92831 (Особливості перебігу інфекційних захворювань та туберкульозу у тварин та людини), страница 4

Розміри афекту різні: від ледве помітного мікроскопічне альвеоліта до запалення ацинуса чи часточки, а можливо сегмента чи частки. В казеозних масах первинного афекту довгий час зберігаються еластичні та аргірофільні волокна каркасу легень. Запальний процес захоплює плевру з подальшим розвитком фібринозного або серозно-фібринозного плевриту.

Дуже швидко специфічний запальний процес поширюється на прилеглі до первинного афекту лімфатичні судини — розвивається туберкульозний лімфангіт. Він представлений лімфостазом та формуванням за ходом лімфатичних судин у периваскулярній набряклій тканині туберкульозних вузликів. Формується доріжка від первинного осередку до прикореневих лімфатичних вузлів.

Далі запальний процес досить швидко переходить на регіональні бронхопульмональні, бронхіальні та біфуркаційні лімфатичні вузли, в яких розвивається специфічний запальний процес з швидко виникаючим казеозним некрозом. Це тотальний туберкульозний лімфаденіт. Лімфатичні вузли збільшуються в декілька разів і на розтині представлені казеозними масами. Зміни в регіональних лімфатичних вузлах завжди більш значні в порівнянні з первинним афектом.

В клітковині середостіння, прилеглій до казеозно-змінених лімфатичних вузлів, розвивається виражене в тому чи іншому ступені перифокальне запалення, в найбільш важких випадках зустрічаються навіть осередки сирнистого некрозу.

При аліментарному зараженні первинний туберкульозний комплекс розвивається в кишечнику і складається також із трьох компонентів. У лімфоїдній тканині нижнього відділу порожньої або сліпої кишки формуються туберкульозні вузлики з некрозом та наступним утворенням у слизовій оболонці виразки, які і розглядається як первинний афект. Далі виникає туберкульозний лімфангіт з утворенням вузликів вздовж лімфатичних судин та казеозний лімфаденіт регіонарних у відношенні до первинного афекту лімфатичних вузлів. Аналогічно утворюється первинний туберкульозний комплекс у мигдалику (первинний афект у мигдалику, лімфангіт та казеозний некроз лімфатичних вузлів шиї), шкіри (виразка шкіри, лімфангіт, регіонарний казеозний лімфаденіт).

Можливі три варіанти перебігу первинного туберкульозу: 1) згасання первинного туберкульозу і загоєння осередків первинного комплексу; 2) прогресування первинного туберкульозу з генералізацією процесу; 3) хронічний перебіг (схема 1).

Згасання первинного туберкульозу та загоєння осередків первинного комплексу починається у первинному легеневому осередку. По-перше, розсмоктується перифокальне запалення, ексудативна тканинна реакція замінюється продуктивною: навколо осередка казеозної пневмонії формується вал із епітеліоїдних та лімфоїдних клітин, наче відгороджуючи осередок від оточуючої легеневої тканини. Назовні від цього валу з'являються фіброзуючі туберкульозні гранульоми. Навколо первинного афекту формується капсула, поверхневі шари якої складаються з пухкої сполучної тканини з дрібними судинами, оточеними клітинами лімфоїдного типу. Внутрішній шар капсули, прилеглий безпосередньо до казеозних мас, поступово збагачується волокнистими структурами і зливається з поверхневим. З боку поверхневого шару капсули первинного афекту вростають судини, які можуть досягати внутрішніх шарів капсули і безпосередньо контактувати з казеозними масами. Останні поступово збезводнюються, стають щільними, обвапнюються (петрифікація). З часом у внутрішньому шарі, який торкається звапнених казеозних мас, з'являються багатоядерні клітини, які розсмоктують ці маси. На їх місці шляхом метаплазії утворюються кісткові балки з клітинами кісткового мозку в міжбалкових просторах. Так, петрифікований первинний осередок перетворюється на осифікований. Такий загоєний первинний осередок має назву осередка Гона, названий за ім'ям чеського патолога, який його описав.

На місці туберкульозного лімфангіту в результаті фіброзування туберкульозних гранульом утворюється фіброзний тяж.

Загоєння у лімфатичних вузлах перебігає так, як і в легеневому осередку. Але у зв'язку із значними розмірами ураження в лімфатичних вузлах воно набуває більш повільного характеру, ніж в легеневому осередку. Осередок казеозу в лімфатичному вузлі збезводнюється, обвапнюється та костеніє.

Кальцифіковані осередки в легенях знаходяться у багатьох практично здорових осіб. У віці до 10 років їх знаходять у 6% розтинів; від 10 до 15 років — в 25%; від 20 до 30 років — у 45%; а після 40 років — майже в кожної людини. Таким чином, проникнення мікобактерій туберкульозу до організму людини призводить не тільки до захворювання, а й до інфікування, яке має сприятливий вплив на становлення імунітету та попереджає нове зараження. Доведено, що протитуберкульозний імунітет є інфекційним, нестерильним, тобто він здійснюється в організмі при наявності слабковірулентних мікобактерій, їх вдається виділити навіть із кальцифікованих осередків первинного туберкульозного комплексу. Практично вже давно проводиться вакцинація немовлят та дітей молодшого віку вакциною БЦЖ, виготовленою із ослаблених туберкульозних мікобактерій. Обов'язкове щеплення проти туберкульозу призвело в останні роки до різкого зниження інфікованості в дитячому віці, що відсунуло строк зараження осіб більш старших за віком, захисні сили яких виражені у більшій мірі. Але слід мати на увазі, що у казеозних кальцифікованих та навіть частково осифікованих масах накопичуються маловірулентні мікобактерії або їх b-форми, які можуть проявляти свою життєдіяльність при зниженні захисних сил організму.

В кишечнику на місці первинної виразки при загоєнні утворюється рубчик, а в лімфатичних вузлах — петрифікати. Осифікація їх має дуже повільний перебіг.

Прогресування первинного туберкульозу з генералізацією процесу проявляється у вигляді чотирьох форм: гематогенної, лімфогенної (лімфозалозистої), ріст первинного афекту та змішаної.

Гематогенна форма прогресування (генералізація) набуває розвитку в зв'язку з раннім попаданням мікобактерій у кров (дисемінація) із первинного афекту або з казеозно-змінених лімфовузлів. Мікобактерії осідають в різних органах та викликають утворення в них вузликів розміром від міліарних (просоподібних) — міліарний туберкульоз — до великих осередків розміром з горошину і більше. В зв'язку з цим розрізняють міліарну та великоосередкову форми гематогенної генералізації. Особливо небезпечне обсипання м'яких мозкових оболонок міліарними туберкульозними вузликами з розвитком туберкульозного лептоменінгіту. Інколи при гематогенній генералізації з'являються поодинокі різних розмірів відсіви в різних органах, у тому числі в верхівці легень (осередки Симина), Які через багато років після згасання первинної інфекції дають початок туберкульозного ураження в місці локалізації цього осередку відсіву.

Лімфогенна (лімфозалозиста) форма прогресування (генералізації) при первинному туберкульозі проявляється залученнямдо процесу специфічного запалення бронхіальних, біфуркаційних, паратрахеальних, над- та підключичних, шийних та інших лімфовузлів. Особливо важливого значення в клініці набуває туберкульозний бронхоаденіт. У тих випадках, коли пакети лімфовузлів схожі з пухлиною, говорять про пухлиноподібний бронхоаденіт. При цьому казеозно-змінені збільшені лімфовузли здавлюють просвіт бронхів, що призводить до розвитку осередків ателектазу легень та пневмонії.

При первинному кишковому туберкульозі лімфогенна (лімфозалозиста) генералізація веде до збільшення всіх груп мезентеріальних лімфовузлів. Розвивається туберкульозний мезаденіт, домінуючий у клінічній картині захворювання.

Ріст первинного афекту — найтяжча форма прогресування первинного туберкульозу. При ній настає казеозний некроз зони перифокального запалення, навколо первинного афекта утворюються свіжі ділянки ексудативного запалення, які підлягають некрозу та зливаються між собою. Первинний осередок із ацинозного перевтілюється на лобулярний, потім на зливний лобулярний, сегментарний, лобарний — виникає лобарно-казеозна пневмонія. Це найважча форма первинного туберкульозу, яка швидко закінчується смертю хворого («швидкоплинна сухота»). В інших випадках первинний осередок лобулярної чи сегментарної казеозної пневмонії розплавляється і на його місці утворюється первинна легенева каверна. Процес набуває хронічного перебігу, розвивається первинна легенева сухота, яка східна з вторинним фіброзно-казеозним туберкульозом, але різниться з ним наявністю казеозного бронхоаденіту.

Первинний кишковий афект зростає за рахунок збільшення туберкульозної виразки, як правило, в області сліпої кишки. З'являються обмежений туберкульозний перитоніт, спайки, пакети казеозно-змінених ілеоцекальних лімфовузлів. Утворюється щільний конгломерат тканин, який клінічно інколи сприймається як пухлина (пухлиноподібний первинний кишковий туберкульоз) з хронічним перебігом.

Змішана форма прогресування при первинному туберкульозі спостерігається при знесиленні організму після перенесених гострих інфекцій, наприклад, після кору, при авітамінозах, голодуванні і та ін. У таких випадках виявляється великий первинний афект, казеозний бронхоаденіт, нерідко ускладнений розплавленням некротичних мас і утворенням фістул (свищів). У легенях та всіх органах спостерігаються багаточисленні туберкульозні висипання.

Загострення туберкульозу з боку загоєних петрифікованих лімфатичних вузлів виявляється при довгочасному застосуванні стероїдних гормонів та імунодепресантів, які знижують опірність організму. Розвивається масивний туберкульозний бронхоаденіт з лімфогенною та гематогенною генералізацією, дуже слабко вираженими загальними ознаками та незначною клітинною реакцією. Цей так званий лікарський (стероїдний) туберкульоз розглядається як прояв ендогенної інфекції.

Наслідки прогресуючого первинного туберкульозу різні.

У несприятливих випадках смерть хворого настає від загального генералізованого процесу та туберкульозного менінгіту. При сприятливому перебігу захворювання та застосуванні ефективних лікарських препаратів прогресування первинного туберкульозу може бути припинено, вдається перевести ексудативну реакцію у продуктивну, стимулювати інкапсуляцію, кальцифікацію осередків первинного комплексу та рубцювання його відсівів.

Хронічний перебіг первинного туберкульозу з'являється перш за все у випадках повільного прогресування специфічного запального процесу в лімфозалозистому компоненті первинного комплексу із чергуванням спалахів та ремісій при загоєному первинному афекті. При цьому настає сенсибілізація організму— збільшення чутливості до чужерідних неспецифічних впливів. Підвищена реактивність організму клінічно виявляється шкірними туберкуліновими пробами і появою в тканинах та органах параспецифічнихзмін (А. І. Струков, 1948), під якими розуміють різні мезенхімальні клітинні реакції у вигляді дифузної та вузликової проліферації лімфоцитів та макрофагів, гіперпластичних процесів у кровотворній тканині, фібриноїдних змін сполучної тканини і стінок артеріол у органах, диспротеїноз, інколи навіть розвиток амілоїдозу.

Параспецифічні реакції, що перебігають за типом гіперчутливості негайного або сповільненого типу, в суглобах надають хронічному первинному туберкульозу схожості з ревматизмом і описані під назвою ревматизму Понсе.

Про хронічний перебіг первинного туберкульозу говорять і у випадках утворення первинно-легеневої каверни й розвитку первинної легеневої сухоти (схема 1).

3.2.2 Гематогенний туберкульоз

Гематогенний туберкульоз об'єднує ряд проявів захворювання, яке виникає й розвивається в організмі людини через значний строк після перенесеної первинної інфекції — післяпервинний туберкульоз. У цих випадках мова йде про людей клінічно здорових, але у яких збереглася підвищена чутливість до туберкуліну і які мають значний імунітет щодо туберкульозної мікобактерії. Гематогенний туберкульоз виникає в хворих із змінами у вигляді осередків відсівів у різні органи або не зовсім загоєних фокусів у лімфовузлах після первинної інфекції. Ці осередки довгий час можуть залишатися латентними, їх загострення виникає під впливом будь-яких несприятливих факторів при наявності підвищеної реактивності (підвищена чутливість до туберкуліну на фоні виробленого імунітету до мікобактерій). Так, при гематогенному туберкульозі переважає продуктивна тканинна реакція (гранульома), виражений нахил до гематогенної генералізації, що призводить до ураження різних органів та тканин.

Виділяють три різновиди гематогенного туберкульозу (схема 2): 1) генералізований гематогенний туберкульоз; 2) гематогенний туберкульоз з переважним ураженням легень; 3) гематогенний туберкульоз з переважними нелегеневими ураженнями.

Генералізований гематогенний туберкульоз, який зустрічається в наш час дуже рідко, є найбільш тяжкою формою захворювання, з рівномірним висипанням у багатьох органах туберкульозних вузликів та осередків. У деяких випадках у всіх органах формуються некротичні осередки без проліферативної або із слабкою ексудативною реакцією (так званий некротичний вид генералізованого туберкульозу).

Схема 2. Основні різновиди гематогенного туберкульозу

Це найгостріший туберкульозний сепсис. У інших випадках з'являються дрібні (міліарні) продуктивні вузлики. Цю форму позначають як гострий загальний міліарний туберкульоз. Вона часто закінчується менінгітом. Іноді зустрічається гострий загальний великоосередковий туберкульоз, який найчастіше спостерігається у знесилених хворих і характеризується розвитком у різних органах великих (діаметром до 1 см) туберкульозних осередків.

У кожному випадку генералізованого гематогенного туберкульозу необхідно знайти осередок — джерело обсіменіння, звичайно їм може бути незагоєний осередок первинної інфекції у лімфовузлі, статевих органах, кістках та інших органах.