91959 (Лечебная физическая культура при переломах кисти), страница 5

В основном разделе занятия решают задачи лечения и реабилитации и применяют специальные упражнения в чередовании с общеукрепляющими. Длительность раздела: 60-80 % всего времени занятия.

В заключительном разделе нагрузку постепенно снижают.

Физическую нагрузку контролируют и регулируют, наблюдая за ответными реакциями организма. Простым и доступным является контроль пульса. Графическое изображение изменения его частоты во время занятия называют кривой физиологической нагрузки. Наибольший подъем пульса и максимум нагрузки обычно достигается в середине занятия — это одновершинная кривая. При ряде заболеваний необходимо после повышенной нагрузки применить снижение ее, а затем вновь повысить; в этих случаях кривая может иметь несколько вершин. Следует также проводить подсчет пульса через 3-5 мин после занятия.

Очень важна плотность занятий, т.е. время фактического выполнения упражнений, выражаемое в процентах к общему времени занятия. У стационарных больных плотность постепенно возрастает от 20-25 до 50 %. При санаторно-курортном лечении на тренирующем режиме в группах общей физической подготовки допустима плотность занятий 80-90 %. Индивидуальные самостоятельные занятия дополняют лечебную гимнастику, проводимую инструктором, и могут осуществляться в последующем только самостоятельно с периодическим посещением инструктора для получения указаний.

Гимнастический метод, осуществляемый в лечебной гимнастике, получил наибольшее распространение. Игровой метод дополняет его при занятиях с детьми.

Спортивный метод применяют ограниченно и в основном в санаторно-курортной практике.

При применении ЛФК следует соблюдать принципы тренировки, учитывающие лечебные и воспитательные задачи метода.

- Индивидуализация в методике и дозировке с учетом особенностей заболевания и общего состояния больного.

- Систематичность и последовательность применения физических упражнений. Начинают с простых и переходят к сложным упражнениям, включая на каждом занятии 2 простых и 1 сложное новое упражнение.

- Регулярность воздействия.

- Длительность занятий обеспечивает эффективность лечения.

- Постепенность нарастания физической нагрузки в процессе лечения для обеспечения тренирующего воздействия.

- Разнообразие и новизна в подборе упражнений — достигаются обновлением их на 10-15 % с повторением 85-90 % прежних для закрепления результатов лечения.

- Умеренные, продолжительные или дробные нагрузки — целесообразнее применять, чем усиленные.

- Соблюдение цикличности чередования упражнений с отдыхом.

- Принцип всесторонности — предусматривает воздействие не только на пораженный орган или систему, но и на весь организм.

- Наглядность и доступность упражнений — особенно необходима в занятиях при поражениях ЦНС, с детьми, пожилыми людьми.

- Сознательное и активное участие больного — достигается умелым объяснением и подбором упражнений.

При переломах фаланг пальцев без смещения отломков на соответствующий палец накладывают лейкопластырь циркулярно и назначают ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 2—3 недели.

При переломах основной фаланги пальцев стопы со смещением отломков лечат одномоментным вправлением под местной анестезией и фиксацией гипсовой лонгетой в течение 3 недель. Если вправление не удается, то проводится остеосинтез отломков иглой (или спицей) и наложением гипсовой повязки. Со второго—третьего дня включают ЛФК, массаж, физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 1,5—2 месяца.

2.2 Особенности лечебной физкультуры при переломах пальцев кисти

Лечебная физическая культура назначается больным с первых же дней иммобилизации. Выполняются упражнения для пальцев, а также в локтевом и плечевом суставах. Упражнения для пальцев поврежденной конечности необходимо проводить в течение дня многократно.

При лечении переломов пястных костей, а также пальцев кисти удержание костных отломков производится при помощи шины Бёлера. При этом палец фиксируется в функционально выгодном положении. Подобная иммобилизация позволяет, начиная с первых же дней лечения, применять упражнения для здоровых пальцев. Длительность фиксации варьируют от 2 до 4 недель.

После снятия иммобилизации лечебную физическую культуру начинают проводить по методике второго периода лечения, применяя активную разработку во всех суставах пальцев и кисти.

Различают повреждения сгибателей и разгибателей пальцев. По локализации повреждения сгибателей пальцев бывают на уровне пальцев, ладони, предплечья. Они обычно возникают при нанесении ранения режущими предметами (резец, стекло, нож и др.). В большинстве случаев одновременно повреждаются как поверхностные, так и глубокие сгибатели.

Лечение этих повреждений только оперативное — сшивание сухожильных концов с последующей иммобилизацией кисти тыльной гипсовой лонгетой в полусогнутом положении кисти и пальцев.

Функциональные исходы в послеоперационном периоде в значительной степени зависят от методики применяемой лечебной физической культуры.

Первый период — иммобилизационный — длится со 2 – 3-го дня после операции до снятия иммобилизации. Клинически он характеризуется застойными явлениями и выраженным отеком кисти, связанным с травмой и хирургическим вмешательством.

В этом периоде больные должны выполнять активные упражнения в свободных от иммобилизации суставах (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление), возможные пассивные движения в ногтевых фалангах поврежденных пальцев при условии абсолютной их безболезненности. Дозировка упражнений минимальна, так как даже умеренное утомление в этом периоде вызывает повышенную реактивность травмированных тканей кисти, усиливается отек, что может способствовать спаянию поврежденных сухожилий с окружающими тканями.

Рисунок 12 – Классификация физических упражнений

Обычно через 3 недели конечность освобождается от иммобилизации, и больные начинают заниматься по второму периоду. Задачами лечебной физической культуры в этом периоде являются увеличение объема движений в межфаланговых сочленениях, повышение кожной и мышечной чувствительности, овладение элементарной координацией. Для решения этих задач применяются активные движения во всех суставах поврежденной кисти (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление и т.д.) (рис. 12).

Ряд упражнений (сгибание и разгибание в I и II межфаланговых сочленениях) выполняется с помощью и с фиксацией нижележащей фаланги. Для выработки хвата упражнения для пальцев кисти тельной функции и восстановления кожной и проприоцептивной чувствительности применяются упражнения в захватывании и удержании различных предметов (цилиндры, конусы, кубики, шарики, спички, бумажные листы и др.).

Рекомендуется также выполнение упражнений в теплой водной среде при температуре 36—38° и лепка из парафина. Парафину заранее методом подогревания придается тестообразная консистенция. Действующими факторами при этом являются температура (37—39°), жировая структура парафина, размягчающе действующая на кожные рубцы, и, наконец, целенаправленное трудовое действие.

Второй период продолжается 3—4 недели. К этому времени достигается достаточная прочность спайки концов сухожилия, почти доходящая до нормы.

Третий период характеризуется наличием остаточных явлений травмы в виде различной степени тугоподвижности в суставах, снижения силы, координации и скорости выполняемых движений. В этом периоде широкое использование различных средств физической культуры и трудотерапии ускоряет процесс ликвидации имеющегося дефекта.

Иногда одновременно с сухожилиями повреждаются и нервы. В этих случаях кроме описанной методики используются специальные упражнения для восстановления иннервации.

Повреждения разгибателей кисти и пальцев возникают при травмах тыльной поверхности кисти или предплечья. Лечение этих повреждений в большинстве случаев сводится к сшиванию сухожильных концов и фиксации ладонной гипсовой лонгетой в положении полного разгибания кисти и пальцев примерно на 1 месяц.

В первом периоде лечения (период иммобилизации) выполняются упражнения в суставах неповрежденных пальцев, а также в локтевом и плечевом суставах.

В течение всего срока иммобилизации не следует выполнять поврежденным пальцем надавливаний на гипсовую лонгету. Активное разгибание ногтевой фаланги можно начинать с конца второй недели.

Второй период (после снятия иммобилизации) характеризуется разработкой подвижности в суставах кисти. Необходимо учитывать, что на ранних этапах (2—3 недели) усиленная разработка функции сгибания приводит к перерастяжению сухожильного аппарата и его удлинению. В связи с этим не рекомендуется в это время форсировать восстановление сгибательных движений. Основное внимание должно уделяться упражнению в активном разгибании поврежденного пальца. Дальнейшее лечение повреждений (третий период) аналогично упражнениям, применяемым при лечении повреждений сухожилий мышц-сгибателей во втором и третьем периодах лечения.

При переломах фаланг одного пальца со смещением движения для здоровых пальцев начинают с 1-го дня, посылку импульсов к движению в поврежденном пальце и лучезапястном суставе с 3-го дня. При переломах фаланг III пальца активные* движения проводят только I и II пальцами, сгибание и разгибание в межфаланговых суставах IV и V пальцев производят только пассивно (учитывая наличие перемычек между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателя). Сведение и разведенке пальцев активное. Начиная с 7—8-го дня включают активное сгибание и разгибание в межфаланговых суставах IV и V пальцев. При переломах фаланг IV пальца межфаланговыс суставы III и V пальцев сгибают и разгибают в первые 7 дней пассивно. При переломах фаланг V пальца в межфаланговых суставах III и IV пальцев возможны пассивные сгибание и разгибание.

При внутрисуставных переломах фаланг пальцев из средств ЛФК исключается массаж в связи с возможностью образования избыточной костной мозоли, резко ухудшающей восстановление функции.

При повреждении сухожилий сгибателей пальцев делаются попытки к активным движениям в виде сгибания в оперированном пальце, слегка надавливая им на гипсовую повязку, и в виде разгибания травмированного пальца при повреждении сухожилий разгибателей пальцев.

В первые 5 дней иммобилизационного периода, кроме занятий лечебной гимнастикой с инструктором, проводят занятия 2 раза в день самостоятельно, а в последующие дни 4—5 раз в день.

При реплантации пальцев для верхней конечности проводят описанные выше упражнения, упражнения для неповрежденных пальцев зависят от того, какой палец реплантируется (наличие перемычек между сухожилиями поверхностного и глубокого сгибателя). Используются также упражнения в посылке импульсов к сокращению мышц реплантированного пальца. Эти упражнения тренируют сократительную способность мышц.

В постиммобилизационном периоде (длительность его 2—2'/г мес) задачи лечебной гимнастики решаются в 2 этапа. На первом этапе — восстановление подвижности в освобожденных от иммобилизации суставах, борьба с тугоподвижностью и контрактурами, укрепление атрофичных мышечных групп; на втором этапе — восстановление функции кисти и пальцев.

В постиммобилизационном периоде при реплантации пальцев на первом этапе преобладают пассивные движения с умеренной амплитудой, чтобы не вызвать «разболтанности» суставов. Эти упражнения сочетаются с посылкой нервных импульсов к их выполнению, что способствует восстановлению иннервации. В дальнейшем используют именно те движения, которые осуществляются мышцами, иннервируемыми поврежденным нервом. Идеомоторные упражнения можно выполнять изолированно и одновременно с пассивными движениями и активным сокращением симметрично расположенных мышц.

Лечебную гимнастику сочетают с электрогимнастикой, во время которой синхронно с раздражением мышц больной должен посылать импульсы к их сокращению. При появлении первых активных сокращений мышц выполняют упражнения, используя облегченные исходные положения. По мере восстановления активных движений облегченные исходные положения сменяются обычными при небольшом числе повторений упражнений. Упражнения начинают с проксимальных отделов верхней конечности, переходя затем к дистальным отделам. Это обеспечивает улучшение крово- и лимфообращения по ходу всего нервного ствола.

2.3 Разработка специального комплекса упражнений при переломах пальцев кисти

Итак, по результатам проведенных исследований разработаем комплекс упражнений, позволяющий ускорить процесс заживления переломов и восстановления активности пальцев кисти.

На первом этапе постиммобилизационного периода рекомендуется выполнять следующие специальные упражнения:

1. Руки на скользящей плоскости стола. Активные сгибания и разгибания пальцев, движения всеми пальцами вместе и каждым пальцем вотдельности.

2. Руки упираются на стол. Фиксация проксимально расположенной фаланги при помощи здоровой руки или карандашом, активное сгибание иразгибание последовательно в межфаланговых суставах.

3. Локти опираются на стол, кисти вместе, вертикально вверх. Сведениеи разведение пальцев с помощью здоровой руки.

4. Сгибание и разгибание пальцев с помощью здоровой руки.

5. Доставание кончиками пальцев различных участков ладони.

6. Кисть свисает за край стола, ладонной стороной. Обхватывание краястола пальцами.

7. Рука на поверхности стола. Захватывание пальцами различных повеличине и форме предметов: вращение цилиндров от себя и к себе (10, с.45).

Упражнения выполняют в медленном темпе, повторяя их 5—8 раз.

При повреждении сухожилий сгибателей пальцев делается акцент на упражнения в сгибании пальцев, при повреждении сухожилий разгибателей пальцев — на разгибание пальцев. Разработку движений в межфаланговых суставах пальцев не следует форсировать, так как попытки в короткий срок ликвидировать тугоподвижность в суставах могут повести к разрыву сшитого сухожилия. Только после восстановления достаточного объема движений в суставах следует тренировать хватательную функцию кисти.

При появлении у больного минимальных движений в поврежденных пальцах в занятия включают лечебную гимнастику в теплой воде (в воду должна быть погружена не только кисть, но и все предплечье).