93003 (Оценка индекса массы тела, некоторых параметров сердечнососудистой системы и биохимических показателей сыворотки крови больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца), страница 3

Возрастные изменения в венах сходны с таковыми в артериях. Однако перестройка стенки вены человека начинается на первом году жизни. К моменту рождения человека в средней оболочке стенок бедренной и подкожных вен нижних конечностей имеются лишь пучки циркулярно ориентированных мышечных клеток. К концу первого года жизни, когда ребенок встает на ноги и происходит повышение дистального гидростатического давления, развиваются продольные мышечные пучки. Просвет вены по отношению к просвету артерии 2:1 у взрослых, у детей 1:1. Расширение просвета вен обусловлено меньшей эластичностью стенки и повышением кровяного давления [16, 17, 18].

1.5 Влияние ожирения на кардиогемодинамику и структурно-морфологические особенности сердца

Под ожирением понимают нарушение обмена веществ, характеризующееся избыточным объемом жировой ткани, которое обладает тенденцией к прогрессированию в отсутствие специфической терапии.

В зависимости от характера распределения жировой ткани, ожирение классифицируется, на абдоминальное (мужской или андроидный тип ожирения), когда основная масса жировой ткани распределена в брюшной полости (на передней брюшной стенке), а также в области лица, шеи, туловища и бедренно-ягодичное (женский или гиноидный тип), с преимущественной локализацией жировой ткани на бедрах и в ягодичной области.

Повышение массы тела и абдоминальный тип отложения жира в организме приводят к возрастанию потребности в инсулине, что в свою очередь способствует развитию гиперинсулинемии и, в конечном счете, сахарного диабета 2 типа, а также ряда других признаков метаболического синдрома [19, 20]. Сахарный диабет 2 типа и ожирение сопровождаются формированием кластера атерогенных изменений в организме. Это приводит к повышению уровня холестерина, липопротеинов низкой плотности, а также достаточно часто к снижению уровня липопротеинов высокой плотности, что повышает риск развития ишемической болезни сердца [21, 22, 23].

В 2001 году появились сообщения [20] об открытии нового гормона, который получил название резистин в связи с вызываемым эффектом снижения чувствительности тканей к инсулину. Были проведены исследования на мышах. Отсутствие у мышей гена транспортера глюкозы, приводило к тому, что при нормальном росте животных и нормальном количестве жировой ткани имело место значительное нарушение стимулированного инсулином потребления глюкозы адипоцитами. Несмотря на присутствие в мышцах мышей экспрессии гена транспортера глюкозы, в печени и мышцах развивалась резистентность к инсулину. Результаты эксперимента показали, что селективное подавление экспрессии гена транспортера глюкозы и транспорта глюкозы в жировой ткани может вызывать резистентность к инсулину и, вследствие этого, увеличение риска развития диабета.

Большое значение в развитии инсулинорезистентности придается биологически активному веществу, лептину, в связи с его влиянием на клеточные инсулин-опосредованные сигнальные пути [21, 24].

Лептин – гормон, который синтезируется адипоцитами, не только является основным регулятором количества жира в организме, но и способствует уменьшению поступления пищи и повышению потребления энергии. Лептин быстро активирует сигнальные пути, действуя непосредственно на чувствительные к инсулину ткани, имеющие функциональный рецептор лептина.

Лептин и инсулин рассматриваются в качестве гормонов, опосредующих отрицательную обратную связь со структурами мозга, что позволяет поддерживать относительно постоянное содержание жировой ткани в организме.

Введение лептина или инсулина в ткани центральной нервной системы приводит к дозозависимому эффекту в виде снижения потребности в пище и уменьшения массы тела, причем эти эффекты не связаны с какими-либо патологическими последствиями и заболеваниями. Генетические аномалии, приводящие к уменьшению содержания лептина или нарушению передачи сигналов инсулина в центральную нервную систему, связаны с повышением потребности в пище и развитием ожирения. Ожирение сопровождается различными нарушениями структуры и функции сердца, выраженность которых усугубляется с увеличением индекса массы тела.

Увеличение массы жировой ткани сопровождается усилением ее васкуляризации и увеличением общего периферического сосудистого сопротивления, приводя к постепенному увеличению объема циркулирующей крови и сердечного выброса. При сохранении прежней частоты сердечных сокращений повышение сердечного выброса происходит за счет увеличения ударного объема. Вследствие возрастания ударного объема повышается работа сердца по сравнению с расчетной величиной для идеальной массы тела.

Поскольку процессы в жировой ткани достаточно энергозатратны, это приводит к возрастанию потребности тканей в кислороде и увеличению артериовенозной разницы парциального давления кислорода. В большинстве случаев у больных с ожирением тяжелой степени отмечается увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке [25]. Артериальная гипертония возникает примерно у 60% больных с ожирением. Объем периферического сопротивления сосудов у этой категории пациентов выше, чем у лиц с ожирением и нормальным артериальным давлением, однако ниже, чем у больных с артериальной гипертонией, имеющих нормальную массу тела.

Как известно, постнагрузка на сердце определяется не только величиной артериального давления, но и вязкостью крови. Для больных с ожирением характерно повышение гематокрита и более высокие уровни фибриногена плазмы. Совокупность этих изменений приводит к нарушениям реологических свойств крови, что дополнительно увеличивает нагрузку давлением. При этом также возрастает и нагрузка объемом. В результате существенно увеличивается сердечный выброс. Все это происходит по мере увеличения значений, индекса массы тела. Кроме того, у больных с ожирением отмечается более высокая частота сердечных сокращений, что отражает повышенный тонус симпатической нервной системы [9, 25, 26].

Описанные гемодинамические изменения могут вызывать нарушения морфологии структур сердца и функции левого желудочка, особенно у лиц с выраженным и длительно существующим ожирением. Повышение объема циркулирующей крови и сердечного выброса приводит к дилатации левого желудочка. Эти изменения могут также вносить вклад в расширение полостей левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия. Расширение полостей левого желудочка приводит к возрастанию напряжения его стенок. В результате развивается вторичная, или «эксцентрическая», гипертрофия миокарда, которая характеризуется высоким значением отношения радиус/толщина стенки левого желудочка и отношением объем/масса левого желудочка.

У больных с артериальной гипертонией и ожирением объем полости левого желудочка меньше, а толщина больше, чем у лиц с ожирением и нормальным артериальным давлением, в результате чего образуется смешанная форма гипертрофии миокарда. Имеются данные, что жировая инфильтрация миокарда, как правило, не приводит к развитию дисфункции левого желудочка [24, 27, 28].

Важно подчеркнуть, что большинство из указанных выше нарушений сердечной гемодинамики и морфологии структур сердца у больных с ожирением являются обратимыми при условии снижения массы тела. Объем циркулирующей крови, ударный объем и системное артериальное давление, все эти показатели уменьшаются при снижении массы тела. В то же время, системное сосудистое сопротивление изменяется незначительно или вообще не меняется, конечное диастолическое давление, как правило, остается повышенным, при этом податливость стенок миокарда остается нарушенной.

Наряду с рассмотренными структурно-функциональными изменениями сердца, у больных с ожирением часто выявляются разнообразные нарушения сердечного ритма. В частности, концентрическая гипертрофия левого желудочка сопровождается более частым развитием желудочковых аритмий.

Нарушение ритма сердца вносит дополнительный вклад в повышение риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [28].

1.5.1 Липиды, их физиологическая характеристика и роль в развитии патологии сердечно-сосудистой системы

Липиды – это гетерогенная группа соединений, непосредственно связанных при помощи эфирной связи с жирными кислотами.

Липиды являются обязательными компонентами клеток и тканей организма. Особенно много липидов содержится в форме запасов в жировой ткани. Они участвуют в теплоизоляции организма, скапливаясь в подкожном слое и вокруг определенных органов. Липиды обеспечивают значительную часть суточной потребности в энергии, но это не является их основной функцией. Они действуют как пищевые растворители жирорастворимых витаминов (А, D, Е и К) и служат источником незаменимых (эссенциальных) полиненасыщенных жирных кислот, синтезировать которые организм не способен. К ним относятся: линолевая, линоленовая и арахидоновая кислоты, которые найдены в составе липидов растительных и животных продуктов. Незаменимые жирные кислоты, в частности арахидоновая кислота, имеют важнейшее значение как предшественники простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов, функционирующих как «локальные гормоны».

Значение биохимии липидов и владение методами исследования липидного обмена необходимо для понимания многих областей современной медицины, например проблем ожирения, атеросклероза и важных аспектов рационального питания [29].

Нейтральные жиры (триглицериды) представляют собой наиболее распространенные в тканях животных липиды и характеризуются уникальным для каждого вида составом входящих в его структуру жирных кислот. Для большинства тканей человека, характерно высокое содержание в их составе пальмитиновой, стеариновой и олеиновой кислот.

К сложным липидам можно отнести также и липопротеины. Производными сложных липидов являются стероиды, т.е. холестерин и его эфиры.

В плазме крови человека присутствуют 4 основных класса липидов: холестерин и его эфиры, триглицериды, фосфолипиды и неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК). Молекулы НЭЖК, главным образом, адсорбированы на альбумине плазмы крови. Первые три класса веществ образуют комплексы с апопротеинами и входят в состав липопротеинов.

Различают три группы липопротеинов. Наиболее крупными являются хиломикроны и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП или пре-ß-липопротеины). Они богаты триглицеридами, содержат апопротеины, обозначаемые буквой С. Менее крупными частицами являются липопротеины низкой плотности (ЛПНП или ß-липопротеины) которые содержат апопротеины группы В. Самыми мелкими являются липопротеины высокой плотности (ЛПВП или α-липопротеины), в состав которых входят апопротеины А. Для каждого липопротеина специфична его белковая часть - апопротеин, которая определяет физико-химические свойства и биологическую роль комплекса в целом. Липидная часть липопротеинов содержит одни и те же липидные структуры, но в разных соотношениях и является менее специфичной [30, 31, 32].

Всосавшиеся с помощью мицелл в энтероциты ворсинок кишечника жирные кислоты, моноглицериды и холестерин участвуют в ресинтезе триглицеридов и фосфолипидов. Затем здесь же формируются крупные липидные частицы - хиломикроны, которые в составе млечной жидкости (химуса) собираются в лимфатических сосудах брюшной области и поступают в кровь через грудной проток. Плазма крови после обильной жирной пищи мутная («хилезная») и просветляется через 8-10 часов. Поэтому кровь для исследования липидов необходимо брать с соблюдением ряда предосторожностей.

1.5.2 Изменение липидного обмена, как одно из патогенетических звеньев атеросклероза

Атерогенез (механизм развития атеросклероза) включает в себя 3 основных звена: атерогенные метаболические сдвиги в крови (гиперхолестеринемия, гиперлипопротеинемия и др.); дистрофические изменения в сосудистой стенке (изменения белкового обмена, проницаемость); атерогенные изменения в сосудах (липоидоз, бляшки). Существуют 2 основные гипотезы атерогенеза: инфильтрационная (комбинационная) и инкрустационная [22, 33]. Согласно первой – поражение начинается с инфильтрации липидами (липопротеинами) плазмы сосудистой стенки, а заканчивается накоплением холестеринэстеров в субэндотелии интимы. Согласно второй – на сосудистую стенку откладывается фибрин, который покрывается эндотелием, а затем внутри отложения происходит липоидоз. Имеются и другие взгляды на первичные процессы атерогенеза.

Существует тесная связь между плазменными и атерогенными липидами, последние имеют плазменное происхождение.

Представления о роли нарушения липидного обмена в патогенезе атеросклероза противоречивы.

А.Н. Климов (1984; 1992) [22, 31] показал важную роль нарушения обмена липидов и прежде всего холестерина, в патогенезе атеросклероза. С современных позиций мы говорим: «Без атерогенных липопротеинов не может быть атеросклероза». Именно они являются первичным субстратом, который дает начало атеросклеротическому процессу. А.М. Вихерт (1982) [34] указывает на то, что имеются данные против решающего значения гиперхолестеринемии и гиперлипопротеинемии в развитии атеросклероза человека: 1) избыток экзогенного холестерина в большинстве случаев не приводит у человека к развитию гиперхолестеринемии; 2) гиперхолестеринемия не является обязательной для развития атеросклероза; 3) известны случаи тяжелого атеросклероза у лиц с низким уровнем липидов и холестерина в крови; 4) наличие липоидоза при отсутствии расстройства липидного обмена.

Сторонники ведущей роли гиперлипопротеинемии и гиперхолестери- немии в развитии атеросклероза считают, что патогенетическое значение их подтверждается многочисленными эпидемиологическими, эксперименталь- ными и клиническими исследованиями.

Эпидемиологические исследования выявили, что распространенность и заболеваемость атеросклерозом четко коррелирует с гиперхолестеринемией, которая считается одним из важных факторов возникновения ИБС. Высокая вероятность возникновения ИБС наблюдается при холестеринемии выше 2 г/л, а увеличение вероятности возникновения инфаркта миокарда – у лиц с наивысшей гиперхолестеринемией [35, 36, 37].

Экспериментальные исследования Л.К. Финагина (1980) [33] показали, что для воспроизведения атеросклероза у животных обязательным условием является экзогенная или эндогенная гиперхолестеринемия, гиперлипопроте- инемия. Несмотря на неодинаковую резистентность животных к атерогенному рациону, у всех видов животных продолжительная гиперхолестеринемия вызывает образование атером; при ее отсутствии они не возникают.

При проведении клинических обследований установлено, что гиперхолестеринемия наблюдается в 60-70% случаев от общего числа больных атеросклерозом [38]. Холестеринемия при атеросклерозе изменяется волнообразно, причем периоды гиперхолестеринемии совпадают с его обострением. Вероятность возникновения инфаркта миокарда резко нарастает при холестеринемии, превышающей 2,2 г/л [39].

По мнению Л.К. Финагина (1980) [33], выявление увеличения холестеринемии позволяет более точно установить существование опасного доклинического периода атеросклероза.