93866 (Соматоформные расстройства (органные неврозы): эпидемиология, коморбидные психосоматические соотношения, терапия), страница 3

В то же время следует отметить психопатологический анализ (хотя и относительно редуцированный) сопутствующей нарушениям функций внутренних органов психических расстройств, преимущественно – симптомов патологической тревоги. В частности, рассматривая кардионевроз и синдром гипервентиляции W. Brautigam с соавторами отмечают сопряженность кардиалгий, нарушений ритма сердечных сокращений и дыхания с паническими атаками и ипохондрическими фобиями. Указывается также связь нарушения моторной функции кишечника с астенической симптоматикой, “ипохондрической настороженностью” со склонностью к фиксации на деятельности желудочно-кишечного тракта кишечника и вопросах диеты (запоры, эмоциональная диарея), а также приступами страха (раздраженная толстая кишка).

1.1.2. Реализация психической патологии в сфере телесных расстройств

Многие исследователи указывают на сопряженность формирования и динамики функциональных нарушений с психогенными факторами. Клинические сообщения о функциональных расстройствах в структуре психогенно обусловленных невротических реакций встречаются уже в публикациях начала XIX столетия [Scerritt P.W., 1983]. В историческом аспекте отдельного упоминания заслуживают работы Da Costa [1871], с именем которого справедливо связывают первые детальные описания основных вариантов органных неврозов. Причем в современной литературе термин “синдром Да Коста” традиционно используется как синоним и кардионевроза [Nutzinger D.O., Zapotoczky H.G., 1985; Conti S. et al., 1989] (именно в таком контексте это определение вводится в МКБ-10), и синдрома гипервентиляции [W. Brautigam с соавт., 1999]. В то же время именно Da Costa впервые опубликовал (не утратившие свою актуальность вплоть до настоящего времени) клинические наблюдения синдрома раздраженного кишечника, манифестировавшего вслед за выраженным психоэмоциональным напряжением [Da Costa J.M., 1871]. Автор описывает психогенно провоцированные нарушения функций сердечно-сосудистой (учащенное и усиленное сердцебиение, кардиалгии), дыхательной (учащенное дыхание, чувство удушья и нехватки воздуха) и пищеварительной (учащенный жидкий стул, ощущение вздутия живота, боли по ходу толстой кишки) в структуре тревожно-ипохондрических состояний. Непосредственная связь с психогениями в наблюдениях Da Costa подтверждается одновременной редукцией функциональных нарушений и тревожной симптоматики после разрешения психотравмирующей ситуации. В дальнейшем были получены убедительные эмпирические данные, подтверждающие связь между опытом негативных событий в жизни и появлением функциональных симптомов в рамках сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем [Mendeloff A.J. с соавт., 1970; Fava G.A., Pava L., 1976; Creed F., 1981, 1999; Scaloubaca D. с соавт., 1988; Welgan P. с соавт., 1988]. При этом среди этиологических факторов органных неврозов указывается достаточно широкий спектр психотравмирующих ситуаций – угроза потери близкого, социальные конфликты (семейных, профессиональные), вынужденное нарушение сложившихся жизненных стереотипов, материальная неудовлетворенность и пр. [Creed F., Guthrie E., 1987; Bass C.M., 1990].

Той же позиции придерживаются В.Д. Тополянский и М.В. Струковская [1986]. По мнению авторов, выбор органа при психогенно обусловленных невротических состояниях определяется не столько локальной уязвимостью (врожденной, приобретенной), сколько “настроенностью” ЦНС именно на этот орган. Таким образом, приоритет в формировании органного невроза вновь отдается центральным корковым структурам, а топическая проекция функциональных нарушений объясняется рядом сопутствующих факторов, таких как особенности эмоции, конституции и прошлого опыта пациента.

Значение общих корковых механизмов в формировании психосоматической патологии, в том числе и стойких функциональных нарушений, доказывается в экспериментальных исследованиях И.П. Павлова [1954] и его последователей. В соответствии с учением И.П. Павлова в основе функциональных расстройств лежит условный рефлекс – элементарная форма индивидуальной реакции на внешний стимул (условная, кондиционированная реакция). В серии работ И.П. Павлов и представители его школы вскрывают общие механизмы формирования нарушений функций практически всех органных систем – сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой и т.д. [Быков К.М., 1947]. Психосоматические нарушения рассматриваются как сложные структурированные “рефлексы”, соответствующие основной схеме условного рефлекса (афферентная дуга с центральной переработкой стимула – эфферентная дуга с соматической реализацией возбуждения). В рамках экспериментальных неврозов показано, что вследствие совпадения во времени двух условных рефлексов на противоречащие друг другу раздражители с безусловным рефлексом у животных формируются значительные соматические нарушения от вегетативных дисфункций (изменения сердечного ритма, артериального давления, частоты и глубины дыхания, перистальтики и пр.) до органического поражения тканей (необратимая артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, язвенное поражение кишечника и др.). Однако, несмотря на генерализацию висцеральных нарушений при экспериментальных неврозах наиболее стойкие функциональные изменения нередко отмечаются в пределах одного органа или системы [Быков К. М., Курцин И.Т., 1960]. В частности, парциальный патологический эффект (изменение моторики желчного пузыря) наблюдается при сочетании приема пищи с раздражением рецепторов прямой кишки. Формирование в таких условиях дискинезии желчевыводящих путей объясняется сшибкой в высших центрах регуляции данной функции процессов возбуждения (акт еды) и торможения (рефлекторный ответ на раздражение рецепторов прямой кишки). Тем не менее, и в дальнейших исследованиях рассматриваемого направления (Черниговский, 1960; Хананашвили, 1978 и др.) постулируется единый центральный механизм соматовегетативных расстройств, а парциальность ответа на стимул (раздражение) связывается с влиянием дополнительных факторов (например, ограничение зоны интероцептивного раздражения). Как указывает Захаржевский В.Б. (1990) применительно к висцеральным проявлениям невроза можно говорить лишь о большей выраженности, акцентуированности функциональных расстройств в той или иной топической проекции, но не об истинной избирательности на уровне центральных структур.

В рамках психоцентрического подхода формулируется концепция соматизации как “базисного механизма” реакции человека на стресс. Соматизация определяется как "выражение личностного или социального дистресса в идиоме телесных жалоб с требованием медицинской помощи" [Goldberg D.P., Bridges K., 1988]. Выделяются три основных компонента соматизации: собственно телесных ощущений, когнитивный (осмысление и интерпретации симптомов пациентами в аспекте угрозы собственному здоровью) и поведенческий (действия и социальные связи субъекта, которые вытекают из интерпретации собственных ощущений) [Lipowski Z.J., 1988] В числе факторов, предрасполагающих к соматизированным реакциям, указывается выраженность истерических (гистрионных) черт [De Leon J. с соавт., 1987]. В рамках таких представлений все функциональные нарушения и алгические синдромы интерпретируются как соматические проявления личностных, тревожно-фобических, аффективных расстройств: соответственно вводятся понятия соматизирующихся личностей, соматизированной тревоги, соматизированной депрессии [Goldberg D.P., Bridges K., 1988]. Как отмечает Z.J. Lipowski [1988] соматизация часто развивается как результат физиологического сопровождения эмоционального раздражителя, существенной части первичного психического расстройства: внимание пациента фиксируется на типичных соматовегетативных проявлениях тревоги, таких как нарушения функции дыхания (гипервентиляция), боль грудной клетке, сердцебиение, расстройства желудочно-кишечного тракта.

Однако психогенно обусловленные невротические расстройства с функциональными нарушениями далеко не исчерпывают всех вариантов формирования и течения органных неврозов. Напротив, в соответствии с данными ряда исследований органные неврозы нередко обнаруживают тенденцию к многолетнему хроническому течению. Причем частота хронификации функциональных расстройств оценивается от примерно 1/4 - 1/3 при кардионеврозе и гипервентиляции до 2/3 у пациентов с синдромом раздраженного кишечника [Ernst K., 1959; Christian Р. с соавт., 1966; Cremerius J., 1968; Waller S.L., Misievicz J.J., 1969; Walker E.A. et al, 1990]. При этом, как уже указывалось выше, функциональные расстройства при невротических реакциях, протекающих по типу органных неврозов, рассматриваются в ряду висцеро-вегетативных нарушений, свойственных неврозам в целом без учета возможности их связи с сопутствующей субклинической соматической патологией (верификация сопутствующих соматических заболеваний и аномалий с тщательными инструментальной и лабораторной диагностикой не входила в задачи приведенных исследований).

После внедрения в клиническую и исследовательскую практику синдромально ориентированных классификаций психических расстройств (DSM-III, DSM-III-R, МКБ-10) был выполнен ряд исследований по изучению связи функциональных нарушений внутренних органов с различными формами патологической тревоги, преимущественно - паническим и генерализованным тревожным расстройством [Bass C. с соавт., 1983; Conti S. et al., 1989; Fleet R.P. с соавт., 1998]. При этом сопряженность тревожной патологии с сердечно-сосудистой и дыхательной системой оценивается более, чем в 60%, желудочно-кишечного тракта – 34% [Katon W., 1984; Magarian, 1982; Gardner, Bass, 1989; Drossman D.A. с соавт., 1999].

В рассматриваемых работах стойкое персистирование функциональных нарушений у больных с невротическими расстройствами традиционно связываются с хронификацией сопутствующей психической патологии, в первую очередь – тревожно-фобических расстройств. При этом в числе ведущих клинических факторов, определяющих многолетнее персистирование функциональных нарушений сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы указывается формирование агорафобии, учащение панических приступов, формирование стойких явлений генерализованной тревоги.

Так, в работе Maier W. с соавт. [1987] исследуется клиническая динамика кардиофобии, определяемой авторами в соответствии с критериями Gelder M. [1986] как сочетание кардиальных симптомов и панических атак при преобладании первых над вторыми. По мнению Maier W. с соавт. [1985, 1987] кардиофобия представляет собой определенный подтип панических атак – пароксизмальная тревога, протекающая преимущественно с функциональными сердечно-сосудистыми расстройствами (тахикардия, экстрасистолия, кардиалгии, транзиторные повышения артериального давления). В результате 1-летнего катамнестического исследования 27 пациентов авторы приходят к следующим выводам: в 66% установлено хроническое течение кардиофобии со стойкими нарушениями сердечного ритма, ощущением сердцебиения, кардиалгиями. В числе ведущих неблагоприятных прогностических факторов указывается формирование стойкого избегающего поведения и т.н. вторичной (гипотимия субсиндромального уровня, развивающаяся после манифестации тревожных расстройств) депрессии. Сходные результаты представлены в других исследованиях кардионевроза [Cremerius, 1968; Christian et al, 1966; Nutzinger, Zapotocki, 1985].

Сходным образом ряд исследователей предлагает рассматривать функциональные нарушения в дыхательной системе у пациентов с паническими атаками в качестве “гипервентиляционного подтипа” панического расстройства (17 наблюдений) [Hegel MT, Ferguson RJ., 1997]. В качестве обоснования такого подхода Hegel MT и Ferguson RJ. указывают на синдромальные особенности панических приступов, протекающих с заметным преобладанием нарушений дыхания (тахипноэ, чувство нехватки воздуха) над другими “типичными” соматовегетативными расстройствами, сопутствующими пароксизмальной тревоге. В свою очередь в группе сравнения – пациенты с генерализованным тревожным расстройством (18 наблюдений) – отмечается более выраженный полиморфизм функциональных расстройств при меньшей представленности нарушений дыхания. При этом, несмотря на то, что функциональные расстройства рассматриваются в спектре соматических коррелятов тревоги, авторы не отрицают возможности более сложных взаимосвязей, отмечая, что у больных с “гипервентиляционным подтипом” панических атак исходные показатели EtCO2 ниже, а частоты дыхательных движений – выше, чем в подгруппа с генерализованной тревогой и у здоровых добровольцев.

В ряде публикаций указывается на связь синдрома раздраженного кишечника с тревожными расстройствами [Lonsgreth G.F., Wolde-Tsadik G., 1993; Thompson W.G., Heaton K.W., 1980; Kellner R., 1994; Marshall J.R., 1988; Longsreth G.F., 1993]. Исследованию сопряженности функциональных нарушений кишечника (преимущественно диарея, метеоризм, пароксизмальные абдоминалгии, сопряженные с позывами на дефекацию) с паническим расстройством (квалифицированным по критериям DSM-III-R) посвящена работs R. Noyes с соавторами [1990] (27 пациентов) и Drossman D.A. с соавт. (28 пациентов). Указывая на длительное и хроническое течение тревожных расстройств в изученной выборке авторы указывают на сочетание функциональных нарушений ЖКТ с паническими атаками, ипохондрической фиксацией на деятельности кишечника и персистирующими опасениями утраты контроля над функциями толстой кишки. У большинства пациентов хронификация состояния обнаруживала сопряженность со стойким избегающим поведением (агорафобия, диетические ограничения). В большинстве (но не во всех) случаев успешной противотревожной терапии снижение тяжести гастроинтестинальных симптомов происходило параллельно с редукцией психопатологической симптоматики. Сходные данные приводятся в работах R.B. Lydiard с соавт. [1986, 1991].

Несмотря на то, что симптомы функциональных нарушений различных органных систем указываются практически во всех публикациях, посвященных генерализованному тревожному расстройству [Tollefson G.D. с соавт., 1991], специальных исследований отдельных вариантов органных неврозов в подобной популяции пациентов не проводилось. Данное обстоятельство значительно затрудняет обобщающую оценку взаимосвязи генерализованной тревоги и соматических симптомов, выходящую за рамки простой констатации их частой сопряженности, на что указывает и ряд современных авторов [Adams J.B. с соавт., 1995; Roy-Byrne P.P., 1996].

Таким образом, несмотря на доказанную клиническими и эпидемиологическими данными сопряженность органных неврозов с паническим и генерализованным тревожным расстройством, изучение коморбидности тревожных расстройств и функциональных нарушений, локализованных в отдельных органах (системах) остается лишь на стадии предварительных исследований.