94210 (Физическая реабилитация при ожогах), страница 8

На начальных этапах развития ожоговой болезни особое внимание необходимо уделить положению больного в постели (лечение положением). Сначала сам пострадавший принимает позу, которая уменьшает болевые ощущения, но при этом создается, как правило, порочное и невыгодное для функционального лечения положение (приведение руки к туловищу, сгибание в крупных суставах), так как постепенно оно закрепляется и контрактура по мере заживления ран и развития рубцевания превращается в дерматогенную, мышечную или сухожильную. Так, например, ожоги в области плеча часто вызывают приводящую контрактуру в плечевом суставе, поэтому с первых дней после ожога плечу придают положение максимального отведения. При ожогах кисти после выполнения упражнений на разведение пальцев необходима последующая их укладка.

Особую роль в профилактике развития контрактуры играют специальные упражнения. Они могут выполняться активно или пассивно, из облегченных исходных положений, в наклонных плоскостях, с использованием гамаков для подвешивания конечностей и т.д. Если выполнение динамических специальных упражнений невозможно, применяются статические и идеомоторные. Раннее и систематическое выполнение специальных упражнений способствует заживлению ожоговых ран, предупреждает развитие контрактур и мышечных атрофий. Для профилактики часто встречающегося при ожоговой болезни осложнения - пневмонии - обязательно выполнение статических и динамических дыхательных упражнений. В зависимости от локализации ожога (грудь, живот) предпочтение отдают диафрагмальному или грудному типу дыхания. В зависимости от состояния больного на всех этапах ожоговой болезни применяют различной интенсивности общеразвивающие упражнения для непораженных мышечных групп конечностей и туловища. Хороший эффект у ожоговых больных дает гидрокинезотерапия. Выполнение упражнений в теплой ванне (36-38С) позволяет использовать небольшую силу атрофированных мышц и тем способствовать профилактике различных видов контрактур.

Если больному делают операцию по пересадке кожи, то, как при всех оперативных вмешательствах, существуют предоперационные и послеоперационные периоды.

Задачи ЛФК в предоперационном периоде: снятие эмоционального напряжения у больного перед операцией; улучшение функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем; улучшение кровообращения в пораженном и донорском сегменте тела; обучение грудному типу дыхания при необходимости вынужденного положения тела на животе после операции. Применяются дыхательные, общеразвивающие и специальные упражнения (в зависимости от локализации ожога).

3.2 Задачи ЛФК послеоперационного периода:

1. профилактика послеоперационных осложнений (пневмонии, тромбофлебита, атонии кишечника);

2. улучшение деятельности сердечнососудистой и дыхательной системы;

3. активизация кровотока в донорском сегменте тела и в месте пересадки тканей для ускорения заживления;

4. профилактика тугоподвижности суставов и атрофии мышц.

5. После операции в занятия включают статические и динамические дыхательные упражнения и несложные общеразвивающие упражнения для дистальных отделов конечностей. Физические упражнения начинают выполнять в суставах неповрежденной конечности, постепенно вовлекая суставы, кожные поверхности которых обожжены. Однако движение в оперированной области следует начинать не раньше чем на 6-7й день после хирургического вмешательства, чтобы не вызвать напряжение мышц и не сместить пересаженные кожные трансплантаты. В зоне операции после 6-7го дня движения должны быть вначале только пассивные или активные, требующие небольшой амплитуды и усилия. При образовании спаечного процесса допустимы растягивающие упражнения, а после полного формирования рубцов – и механотерапия. В эти сроки рекомендуется широко использовать и трудотерапию.

6. Успешное приживление кожных аутотрансплантатов определяет начало следующей стадии ожоговой болезни – периода выздоровления. Ведущую роль в комплексном лечении на этой стадии занимает ЛФК. Функциональное лечение будет способствовать восстановлению функции опорно-двигательного аппарата и кардиореспираторной системы. Занятия ЛФК проводятся в форме утренней и лечебной гимнастики, самостоятельных занятий, гимнастики в воде. Применяются механотерапия и трудотерапия, элементы спорта, подвижные игры. Исходом ожоговой болезни может быть полное выздоровление или необратимая инвалидность. В последнем случае ЛФК должна быть

направлены на формирование компенсаций и обучение новым двигательным навыкам.

3.3 Лечебная гимнастика в послеоперационный период

Лечебная гимнастика в послеоперационный период назначают с целью повышения общего тонуса больных и создания оптимальных условий для восстановления нормальной регуляторной функции центральной нервной системы, отвлечения от болевых ощущений, связанных с операцией; снижения отрицательного влияния вынужденного покоя и создания условий для нормализации деятельности сердечнососудистой и дыхательной систем; предупреждения послеоперационных осложнений и нарушений (пневмоний, тромбофлебитов, эмболии, атонии кишечника и т. п.); стимуляции процессов регенерации донорских участков и улучшения кровообращения в области пересаженных кожных аутотрансплантатов; образования полноценного эластичного рубца, повышения силы мышц, предупреждения контрактур, анкилозов и тугоподвижности суставов; восстановления и дальнейшей стимуляции адаптации организма к физическим нагрузкам, обеспечения полного клинического и функционального выздоровления, сокращения сроков госпитализации и нетрудоспособности.

При ухудшении общего состояния больного, нарушении деятельности сердечнососудистой и дыхательной системы, появлении кровотечений в области пересаженных кожных лоскутов, связанных с движением, гимнастику временно отменяют. Развитие гипостатической пневмонии не является противопоказанием для выполнения дыхательных упражнений.

После оперативного вмешательства по поводу замещения поврежденных участков кожи одним из методой пересадки (ауто- или аллодермопластики) уже в первые дни мы наблюдали значительное улучшение общего состояния больных, снижение температуры, уменьшение тканевой гипоксии, количества недоокисленных продуктов.

В первые дни после операции у больных возникали сильные боли в области среза кожи, поэтому им ограничивали двигательную активность.

В этот период режим активных движений и величину нагрузки в процедурах лечебной гимнастики определяли в зависимости от состояния больного. Через 2-3 ч после операции (ранний послеоперационный период больные могут выполнять дыхательные упражнения в сочетании с элементарными движениями конечностей. Кроме того, через каждые 30-60 мин им предла­гали проделывать самостоятельно 5-10 глубоких вдохов и выдохов с паузами спокойного дыхания, используя индивидуально подобранные пластмассовые трубки. Особое внимание мы уделяли комплексу дыхательных упражнений при пересадках кожи по поводу ожога груди, спины и живота. На следующие сутки в зависимости от клинического состояния больного, характера и локализации очага разрешали делать повороты, поочередно сгибать и разгибать неоперированные конечности, приподнимать таз. Упражнения проводили с небольшими мышечными напряжениями в медленном темпе с неполной амплитудой движения в сочетании с дыхательными упражнениями. Продолжительность процедуры лечебной гимнастики 7—10 мин, повторить ее в течение дня 2—3 раза. Большое значение мы придавали покою оперированной конечности или участка. Активные движения в уставах оперированной области после аутопластики рекомендовали начинать на 8-10-й день после приживления аутотрансплантата, после пересадки гомотрансплантата через 3-4 дня. После пересадки для сохранения максимального объема движений при помощи гипсовой лонгеты придавали конечности положение гиперкоррекции по отношению к ожидаемой контрактуре. После полного приживления аутотрансплантата заменяли постоянную иммобилизацию съемной шиной, которую надевали на ночь и в первые дни в промежутке между процедурами лечебной гимнастики. В соответствии с достигнутой функцией сгибания или разгибания лонгету меняли.

В случаях наложения гипсовой лонгеты на оперированную конечность до момента приживления кожного аутотрансплантата следует применять посылку импульсов к сокращению мышц, движения в свободных от иммобилизации суставах, идеомоторные упражнения. Таким образом, правильное сочетание постоянной иммобилизации (до приживления лоскута) и съемной (после приживления его) и включение активных физических упражнений обеспечивали у больных сохранение функции движения к моменту окончания заживления ран. Постепенно с закрытием большей части ожоговой поверхности трансплантатами двигательный режим расширяли. Наряду с элементарными физическими упражнениями для верхних и нижних конечностей (сгибание, разгибание, отведение, приведение) мы включали упражнения на сопротивление для мышц туловища, упражнения с предметами, на снарядах.

Кроме того, в комплексе восстановительных средств широко использовали механо- и физиотерапию. Продолжительность процедур лечебной гимнастики увеличивали до 15—20 мин. Процедуры повторяли 2—4 раза в день. В последующие дни назначали упражнения для общей тренировки организма, восстановления функциональных возможностей дыхательной и сердечнососудистой систем, профилактики контрактур различного происхождения и восстановления функции движения. Больным с ожогами нижних конечностей разрешали вставать, передвигаться но палате сначала с коляской (под контролем методиста), затем, по мере восстановления функции движения, самостоятельно. На основании многолетнего опыта применения лечебной физкультуры в комплексной терапии ожоговых больных мы пришли к выводу, что особенно опасными являются ожоги в области груди, спины, живота, нижних конечностей, шеи, верхних конечностей. Например, струп, образующийся после глубоких ожогов груди, стягивает грудную клетку, уменьшает ее экскурсию, резко нарушает функцию внешнего дыхания и газообмена. Дыхание больного становится поверхностным, затрудненным, часто наблюдаются застойные явления в легких, которые приводят к гипостатическим пневмониям. Если производится ранняя некротомия с удалением струпа, то и в этом случае оставшиеся раны в области грудной клетки вызывают болевые ощущения, затрудняют дыхание, поэтому больные дышат поверхностно. Присоединяющиеся легочные осложнения (пневмония, ателектазы) резко ухудшают состояние больных, особенно в послеоперационный период. Лечебную гимнастику при ожогах грудной клетки следует назначать на следующий день после выхода больного из шокового состояния. Это дает возможность избежать тяжелых осложнений, например, рубцовых стяжений, которые образуются при опоясывающих ожогах, вызывающих инспираторное положение грудной клетки, резкое уменьшение экскурсии и затруднение фазы вдоха. Включение дыхательных упражнений на самых ранних этапах течения ожогового процесса способствует углублению дыхания, успокоению его, нормализации вентиляционных показателей, снижению гипоксических состояний и профилактике пневмоний. Применение физических упражнений при ожогах грудной области не только нормализует функцию внешнего дыхания и газообмена, но и механически воздействует на грудную клетку, увеличивает подвижность всех ее звеньев. В случае пересадки кожи в области грудной клетки после операции целесообразно делать упражнения, которые были разучены больными в дооперационный период. Но следует учесть, что в первые 7—8 дней с осторожностью нужно применять упражнения, связанные с глубоким грудным дыханием. В раннем послеоперационном периоде грудное дыхание необходимо компенсировать диафрагмальным. Занятия следует начинать через 2—3 часа после окончания действия наркоза. Наряду с дыхательными упражнениями мы назначали упражнения для мелких мышечных групп, улучшающие периферическое кровообращение. Длительность про­цедур составляла вначале 3—5 мин, а количество их в течение дня доводилось до 3—5 раз. В дальнейшем мы расширяли двигательный режим в соответствии с состоянием больного и задачами, которые ставились на данном этапе. И сходное положение при выполнении физических упражнений во время процедур лечебной гимнастики больные принимали в зависимости от расположения ожога и общего состояния.

Приводим несколько ориентировочных комплексов физических упражнений для больных после проведения операций пересадки кожных лоскутов.

3.4 Примерный комплекс физических упражнений, применяемый при глубоких ожогах шеи

Комплекс применяется до операции и на 10—12-й день после пересадки кожного лоскута.

1. И. п.- сидя на стуле, руки опущены вниз; наклоны туловища в стороны, противоположная рука скользит к подмышечной впадине - выдох, возвращаясь в и. п.- вдох; 4-5 раз в каждую сторону; дыхание глубокое, темп медленный, после движения в обе стороны - небольшая пауза, во время которой следует 1-2 спокойных дыхания.

2. И.п.- тоже; углубленное дыхание. Повторить 2-3 раза.

3. И.п.- сидя на стуле, руки опущены вниз; поочередное поднимание согнутой ноги в коленном суставе с охватом колена руками и подтягивание его к груди. Повторить 2-3 раза каждой ногой; темп медленный, следить за дыханием.

4. И.п.- сидя па стуле, руки на поясе, круговые движения туловищем по часовой и против часовой стрелки; повторить 4-6 раз в каждую сторону. Темп медленный. Дыхание равномерное.

5. Руки на поясе; поднимание и опускание плеч. Повторить 3-4 раза.

6. Сгибание головы вперед - прямо, назад - прямо. Повто­рить 6-8 раз; остановка и дыхание с движением рук в стороны.

7. Повороты головы вправо - прямо, влево - прямо. Повторить 6-8 раз; затем остановка и дыхание.

8. Наклон головы вправо - прямо, влево - прямо. Повторить 1.5-6 раз, остановка и дыхание с движением рук в сторону.