тому резистентні штами формуються внаслідок селекції. Антибіотик знищує чутливі клітини в популяції мікроорганізмів і сприяє розмноженню клітин-мутантів [15].

Вважають, що фонд генів, які зумовлюють антибіотикорезистентність, знаходиться в клітинах продуцентів антибіотиків і зумовлює самозахист цих продуцентів. При тісному контакті патогенних мікроорганізмів з продуцентами антибіотиків у природних умовах (ґрунті, кишках тварин і людей) іде обмін генетичним матеріалом.

Механізми набутої антибіотикорезистентності складні й різноманітні, але можна виділити кілька основних:

1) руйнування молекули антибіотика. Цей механізм лежить в основі формування резистентності до бета-лактамних антибіотиків (пеніцилінів, цефалоспоринів). Резистентні бактерії утворюють ферменти бета-лактамази (наприклад пеніциліназу);

2) модифікація структури молекули антибіотика. Під впливом мікробних ферментів (фосфатрансфераза тощо) антибіотик перетворюється на неактивну форму. Цей механізм лежить в основі формування резистентності до тетрациклінів, аміноглікозидів, макролідів;

3) зміна структури ''мішені", чутливої до антибіотиків. Унаслідок мутації структури білка рибосом 70S формується резистентність до аміноглікозидів, макролідів; ферменту ДНК-гірази — до хіполонів; РНК-полімерази — до рифампіцину; пеніцилінзв'язувальних білків (транспептидаз) у цитоплазматичній мембрані бактеріальної клітини — до бета-лактамних антибіотиків;

4) формування механізму активного виведення антибіотика з бактеріальної клітини, коли він ще не досяг своєї "мішені" — один з варіантів формування стійкості до тетрациклінів.

Є багато причин, які сприяють масовій селекції й поширенню резистентних штамів мікроорганізмів. До них належать: безконтрольне й нераціональне застосування антибіотиків для лікування; застосування антибіотиків без необхідності для профілактики інфекційних хвороб; вживання продуктів харчування, що містять антибіотики, — м'яса, молока (іноді тварин лікують антибіотиками, які використовують для лікування людей, — тетрациклінами) [22].

Резистентність мікроорганізмів — велика проблема медицини, тому важливе значення має пошук методів її подолання. До них належать:

1) застосування нових препаратів, які відрізняються від діючих за хімічною структурою молекули і є більш ефективними;

2) комбінація антибіотиків з різним механізмом дії на мікробну клітину;

3) заборона використовувати для лікування антибіотики, до яких у даному регіоні з'явилися резистентні форми мікроорганізмів;

4) заборона використовувати у ветеринарній практиці антибіотики, якими лікують людей;

5) заборона використовувати продукти харчування, які містять залишкову кількість антибіотиків, більшу від допустимих меди-кобіологічних норм;

6) дотримання інструкції щодо застосування препарату (доза, термін і спосіб використання);

7) визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

Отже, застосування антибіотиків без перевірки на чутливість до них мікроорганізмів є небезпечним для хворих і призводить до великих економічних витрат.

РОЗДІЛ 2

ОБ`ЄКТИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

2.1 Об`єкти дослідження

Дослідження проводилося на базі ОДЛ (Обласної дитячої лікарні м. Чернігова).

Проведення бактеріологічного дослідження сечі серед дітей хворих на урологічні захворювання сприяло виявленню мікроорганізмів: Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Escherichia coli, Citrobacter freundii, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis. Мікроорганізми ідентифікували за зовнішніми ознаками, використовували визначники мікроорганізмів. Вивчали чутливість до антибіотиків III покоління лораксону та лоразидиму.

Лораксон. Цефалоспориновий антибіотик ІІІ покоління широкого спектру дії для парентерального введення. Бактерицидна активність обумовлена пригніченням синтезу клітинної стінки бактерій. Відрізняється стійкістю до дії більшості бета-лактамаз грамнегативних і грампозитивних мікроорганізмів.

Лоразидим. Цефалоспориновий антибіотик ІІІ покоління для парентерального введення. Діє бактерицидно (порушує синтез клітинної стінки мікроорганізмів). Має широкий спектр дії. Стійкий до дії більшості бета-лактамаз. Діє на багато штамів, які виявляють стійкість до ампіциліну й ін. Цефалоспоринів [21].

Мікробіологічне дослідження мокроти хворих дітей на негоспітальну пневмонію (НП) дозволило виявити такі мікроорганізми: Streptococcus рпеитопіае, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis.

Обстежили 60 хворих. Усі пацієнти — діти віком від 3 до 7 років серед них: 10 - хворі з обструктивними уропатіями при надходженні до стаціонару (бактеріологічне дослідження сечі), 50 мають захворювання на НП (негоспітальну пневмонію) з нетяжким перебігом (досліджували мокроту, яка була отримана після глибокого відкашлювання до прийому їжі та до початку проведення антибактеріальної терапії).

2.2 Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків за методом дифузії в агар

У клінічній практиці слід використовувати ті лікувальні препарати, які найбільш активні щодо збудника захворювання. В обов'язок практичної бактеріологічної лабораторії входить визначення чутливості до лікувальних препаратів мікроорганізмів, виділених із організму хворого. На підставі визначення чутливості виділеного збудника до різних лікувальних препаратів вибирають оптимальний препарат для лікування хворого, а також розроблюють найбільш ефективну схему антибіотикотерапії [27].